經(jīng)顱電刺激面神經(jīng)運(yùn)動誘發(fā)電位在聽神經(jīng)瘤手術(shù)中的應(yīng)用

曾海蘭+楊瑞金+蔣秋華+宋海民+羅德芳

[摘要]目的 探討經(jīng)顱電刺激運(yùn)動誘發(fā)電位（FNMEP）監(jiān)測對聽神經(jīng)瘤術(shù)后面神經(jīng)功能的預(yù)測作用。方法 選取2014年6月～2016年4月贛州市人民神經(jīng)外科手術(shù)治療的54例聽神經(jīng)瘤患者為研究對象，將術(shù)中行FNMEP監(jiān)測面神經(jīng)功能的34例聽神經(jīng)瘤患者視為觀察組，其余20例視為對照組，術(shù)后所有患者均接受肌電圖、腦干聽覺誘發(fā)電位、軀體感覺誘發(fā)電位聯(lián)合檢測。術(shù)后參照House-Brackmann（H-B）面神經(jīng)分級標(biāo)準(zhǔn)，評估兩組患者術(shù)后面神經(jīng)功能情況。結(jié)果 觀察組術(shù)后H-B Ⅰ級、Ⅱ級患者30例，H-B Ⅲ級1例，H-B Ⅳ級1例，H-BⅤ級1例，H-B Ⅵ級1例，術(shù)后面神經(jīng)功能良好30例，良好率為88.24%（30/34例）；對照組術(shù)后H-B Ⅰ級、Ⅱ級患者13例，H-B Ⅲ級2例，H-B Ⅳ級3例，H-B Ⅴ級1例，H-B Ⅵ級1例，術(shù)后面神經(jīng)功能良好13例，良好率為65.00%（13/20例），兩組患者術(shù)后面神經(jīng)功能良好率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 FNMEP可預(yù)測術(shù)后面神經(jīng)功能，可對現(xiàn)有術(shù)中面神經(jīng)功能的監(jiān)測技術(shù)起到完善、補(bǔ)充作用。

[關(guān)鍵詞]聽神經(jīng)瘤；經(jīng)顱電刺激運(yùn)動誘發(fā)電位；面神經(jīng)功能；神經(jīng)功能障礙

[中圖分類號] R739.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）12（a）-0035-03

Application of facial nerve motor evoked potential in acoustic neuroma surgery

ZENG Hai-lan YANG Rui-jin JIANG Qiu-hua SONG Hai-min LUO De-fang

Department of Neurosurgery，People′s Hospital of Ganzhou City in Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China

[Abstract]Objective To investigate predictive effect of facial nerve motor evoked potential （FNMEP） monitoring on postoperative facial nerve function in acoustic neuroma surgery.Methods From June 2014 to April 2016，54 patients with of acoustic neuroma treated by surgery in Department of Neurosurgery of People′s Hospital of Ganzhou City were selected as research object，facial nerve function of 34 cases among which monitored by intraoperative FNMEP were as observation group，the other 20 cases were as control group，all patients were jointly detected by electromyogram and brainstem auditory evoked potential and body sensory evoked potentials.Postoperative neurological function of two groups were evaluated by postoperative reference of House-Brackmann （H-B） facial nerve grading standards.Results In the observation group，patients of H-B gradeⅠ and grade Ⅱ were 30 cases，1 case of H-B grade Ⅲ，1 case of H-B grade Ⅳ，1 case of H-B grade Ⅴ，1 case of H-B grade Ⅵ，postoperative facial nerve function of 30 cases were good，the good rate was 88.24% （30 /34）；in the control group，patients of H-B grade Ⅰ and grade Ⅱ were 13 cases，2 cases of H-B grade Ⅲ，3 cases of H-B grade Ⅳ，1 case of H-B grade Ⅴ，1 case of H-B grade Ⅵ，postoperative facial nerve function of 13 cases were good，the good rate was 65.00% （13/20），the good rate of facial nerve function in two groups had significant difference （P<0.05）.Conclusion FNMEP can predict the postoperative facial nerve function，which can improve and supplement the monitoring techniques of facial nerve function in the present operation.

[Key words]Acoustic neuroma；Facial nerve motor evoked potential；Facial nerve function；Neural dysfunction

