腦出血患者血腫“管涌現(xiàn)象”的磁敏感加權(quán)成像研究

袁明賢 呂田明

【摘要】目的探討腦出血患者血腫“管涌現(xiàn)象”的臨床影像學(xué)特點(diǎn)，為腦出血患者的病情轉(zhuǎn)歸預(yù)測(cè)和治療提供新的手段。方法選擇發(fā)病1周內(nèi)的、經(jīng)頭顱CT掃描檢查證實(shí)的30例原發(fā)性腦出血患者，分別于入院時(shí)及發(fā)病90 d后進(jìn)行頭顱MRI檢查，對(duì)比2次檢查的磁敏感加權(quán)成像（SWI）序列結(jié)果，觀察血腫周圍以及遠(yuǎn)隔部位的各種形態(tài)出血灶，分析“管涌現(xiàn)象”的臨床影像學(xué)特點(diǎn)。結(jié)果30例患者入院時(shí)的SWI掃描圖像均可見(jiàn)在血腫周圍神經(jīng)纖維周圍間隙以及血腫遠(yuǎn)隔部位的血管周圍間隙內(nèi)存在不同程度的“管涌現(xiàn)象”病灶。在血管周圍間隙內(nèi)的“管涌現(xiàn)象”病灶呈環(huán)狀分布，圍繞在小血管周圍；分布在血腫周圍神經(jīng)纖維周圍間隙內(nèi)以及遠(yuǎn)隔部位血管周圍間隙內(nèi)的“管涌現(xiàn)象”病灶呈指狀分布，主要發(fā)現(xiàn)于基底節(jié)區(qū)及腦葉；不規(guī)則血腫周圍均可見(jiàn)指狀分布的“管涌現(xiàn)象”病灶。發(fā)病90 d后，大部分病灶已消失或僅有少許較分散的殘留現(xiàn)象。結(jié)論“管涌現(xiàn)象”廣泛存在于腦出血的血腫周圍組織內(nèi)，同時(shí)也可見(jiàn)于部分遠(yuǎn)隔部位。

【關(guān)鍵詞】腦出血；血腫；管涌現(xiàn)象；磁共振；磁敏感加權(quán)成像

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical imaging characteristics of the “piping phenomenon” of the hematoma in patients with cerebral hemorrhage， aiming to provide a novel approach for predicting clinical prognosis and clinical treatment. MethodsThirty patients with primary cerebral hemorrhage within 1 week of onset diagnosed by CT scan of the head were recruited in this investigation. Cranial MRI was performed upon admission and 90 d after onset. The results of twice susceptibility-weighted imaging （SWI） sequence were compared. The morphology of the hemorrhagic lesions surrounding and distant from the hematoma was observed. The clinical imaging characteristics of “piping phenomenon” were analyzed. ResultsUpon admission， the lesions with varying degree of “piping phenomenon” were observed between the nerve fiber space surrounding the hematoma and the peri-vascular space distant from the hematoma. The “piping phenomenon” lesions within the peri-vascular space were distributed in a ring-like pattern， surrounding the small vessels. Those lesions within the nerve fiber space surrounding the hematoma and the peri-vascular space distant from the hematoma were distributed in a finger-shape manner， mainly detected in the basal ganglia and cerebral lobe. The “piping phenomenon” lesions distributed in a finger-shape pattern were observed surrounding all the irregular hematoma. At 90 d after onset， a majority of lesions disappeared and merely few residual lesions were dispersive distributed. ConclusionsThe “piping phenomenon” is prevalent in the tissues surrounding the hematoma in cerebral hemorrhage patients， occasionally in the distant sites. Early detection of the “piping phenomenon” lesions distributed in a finger-shape pattern adjacent to the hematoma predicts the possibility of hematoma enlargement and poor prognosis.

