從最新專家共識看2型糖尿病合并肥胖患者的綜合管理

策劃/心 潔 整理/耀 申 專家指導(dǎo)/邢小燕

隨著生活方式的改變及人口老齡化的加速，2型糖尿病(T2DM)和肥胖的患病率呈快速上升趨勢，并且已經(jīng)成為全球性公共衛(wèi)生問題。2010年中國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查 [以糖化血紅蛋白(HbA1c)≥6.5%作為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一]數(shù)據(jù)顯示，中國成人糖尿病患病率高達(dá) 11.6%，糖尿病患者人數(shù)居全球首位。肥胖和 2型糖尿病關(guān)系密切。有研究顯示，中國超重與肥胖人群的糖尿病患病率分別為 12.8%和 18.5%；在糖尿病患者中超重比例為41.0%、肥胖比例為 24.3%；而腹型肥胖 [腰圍 ≥90 厘米(男性)或≥85厘米(女性)]患者占肥胖人群的比例高達(dá) 45.4%。與白種人相比，中國人肥胖程度較輕，而體脂分布趨向于腹腔內(nèi)積聚，更易形成腹型肥胖(即中心性肥胖或內(nèi)臟型肥胖)。研究發(fā)現(xiàn)，與全身性肥胖(即皮下脂肪型肥胖或周圍性肥胖)相比，腹型肥胖更具發(fā)生糖尿病和心血管疾病的危險性。

雖然既往流行病學(xué)調(diào)查中使用的超重、肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)略有不同，但仍然可在一定程度上反映其高患病率。所以，2型糖尿病合并肥胖的綜合管理顯得非常重要。我國臨床內(nèi)分泌學(xué)專家根據(jù)當(dāng)前中國 2型糖尿病和肥胖患者的流行病學(xué)特征及現(xiàn)有的臨床證據(jù)，制訂出中國2型糖尿病合并肥胖綜合管理專家共識。

2型糖尿病合并肥胖管理的意義

體重增加是2型糖尿病發(fā)生的獨(dú)立危險因素

體重或腰圍增加均可加重胰島素抵抗，增加2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險以及血糖控制的難度。與單純肥胖患者相比，2型糖尿病合并肥胖患者減重并維持體重更加困難。首先，肥胖患者的胰島素水平顯著增高，而胰島素具有抑制脂肪分解、促進(jìn)脂肪合成的作用。其次 ,肥胖本身與糖尿病患者存在的其他代謝異常協(xié)同作用可加重 2型糖尿病的胰島素抵抗，而內(nèi)臟脂肪增加可能是肥胖患者發(fā)生胰島素抵抗的主要原因。減輕體重可以改善胰島素抵抗、降低血糖和改善心血管疾病的危險因素。2型糖尿病伴有超重和肥胖患者如果減重 3%～5%，即能使血糖、糖化血紅蛋白、血壓、甘油三酯(TG)均顯著降低，從而提高生活質(zhì)量。在一定范圍內(nèi)，減重越多，獲益越大。

肥胖與糖尿病存在的其他代謝異常協(xié)同作用可進(jìn)一步加劇2型糖尿病患者慢性并發(fā)癥的發(fā)生

肥胖是糖尿病腎臟病變的獨(dú)立危險因素，可導(dǎo)致慢性腎臟病的惡化。減輕體重有利于減少慢性腎臟病患者的蛋白尿，延緩腎功能衰退進(jìn)程。2型糖尿病合并肥胖，可使心腦血管疾病患病風(fēng)險升高。因此，針對2型糖尿病合并肥胖患者，在降低血糖的同時加強(qiáng)體重管理，對于預(yù) 防糖尿病并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量，具有重要的臨床意義和實際意義。

2型糖尿病合并肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型參考世界衛(wèi)生組織1999年標(biāo)準(zhǔn)；肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國成人肥胖癥防治專家共識》和《中國 2型糖尿病防治指南 (2013年版)》腹型肥胖的標(biāo)準(zhǔn)。符合兩種疾病診斷的患者即可按照 2型糖尿病合并肥胖進(jìn)行管理。糖尿病和肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1和表2。

