HL7、CDA在雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)中的應(yīng)用

王洋北京航天智造科技發(fā)展有限公司

HL7、CDA在雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)中的應(yīng)用

王洋
北京航天智造科技發(fā)展有限公司

雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)主要針對(duì)“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的雙向轉(zhuǎn)診制度的有效執(zhí)行，基于區(qū)域衛(wèi)生信息化開發(fā)的轉(zhuǎn)診系統(tǒng)。通過政策的支持，醫(yī)院間轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)的開展以及國(guó)內(nèi)外對(duì)于轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)信息模型的支撐，使得建立一套完整基于HL7、CDA的雙向轉(zhuǎn)診信息系統(tǒng)勢(shì)在必行。

HL7；CDA；雙向轉(zhuǎn)診

本文結(jié)合HL7、CDA文檔交互協(xié)議及標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合雙向轉(zhuǎn)診政策進(jìn)行研究，形成雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)交換文檔的核心要素，滿足醫(yī)療行業(yè)對(duì)于雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)的迫切需求。

一、雙向轉(zhuǎn)診政策是新醫(yī)改要求

1.雙向轉(zhuǎn)診政策利國(guó)利民

雙向轉(zhuǎn)診制度，簡(jiǎn)而言之就是“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”。目前很多患者無論大病還是小病都往大醫(yī)院跑，導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患；而一些社區(qū)的小醫(yī)院卻因?yàn)闆]有患者無法發(fā)揮其基層醫(yī)療的職能。

雙向轉(zhuǎn)診政策的優(yōu)勢(shì)在于小病分流到社區(qū)后，可以降低小病的醫(yī)療費(fèi)用，使得社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療資源的閑置現(xiàn)象將得到改善。社區(qū)患者被診斷為疑難重病，或原有疾病加重時(shí)可以及時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)診，避免延誤診療時(shí)機(jī)；大醫(yī)院的住院病人在病情穩(wěn)定后可以轉(zhuǎn)診到社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行后繼康復(fù)治療。雙向轉(zhuǎn)診制度既節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用，又有效地利用了醫(yī)療資源，是深受廣大人們?nèi)罕姎g迎的醫(yī)療新舉措。

2.雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施辦法轉(zhuǎn)診流程

雙向轉(zhuǎn)診具體實(shí)施辦法是根據(jù)患者的具體病情進(jìn)行判斷，符合上轉(zhuǎn)指征的病人，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開轉(zhuǎn)診單，轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院。上級(jí)醫(yī)院在接收轉(zhuǎn)單單后在辦公室進(jìn)行登記，門診就診者免收掛號(hào)費(fèi)，實(shí)行優(yōu)先就診、檢查、交費(fèi)、取藥等。上級(jí)醫(yī)院提供預(yù)約門診檢查、組織會(huì)診、優(yōu)先安排住院等服務(wù)。由接診辦公室協(xié)調(diào)處理住院事宜，安排專人送至病區(qū)。

符合下轉(zhuǎn)條件者，征得患者及家屬同意后填寫轉(zhuǎn)診單上報(bào)辦公室，辦公室與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)系同意后，由醫(yī)院安排患者攜帶診斷證明、輔助檢查、治療方案、預(yù)后評(píng)估及診治醫(yī)生的資料，轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行后續(xù)治療。

二、雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)主要功能

我國(guó)自新醫(yī)改以來，通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺(tái)的結(jié)合，逐漸建成了區(qū)域衛(wèi)生一體化的信息網(wǎng)絡(luò)。雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)結(jié)合新醫(yī)改的政策，從業(yè)務(wù)辦理、轉(zhuǎn)診管理、應(yīng)用支撐三個(gè)層次對(duì)系統(tǒng)功能進(jìn)行說明。雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)按照業(yè)務(wù)流程與管理的需要，每個(gè)層次的功能細(xì)化如下：

1.業(yè)務(wù)辦理層主要功能包括轉(zhuǎn)診申請(qǐng)、轉(zhuǎn)診審核、接診處理、就診確認(rèn)、出院反饋等轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)的全流程進(jìn)行業(yè)務(wù)流程操作，業(yè)務(wù)工作人員通過系統(tǒng)頁(yè)面完成雙向轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)辦理的操作。

2.轉(zhuǎn)診管理層主要包括轉(zhuǎn)診查詢、轉(zhuǎn)診統(tǒng)計(jì)、病人位置跟蹤、轉(zhuǎn)診關(guān)系維護(hù)等功能。其中轉(zhuǎn)診查詢服務(wù)于個(gè)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生監(jiān)管部門，本人可以查詢個(gè)人的轉(zhuǎn)診記錄；醫(yī)院和衛(wèi)生監(jiān)管部門均可以查詢授權(quán)的轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)和統(tǒng)計(jì)信息。

3.應(yīng)用支撐主要提供轉(zhuǎn)診的支撐服務(wù)，包括用戶管理、權(quán)限管理、資源管理、人員交叉索引、信息傳輸、日志跟蹤、CDA轉(zhuǎn)換、解析和展示等功能。這些功能屬于系統(tǒng)底層功能，是雙向轉(zhuǎn)診不可或缺的組成部分。

三、雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)轉(zhuǎn)診單CDA

雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)的轉(zhuǎn)診單，是轉(zhuǎn)診醫(yī)院間信息互認(rèn)的載體，涵蓋了患者的基本信息、診斷信息、病史信息等。2012年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委提出電子病歷共享文檔規(guī)范[6]，本身也是基于HL7、CDA的基本結(jié)構(gòu)，涵蓋患者的診療信息和轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)模型中所涵蓋的內(nèi)容。本文基于HL7 CDA模型，結(jié)合健康檔案共享文檔規(guī)范第18部分：轉(zhuǎn)診記錄[3],形成了雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)普遍適用的CDA信息載體。