【Key words】Cerebral hemorrhage； Hematoma； Piping phenomenon；

Magnetic resonance imaging； Susceptibility-weighted imaging

腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，其病因構(gòu)成中以高血壓腦出血所占比例最高，其起病迅速、致殘致死率高。對(duì)于如何在早期有效評(píng)估病情、降低傷殘率是目前臨床研究的熱點(diǎn)。磁敏感加權(quán)成像（SWI）技術(shù)對(duì)靜脈血管、血液成分（如出血后各期代謝產(chǎn)物）、鈣化、鐵沉積等非常敏感，在顯示細(xì)微出血方面明顯優(yōu)于CT及MRI其他掃描序列的圖像[1-3]。近年來(lái)，越來(lái)越多的組織病理學(xué)和影像學(xué)研究證實(shí)“管涌現(xiàn)象”在腦出血患者的腦組織內(nèi)廣泛存在[1，4]。此現(xiàn)象是指呈流體狀態(tài)的血液順壓力差沿結(jié)構(gòu)較疏松的組織間隙向遠(yuǎn)端擴(kuò)展的現(xiàn)象[4-6]。有學(xué)者通過(guò)SWI技術(shù)對(duì)“管涌現(xiàn)象”進(jìn)行了初步的臨床影像學(xué)研究，但是由于現(xiàn)有的SWI技術(shù)未能直觀、有效地區(qū)分血腫和靜脈，僅進(jìn)行急性期影像分析未能完全排除靜脈對(duì)病灶分析的干擾[2]。本研究選擇對(duì)發(fā)病后1周內(nèi)入院的原發(fā)性腦出血患者進(jìn)行顱內(nèi)MRI檢查，并于發(fā)病90 d后再次復(fù)查，對(duì)比2次檢查的SWI圖像，探討腦出血患者影像學(xué)上“管涌現(xiàn)象”的特點(diǎn)，為臨床評(píng)判腦出血患者病情提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選擇2014年1月至2017年6月在我院住院的腦出血患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②符合中國(guó)腦出血診治指南（2014版）提出的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；③發(fā)病后1周內(nèi)入院；④頭顱CT檢查符合急性期原發(fā)性腦出血特點(diǎn)的患者；⑤自愿加入本研究的患者[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位出血者；②近3個(gè)月有顱腦外傷或手術(shù)史者；③腦出血破入腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下隙的患者；④生命體征不穩(wěn)定或有嚴(yán)重合并癥而不適宜行頭顱MRI檢查者；⑤未能隨訪90 d者。共30例腦出血患者納入研究，男21例、女9例，年齡33～80歲、中位年齡57歲，出血灶位于基底節(jié)區(qū)12例（40%）、腦葉10例（33%）、小腦3例（10%）、丘腦3例（10%）、腦干2例（7%），出血量（多田公式法）6～50 ml。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

二、檢查方法

1.頭顱CT掃描

患者入院后行常規(guī)頭顱CT掃描檢查，排除破入腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下隙的急性期原發(fā)性腦出血患者。使用 Philips Brilliance16螺旋CT機(jī)，以眥耳基線平掃，掃描層厚5 mm，掃描參數(shù)為120 kVp/350 mAs，螺旋時(shí)間1.5 s。

2.頭顱MRI

所有患者完成常規(guī)頭顱CT掃描后進(jìn)行SWI掃描，并于發(fā)病90 d后再次進(jìn)行SWI檢查。使用Philips Achieva 1.5T MRI系統(tǒng)，以眥耳基線進(jìn)行SWI等序列掃描，SWI序列采用以下參數(shù)：視野230 mm×181 mm×120 mm，重復(fù)時(shí)間35 ms，回波時(shí)間50 ms，矩陣512×512，層數(shù)120，層厚1 mm，用最小密度投影法重建獲得圖像。

三、影像學(xué)分析

觀察SWI序列中血腫周圍以及遠(yuǎn)隔部位中各種擴(kuò)散形態(tài)的出血灶，上述病灶均經(jīng)過(guò)2位副高職稱以上的神經(jīng)影像學(xué)專家確認(rèn)，確定血腫周圍及遠(yuǎn)隔部分的“管涌”灶，觀察不同時(shí)段的出血病灶，剔除靜脈影對(duì)出血灶的干擾，分析“管涌現(xiàn)象”在腦組織內(nèi)的分布特點(diǎn)。

結(jié)果

一、入院時(shí)的SWI檢查結(jié)果

入院時(shí)，28例患者的SWI序列掃描可見(jiàn)腦血腫形成后因局部占位效應(yīng)、血液順壓力差向周圍組織擴(kuò)散，在血腫周圍可見(jiàn)散在放射狀及點(diǎn)狀分布的低信號(hào)影；2例患者在血腫遠(yuǎn)隔部位血管周圍間隙可見(jiàn)少量低信號(hào)改變。30例患者所獲得的圖像均可見(jiàn)血腫周圍組織有明顯的水腫帶，血腫周圍可見(jiàn)不同程度的“管涌現(xiàn)象”病灶。上述病灶主要分布在血管周圍間隙或神經(jīng)纖維周圍間隙內(nèi)，在神經(jīng)纖維間呈指狀分布（圖1A）共12例；分布在血管周圍間隙內(nèi)的“管涌現(xiàn)象”病灶主要圍繞在小血管周圍，呈環(huán)狀分布（圖1B），見(jiàn)于全部患者。在2例難以用原發(fā)病灶解釋的臨床癥狀以及體征的患者影像圖片中，發(fā)現(xiàn)血腫部位以外遠(yuǎn)處腦組織存在不同程度的水腫、微量出血灶（圖1C）。血腫量超過(guò)40 ml的4例患者早期血腫周圍組織水腫程度更加明顯，且“管涌現(xiàn)象”病灶分布范圍更為廣泛。環(huán)狀分布的“管涌現(xiàn)象”病灶廣泛存在于各個(gè)部位的出血灶周邊，而呈指狀分布的“管涌”灶主要發(fā)現(xiàn)于基底節(jié)區(qū)，共6例，腦葉4例，丘腦2例。不規(guī)則血腫2例見(jiàn)于基底節(jié)區(qū)，2例見(jiàn)于腦葉。