2型糖尿病合并肥胖患者的生活方式干預(yù)

生活方式干預(yù)應(yīng)當(dāng)作為所有 2型糖尿病合并肥胖患者治療的基礎(chǔ)性措施，并要長期堅持。

表1 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

表2 肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.飲食治療

●控制總能量。2型糖尿病患者體重高于正常水平時，推薦按照每天每公斤體重 25～30千卡(kcal)計算，再根據(jù)患者身高、體重、性別、年齡、活動量、應(yīng)激狀況等，來調(diào)整個體化能量標(biāo)準(zhǔn)；不推薦長期每天小于800kcal的極低能量膳食。

●培養(yǎng)營養(yǎng)均衡的膳食習(xí)慣 ，蛋白質(zhì)攝入量占總能量 15% ～20%，脂肪攝入量占總能量的 30%以下，碳水化合物的攝入量占總能量 45%～ 60%。其中需要注意的有以下幾點(diǎn)：①碳水化合物要注重食物品種的選擇，不能單純降低谷類主食量，以避免低血糖或酮癥的發(fā)生；應(yīng)增加低升糖指數(shù) (GI)食物的比例。例如主食有全麥(全谷)面、蕎麥面、黑米、粟米等；蔬菜有魔芋、大白菜、黃瓜、芹菜、茄子、青椒、菠菜、番茄、豆芽、生菜等；水果有西梅、 蘋果、梨、橙子、桃、草莓、櫻桃等。 ②不建議超重或肥胖人群長期食用高蛋白質(zhì)膳食；乳清蛋白(一種從牛奶中提取的蛋白質(zhì)，具有營養(yǎng)價值高、易消化吸收、含有多種活性成分等特點(diǎn))有助于促進(jìn)胰島素分泌、改善糖代謝和短期內(nèi)減輕體重。 ③應(yīng)限制飽和脂肪酸(牛、羊、豬等動物脂肪中含量較高)與反式脂肪酸(人造黃油、奶油甜點(diǎn)、冰淇淋、油炸食品中含量較高)的攝入量，增加植物脂肪(如植物油、豆制品)占總脂肪攝入的比例。膳食中宜增加富含 ω-3多不飽和脂肪酸的食物，如植物油、魚類、魚油。每日膽固醇攝入量不宜超過300毫克。 ④保證豐富的維生素、礦物質(zhì)和膳食纖維攝入。推薦每日膳食纖維攝入量為 25～30克或 10～14克 /1000kcal。

2.運(yùn)動治療

合理運(yùn)動可改善胰島素敏感性、骨骼肌功能、代謝紊亂，對改善生活質(zhì)量是有益的。

●糖尿病患者在運(yùn)動治療前，應(yīng)請專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)評估，嚴(yán)格把握適應(yīng)證和禁忌證。

表3 2型糖尿病合并肥胖患者綜合控制目標(biāo)

●根據(jù)糖尿病患者的病程、疾病的嚴(yán)重程度、并發(fā)癥的多少等，并綜合其年齡、家庭狀況、運(yùn)動習(xí)慣、文化背景等多種因素，制訂個體化運(yùn)動處方。運(yùn)動處方包括運(yùn)動頻率、運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動時間、運(yùn)動類型和運(yùn)動量 5大要素。運(yùn)動類型應(yīng)以有氧運(yùn)動為主。

●糖尿病患者應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下自我監(jiān)測運(yùn)動前、運(yùn)動后血糖水平，以預(yù)防低血糖的發(fā)生。如運(yùn)動前血糖 ＜4.2mmol/L或有低血糖表現(xiàn)，應(yīng)減少降糖藥物的使用劑量。另外，2型糖尿病合并肥胖患者運(yùn)動時，還應(yīng)注意預(yù)防關(guān)節(jié)疼痛和不適。

3.心理干預(yù)

肥胖和2型糖尿病的共存，使糖尿病的治療變得更為復(fù)雜。對于這類患者來說，肥胖和糖尿病的雙重壓力，進(jìn)一步加重其心理負(fù)擔(dān)。對于肥胖或超重的2型糖尿病患者，應(yīng)該加強(qiáng)心理干預(yù)，通過專業(yè)心理醫(yī)生或者糖尿病專科醫(yī)生的心理疏導(dǎo)，幫助患者循序漸進(jìn)地改善生活方式，建立自信心。