1.雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)以HL7 RIM模型為指導(dǎo)

HL7的主要應(yīng)用領(lǐng)域是規(guī)范HIS/RIS系統(tǒng)及其設(shè)備之間的通信。HL7的宗旨是開發(fā)和研制醫(yī)院數(shù)據(jù)信息傳輸協(xié)議和標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范臨床醫(yī)學(xué)和管理信息格式，降低醫(yī)院信息系統(tǒng)互連的成本，提高醫(yī)院信息系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)信息共享的程度。

HL7 V3的核心是RIM，將醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)按照域（Domain）、主題（Topic）這樣的層次進(jìn)行分類，方便業(yè)務(wù)到HL7 V3模型的映射。轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)映射到Care Transfer主題域的Care Transfer Request和Care Transfer Promise模型[1]。雙向轉(zhuǎn)診所使用的數(shù)據(jù)元在RIM模型中均可以找到對(duì)應(yīng)關(guān)系。例如：活動(dòng)者（患者）的對(duì)應(yīng)關(guān)系，它存放位置對(duì)應(yīng)Care Transfer Request（REPC_RM002000UV01）模型中“careProvisionRequest”角色的“recordTarget”類型。具體的轉(zhuǎn)診模型見下圖：

Care Transfer Request模型

2.CDA是雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)傳遞信息的載體

CDA是HL7組織制定的以交換臨床文檔為目的的一種指定語(yǔ)法結(jié)構(gòu)和語(yǔ)義的文檔標(biāo)記標(biāo)準(zhǔn)[5]。CDA文檔內(nèi)容在HL7 RIM[6]

中定義，它只對(duì)需要交換的臨床文檔結(jié)構(gòu)和語(yǔ)義制定標(biāo)準(zhǔn)。CDA是一個(gè)可擴(kuò)展、分層次、分等級(jí)的文檔規(guī)范集，由兩部分組成：文檔信息部分和文檔結(jié)構(gòu)體部分。文檔信息部分包括文檔說明信息、病人基本信息、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生信息、文檔保管單位、參與者（如申請(qǐng)醫(yī)生、病人家屬）、相關(guān)文檔等信息。CDA文檔結(jié)構(gòu)體部分由一個(gè)或多個(gè)專業(yè)章節(jié)（component）組成，章節(jié)之間可以相互嵌套, code或者value中的內(nèi)容才是真正的醫(yī)療數(shù)據(jù)所在。一個(gè)章節(jié)）包括一個(gè)或多個(gè)條目（Entries），每個(gè)條目中記錄不同診療項(xiàng)目的名稱、結(jié)論等信息。CDA由XML語(yǔ)言構(gòu)成，可以進(jìn)行信息內(nèi)容不斷擴(kuò)展。

轉(zhuǎn)診醫(yī)療信息CDA建立在HL7標(biāo)準(zhǔn)之上，但我國(guó)與國(guó)外在醫(yī)療體制方面存在著一定的差異，因此在應(yīng)用HL7、CDA標(biāo)準(zhǔn)時(shí)也需要進(jìn)行部分修改后才能適用。通我們的雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)依據(jù)國(guó)內(nèi)醫(yī)療管理機(jī)制，采用并完善了CDA標(biāo)準(zhǔn)文檔的絕大部分：文檔信息部分的文檔說明信息、病人基本信息、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生信息，文檔結(jié)構(gòu)體部分的主述信息、診斷信息、用藥信息、檢驗(yàn)信息等。每份CDA文檔僅記錄就診者本次就診的一次完整醫(yī)療診療記錄。

雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)根據(jù)實(shí)際業(yè)務(wù)與國(guó)家轉(zhuǎn)診規(guī)范的需要，形成了適用于區(qū)域間轉(zhuǎn)診信息交換的CDA文檔結(jié)構(gòu)。雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)采用CDA文檔作為轉(zhuǎn)診單核心載體，通過CDA的section段存儲(chǔ)患者病歷信息，并可以不斷擴(kuò)展。利用XML的技術(shù)手段，既可以通過節(jié)點(diǎn)數(shù)據(jù)校驗(yàn)保證文檔信息的準(zhǔn)確性，又可以設(shè)定XSL對(duì)文檔進(jìn)行固定格式展示，最大程度上保證了病歷信息的準(zhǔn)確和不可篡改。

結(jié)論

本文所述的雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)根據(jù)雙向轉(zhuǎn)診制度，基于HL7、CDA醫(yī)療信息文檔標(biāo)準(zhǔn)的轉(zhuǎn)診信息部分進(jìn)行修改與完善，形成了既符合中國(guó)國(guó)情，又滿足國(guó)際化文檔交互標(biāo)準(zhǔn)的轉(zhuǎn)診CDA文檔，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間通過雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)進(jìn)行轉(zhuǎn)診信息的互聯(lián)互通。

在區(qū)域醫(yī)療信息化的基礎(chǔ)上，這種便于患者信息識(shí)別、醫(yī)療信息傳輸與保存的標(biāo)準(zhǔn)化CDA轉(zhuǎn)診文檔將有更為廣闊的用途。利用標(biāo)準(zhǔn)化CDA文檔，實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)療信息文檔的調(diào)閱與管理，是適合中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革政策。雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)從將轉(zhuǎn)診政策轉(zhuǎn)換為系統(tǒng)實(shí)踐，就其應(yīng)用價(jià)值而言，上利國(guó)家，下惠全民，值得深入研究與推廣。

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