二、發(fā)病90 d后的SWI檢查結(jié)果

發(fā)病90 d后復(fù)查，30例患者的水腫帶消退，相應(yīng)部位的病灶均已消失（圖1D～F），提示患者出現(xiàn)了遠(yuǎn)隔部位腦組織損害。對(duì)比同一例患者入院時(shí)與發(fā)病90 d后復(fù)查圖像的相對(duì)應(yīng)解剖部位（圖1A與D、B與E、C與F），發(fā)現(xiàn)大部分病灶已消失或僅有少許較分散的殘留現(xiàn)象。

本研究的對(duì)象均為臨床腦出血患者，并且進(jìn)行了隨訪研究，所獲得的臨床影像學(xué)資料較為客觀，對(duì)于患者SWI掃描圖像中所發(fā)現(xiàn)的“管涌現(xiàn)象”病灶，經(jīng)對(duì)比同一患者發(fā)病90 d后復(fù)查結(jié)果的相應(yīng)部位，亦未發(fā)現(xiàn)相同現(xiàn)象存在，因此可以間接區(qū)分上述所發(fā)現(xiàn)的“管涌現(xiàn)象”病灶并非靜脈，較好解決了SWI無(wú)法直接區(qū)分靜脈和出血灶的缺點(diǎn)，能較準(zhǔn)確地區(qū)分早期包繞在靜脈周圍的微小出血灶。對(duì)于出血所導(dǎo)致的“管涌現(xiàn)象”病灶，經(jīng)對(duì)比同一患者發(fā)病90 d后復(fù)查的圖像相對(duì)應(yīng)解剖部位，發(fā)現(xiàn)大部分病灶已消失或僅有少部分殘留現(xiàn)象，這主要是局部仍有部分含鐵血黃素沉積所導(dǎo)致。

血液溢出腦動(dòng)脈形成血腫后，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)各種血液成分和血腫毒性產(chǎn)物擴(kuò)散、吸收過(guò)程中對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害多種多樣，除腦水腫等占位效應(yīng)對(duì)應(yīng)“管涌現(xiàn)象”主要發(fā)生在圍繞動(dòng)脈的血管周圍間隙內(nèi)，血腫毒性產(chǎn)物還能夠直接刺激動(dòng)脈造成血管痙攣并導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)域的低灌注情況發(fā)生。早期病情變化除腦水腫壓迫外，“管涌現(xiàn)象”在其臨床表現(xiàn)加重過(guò)程中也起到一定的作用。有報(bào)道指，血腫擴(kuò)大與血腫部位、形態(tài)等因素有關(guān)，不規(guī)則形血腫的擴(kuò)大發(fā)生率較高，繼續(xù)出血部位以丘腦、殼核最多見(jiàn)[8]。本研究顯示，臨床腦出血患者腦內(nèi)血腫向周圍擴(kuò)散過(guò)程中均存在不同程度的“管涌現(xiàn)象”。結(jié)果與以往動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)的“管涌現(xiàn)象”特點(diǎn)基本一致[4，6]。對(duì)此我們可以進(jìn)一步確認(rèn)“管涌現(xiàn)象”病灶參與腦出血急性期血腫吸收的病理過(guò)程。“管涌現(xiàn)象”與腦出血的發(fā)展、預(yù)后可能有密切的關(guān)系，對(duì)明確腦出血的擴(kuò)散、吸收的病理機(jī)制及指導(dǎo)臨床腦出血的治療具有重要意義。對(duì)于呈指狀分布的“管涌現(xiàn)象”病灶，本研究患者的病灶部位主要集中在基底節(jié)區(qū)、丘腦，尤其是在血腫形態(tài)不規(guī)則的患者中均能找到。因此，臨床早期行SWI檢查發(fā)現(xiàn)較多呈指狀分布的“管涌現(xiàn)象”病灶時(shí)，應(yīng)警惕血腫再擴(kuò)大可能。對(duì)于出血量大的患者，出血周圍水腫程度更明顯，“管涌現(xiàn)象”病灶更多，臨床上應(yīng)及時(shí)清除血腫，緩解血腫占位效應(yīng)、改善血腫周圍組織微循環(huán)、減輕血腫周圍組織毒性損害，從而減輕過(guò)多的“管涌現(xiàn)象”病灶所造成的一系列臨床癥狀[9-10]。

由于臨床實(shí)際情況所限，本研究未能在急性期內(nèi)反復(fù)多次對(duì)患者進(jìn)行頭顱MRI檢查以動(dòng)態(tài)觀察血腫變化情況，尤其是難以對(duì)重癥患者進(jìn)行檢查對(duì)比，日后進(jìn)一步的研究將增加觀察時(shí)點(diǎn)，重點(diǎn)分析研究腦出血吸收的病理過(guò)程，以指導(dǎo)臨床診治。

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（收稿日期：2017-10-20）

（本文編輯：林燕薇）