聽神經(jīng)瘤是橋腦小腦角區(qū)最常見的良性腫瘤之一，發(fā)病率占顱內(nèi)腫瘤的8.43%[1-2]。手術(shù)治療是聽神經(jīng)瘤的主要治療方法，術(shù)后面神經(jīng)癱瘓是其最主要的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，因此面神經(jīng)的保護(hù)是聽神經(jīng)瘤手術(shù)中應(yīng)強(qiáng)調(diào)和追求的技術(shù)。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測有助于術(shù)中面神經(jīng)的保護(hù)，經(jīng)顱電刺激運(yùn)動誘發(fā)電位（facial nerve motor evoked potential，F(xiàn)NMEP）不受神經(jīng)暴露與否的限制，且可連續(xù)監(jiān)測，不干擾手術(shù)進(jìn)程，對面神經(jīng)傳導(dǎo)通路的完整性實(shí)時監(jiān)測，協(xié)助術(shù)者及時、全面地了解術(shù)中神經(jīng)的功能狀態(tài)，盡早發(fā)現(xiàn)和避免神經(jīng)功能的損傷[3-4]。現(xiàn)將經(jīng)顱電刺激面神經(jīng)運(yùn)動誘發(fā)電位（transcranial electrical stimulation of facial nerve motor evoked potentials，TceFNMEP）在聽神經(jīng)瘤手術(shù)中的具體應(yīng)用及效果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年6月～2016年4月贛州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科手術(shù)治療的54例聽神經(jīng)瘤患者，將術(shù)中行FNMEP監(jiān)測面神經(jīng)功能的34例聽神經(jīng)瘤患者視為觀察組，其余20例視為對照組，術(shù)后所有患者均接受肌電圖、腦干聽覺誘發(fā)電位、軀體感覺誘發(fā)電位聯(lián)合檢測。觀察組中，男18例，女16例；年齡38～72歲，平均（47.65±2.39）歲；腫瘤位于左側(cè)18例，右側(cè)16例；腫瘤性質(zhì)：囊實(shí)性24例，實(shí)性8例，囊性2例。對照組中，男11例，女9例；年齡39～71歲，平均（47.11±2.41）歲；病例腫瘤位于左側(cè)12例，右側(cè)8例；腫瘤性質(zhì)：囊實(shí)性16例，實(shí)性3例，囊性1例。入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前面神經(jīng)（House-Brackmann，H-B）分級[5]Ⅱ級及以上、神經(jīng)功能評估瞬目反射及面神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定顯示無嚴(yán)重面神經(jīng)功能障礙的聽神經(jīng)瘤患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有高血壓、心臟病等不適宜低吸入量麻醉者，溝通交流障礙導(dǎo)致面神經(jīng)功能評價不能的聽神經(jīng)瘤患者。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1 FNMEP監(jiān)測 術(shù)中采用低吸入量靜吸復(fù)合麻醉。術(shù)中無特殊情況不予肌松劑，保持體溫和血壓穩(wěn)定。聯(lián)合腦干聽覺誘發(fā)電位、上肢體感覺誘發(fā)電位、自由描記肌電圖、誘發(fā)性肌電圖和FNMEP行術(shù)中監(jiān)測。（1）監(jiān)測設(shè)備：美國Nicolet16通道術(shù)中監(jiān)護(hù)儀。（2）FNMEP監(jiān)測。①電極位置：刺激陽極用螺旋電極放置在中央前回面肌運(yùn)動代表區(qū)，體表投影位于中央溝及外側(cè)裂體表投影線交線上方1～2 cm前0.5～1.0 cm處；刺激陰極用螺旋電極放置在Cz旁開1 cm處。記錄部位用皮下針電極置于口輪匝肌和頦肌。②刺激參數(shù)：刺激類型為恒壓刺激，系列刺激為間隔75 ms的4個串刺激+單個脈沖刺激/次，刺激強(qiáng)度為80～150 V。③記錄參數(shù)：濾波范圍為100～1500 Hz，信號分析時間10 ms。

1.2.2術(shù)中數(shù)據(jù)的采集 術(shù)前在打開硬膜前設(shè)定基線，術(shù)中進(jìn)行自身對照，術(shù)后觀察點(diǎn)設(shè)在縫合硬膜時。FNMEP變化指標(biāo)為波幅和潛伏期。記錄FNMEP縫合時波幅與基線波幅的比值，即FNMEP波幅術(shù)后/術(shù)前比值。術(shù)中間隔10 min測定1次，在分離面神經(jīng)時靠近面神經(jīng)區(qū)域剝離腫瘤時，間隔1～3 min測定1次，如FNMEP波幅與基線相對減少到<50%，給術(shù)者發(fā)出警告，并可根據(jù)需要采用術(shù)中直接刺激面神經(jīng)肌電圖確認(rèn)面神經(jīng)的解剖位置。

1.3術(shù)后神經(jīng)功能的評價

術(shù)后2周參照H-B分級[5]對患者面神經(jīng)功能進(jìn)行評價。Ⅰ級：面部運(yùn)動功能無異常現(xiàn)象，且未出現(xiàn)無力及聯(lián)帶運(yùn)動癥狀。Ⅱ級：面部運(yùn)動功能有輕度不對稱現(xiàn)象，存在輕度的聯(lián)帶運(yùn)動。Ⅲ級：患者存在明顯不對稱現(xiàn)象，或可見明顯繼發(fā)性缺陷，但額部有運(yùn)動，運(yùn)動表示神經(jīng)功能未完全變性。Ⅳ級：患者面部運(yùn)動有明顯的不對稱現(xiàn)象，無額部運(yùn)動，面部無力，可見毀容性聯(lián)帶運(yùn)動，或集團(tuán)性運(yùn)動。Ⅴ級：面部有輕微運(yùn)動，額部無運(yùn)動，面部功能未恢復(fù)到繼發(fā)性缺陷。Ⅵ級：患者面部無任何運(yùn)動，肌張力完全消失。其中H-BⅠ級、Ⅱ級為面部神經(jīng)功能良好，其余為面部神經(jīng)受損。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.5統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