從心理角度來說，降低體重，不僅會減輕2型糖尿病患者的心理障礙，而且更容易使很多患者從減肥和運(yùn)動中再次獲得自信，提高生活滿意度。

4.綜合干預(yù)

2型糖尿病合并肥胖患者的綜合控制目標(biāo)見表3。對于2型糖尿病合并肥胖患者來說，有效的生活方式干預(yù)，可降低心血管風(fēng)險。但減重也不能盲目，減重過度或不達(dá)標(biāo)，均對健康不利。對于這類患者有一個管理流程。見上圖。

2型糖尿病合并肥胖患者的藥物治療

2型糖尿病合并肥胖總體治療原則：①在選擇降糖藥物時，應(yīng)優(yōu)先考慮有利于減輕體重或?qū)w重影響中性的藥物；②需要胰島素治療的 2型糖尿病合并肥胖患者，建議聯(lián)合使用至少一種其他降糖藥物如二甲雙胍、胰升糖素樣肽 1 (GLP-1)受體激動劑、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶 4(DPP-4)抑制劑等，從而減輕因胰島素劑量過大而引起的體重增加。③體重控制仍不理想者，可短期或長期聯(lián)合使用對糖代謝有改善作用且安全性良好的減肥藥。

目前臨床上對于糖尿病的治療用藥有許多種，但由于各種降糖藥物的作用機(jī)制不同，所以對體重的影響也存在差異。 2型糖尿病合并肥胖患者在選擇降糖藥物時，應(yīng)兼顧血糖和體重，盡可能選擇降糖效果肯定同時不增加體重的藥物。常用降糖藥物對血糖、體重及內(nèi)臟脂肪的作用見表4。

●臨床上用于治療糖尿病的藥物中，在降糖的同時增加體重的藥物有胰島素、噻唑烷二酮類(TZDs)和磺脲類藥物。

胰島素仍是迄今為止最強(qiáng)有效的降糖藥物。胰島素在降低血糖的同時可增重，其增重效應(yīng)呈劑量依賴性和個體差異性，但不同胰島素種類在增重方面有所不同。如基礎(chǔ)胰島素類似物——地特胰島素增加體重不明顯。

我說：“是不是該吃晚飯了？8點(diǎn)多嘍！”我想學(xué)校的電影已經(jīng)開始了，與其這么百無聊賴的坐著，還不如回學(xué)校看電影算了。

TZDs主要是通過增加靶細(xì)胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖，可使 HbA1c下降 1.0% ～1.5%，引起體重增加(主要為水鈉潴留)。

磺脲類藥物通過刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平，來發(fā)揮降糖作用，可使 HbA1c降低 1.0%～1.5%?；请孱愃幬镆部梢痼w重增加。

●降糖同時減輕或不增加體重的降糖藥物主要有 GLP-1受體激動劑、二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑和鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 2(SGLT-2)抑制劑。其中，GLP-1受體激動劑可顯著減輕患者體重。

GLP-1受體激動劑主要通過激活 GLP-1受體發(fā)揮作用，其降糖作用具有葡萄糖濃度依賴性，因此低血糖發(fā)生率極低。利拉魯肽無論單藥或聯(lián)合治療，均能顯著降低HbA1c1.1%～1.6%，降低體重 1.0～3.2公斤，可長期持續(xù)縮小患者的腰圍，且基礎(chǔ)體重、腰圍值越大，降低體重、縮小腰圍的效果越顯著。有研究發(fā)現(xiàn)，利拉魯肽 1.2毫克或1.8毫克治療，可使患者內(nèi)臟脂肪分別減少 17.1%和 16.4%。另一種GLP-1受體激動劑艾塞那肽與利拉魯肽比較，其降糖效果略差，減重效果類似。

表4 常用降糖藥物對血糖、體重及內(nèi)臟脂肪的作用

二甲雙胍通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖，被推薦為治療2型糖尿病的一線用藥。二甲雙胍可降低 HbA1c1.0%～1.5%，減輕體重約 1.1公斤。