觀察組術(shù)后H-B Ⅰ級、Ⅱ級患者30例，H-B Ⅲ級1例，H-B Ⅳ級1例，H-B Ⅴ級1例，H-B Ⅵ級1例，良好率為88.24%（30/34）；對照組術(shù)后H-B Ⅰ級、Ⅱ級患者13例，H-B Ⅲ級2例，H-B Ⅳ級3例，H-B Ⅴ級1例，H-B Ⅵ級1例，良好率為65.00%（13/20），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3討論

聽神經(jīng)瘤屬于橋腦小腦角區(qū)常見的一種良性腫瘤，在顱內(nèi)腫瘤總發(fā)生率中占8.43%，在橋小腦角腫瘤發(fā)生率中占90%[6-10]。聽神經(jīng)瘤患者主要采取手術(shù)方式治療，能夠有效切除腫瘤，促進(jìn)患者恢復(fù)，但術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率高，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量明顯下降。聽神經(jīng)瘤周圍重要的神經(jīng)結(jié)構(gòu)較多，聽神經(jīng)瘤切除術(shù)中需要最大程度保留患者的面神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)及功能[11]?，F(xiàn)階段，神經(jīng)顯微外科技術(shù)水平上升，且術(shù)中神經(jīng)電理監(jiān)測技術(shù)也不斷發(fā)展，聽覺神經(jīng)瘤術(shù)后面神經(jīng)保留率也較高。相關(guān)研究[12]報告，面部經(jīng)解剖保留率為65.3%～98.5%，本次研究中觀察組術(shù)后面神經(jīng)良好率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)在術(shù)中面部神經(jīng)保護(hù)中應(yīng)用價值顯著，現(xiàn)階段常用的應(yīng)用于聽神經(jīng)瘤手術(shù)中的面神經(jīng)功能監(jiān)測項目主要有自由描計肌電圖和誘發(fā)性肌電圖，但不能將術(shù)中真實(shí)客觀且連續(xù)的面神經(jīng)功能顯示出來，而FNMEP監(jiān)測在聽神經(jīng)瘤手術(shù)中的應(yīng)用可實(shí)現(xiàn)連續(xù)監(jiān)測的目的，不影響手術(shù)的正常進(jìn)行，也能夠?qū)崟r監(jiān)測患者面神經(jīng)傳導(dǎo)通路的完整性[13-14]。但在術(shù)后實(shí)施FNMEP監(jiān)測時，易出現(xiàn)咬斷氣管插管、舌咬傷、癲癇發(fā)作、頭皮灼傷及全身肌肉顫動等不良現(xiàn)象，將刺激或記錄的電極放置在患者皮下，也一定程度上增加了皮膚及皮下感染的可能性[15-16]。本次研究的34例患者術(shù)中未出現(xiàn)咬斷氣管插管、舌咬傷等不良現(xiàn)象，上述不良現(xiàn)象可以用紗布卷填塞口腔或舌墊的方式預(yù)防。

現(xiàn)階段，F(xiàn)NMEP監(jiān)測的應(yīng)用范圍已經(jīng)擴(kuò)大至腦運(yùn)動區(qū)腫瘤術(shù)中、脊髓腫瘤術(shù)中、腦血管疾病術(shù)中及脊柱畸形矯正術(shù)中，功能主要為對患者的運(yùn)動傳導(dǎo)通路進(jìn)行檢測。TceFNMEP是FNMEP的重要分支之一，其優(yōu)勢較為明顯，能夠?qū)φ麄€面神經(jīng)傳導(dǎo)通路進(jìn)行監(jiān)測，且不受面神經(jīng)的形態(tài)、位置的影響，但在腦部術(shù)中的保護(hù)面神經(jīng)運(yùn)動功能的價值還需要進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，TceFNMEP在聽神經(jīng)瘤術(shù)中的應(yīng)用價值顯著，能夠有效監(jiān)測患者面神經(jīng)傳導(dǎo)通路，了解患者術(shù)中神經(jīng)狀態(tài)，盡早發(fā)現(xiàn)或防止神經(jīng)功能損傷，保證聽神經(jīng)瘤手術(shù)效果及安全性，提高患者生存質(zhì)量，取得良好的社會效益及經(jīng)濟(jì)效益，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。

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