α-糖苷酶抑制劑通過減慢碳水化合物在小腸上部的吸收速度，而降低餐后血糖，可以使 HbA1c下降 0.5%～1.1%，對體重的影響呈中性或輕度減輕體重。

DPP-4抑制劑使內(nèi)源性 GLP-1水平升高，促進(jìn)葡萄糖依賴的胰島素分泌和抑制胰升糖素分泌，可降低 HbA1c0.4% ～1.0%。 DPP-4抑制劑對體重的影響呈中性。

SGLT-2抑制劑主要通過減少腎臟對葡萄糖的重吸收、增加葡萄糖排泄，而降低血糖水平。SGLT-2抑制劑可使 HbA1c降低0.5%～1.0%，平均減輕患者體重1.8公斤。由于 SGLT-2抑制劑增加尿糖排出，會導(dǎo)致代償性的食欲旺盛，故其減重作用需要配合控制飲食或其他手段，方可獲益。

2型糖尿病合并肥胖的手術(shù)治療

減重手術(shù)可以改善2型糖尿病合并肥胖患者的血糖水平，甚至使部分患者糖尿病“緩解”。手術(shù)治療2型糖尿病的前提是患者尚具備足夠的胰島B細(xì)胞功能。另外，嚴(yán)格選擇患者及適合的手術(shù)方式，充分進(jìn)行術(shù)前評估和術(shù)前準(zhǔn)備，并加強(qiáng)術(shù)后隨訪和營養(yǎng)、運(yùn)動指導(dǎo)，是提高手術(shù)治療2型糖尿病有效性和安全性的關(guān)鍵。

手術(shù)適應(yīng)證

1.年齡在18～60歲，一般狀況較好，手術(shù)風(fēng)險較低，經(jīng)生活方式干預(yù)和各種藥物治療難以控制的2型糖尿病患者(HbA1c＞7.0%)。

2.根據(jù)患者的 BMI和臨床情況來判斷是否適合手術(shù)治療。

●積極手術(shù)：BMI≥32公斤(體重)/米2(身高)，無論是否存在其他合并癥，均可積極采取手術(shù)治療。

●慎重手術(shù)：BMI28～32公斤(體重)/米2(身高)，至少符合額外的 2個代謝綜合征組分或存在合并癥。

●暫不推薦：BMI25～28公斤(體重)/米2(身高)。如果患者合并腹型肥胖，且至少符合額外的2個代謝綜合征組分，可酌情提高手術(shù)推薦等級。

手術(shù)禁忌證

1.濫用藥物、酒精成癮、患有難以控制的精神疾病患者，以及對減重手術(shù)的風(fēng)險、益處、預(yù)期后果缺乏理解能力的患者。

2.明確診斷為 1型糖尿病的患者。

3.胰島B細(xì)胞功能已明顯衰竭的 2型糖尿病患者。

4.外科手術(shù)禁忌者。

5. BMI＜25公斤(體重)/米2(身高 )。

6.妊娠糖尿病及其他特殊類型的糖尿病患者。

血糖和體重監(jiān)測

血糖監(jiān)測

HbA1c可反映近 2～3個月的血糖平均水平，是評價長期血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)，也是指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。糖尿病患者在治療初期，建議每 3個月檢測 1次；一旦達(dá)到治療目標(biāo)，可每 6個月檢測1次。

體重監(jiān)測

糖尿病作為一種慢性疾病，為了預(yù)防體重增加和防治并發(fā)疾病的發(fā)生，體重長期監(jiān)測必不可少。建議糖尿病合并肥胖患者體重降幅至少＞3%。采用藥物治療 3個月后對療效進(jìn)行評價：體重下降 2%～3%為不顯著，體重下降 3% ～5%為顯著，體重下降＞5%為非常顯著。2型糖尿病合并肥胖患者，在 6個月內(nèi)體重下降應(yīng)達(dá)到 5%～15%；重度肥胖者 (如 BMI＞35公斤/米2)可能需要體重降低得更多 (20%或以上)。

對于接受手術(shù)治療的患者，在術(shù)后第 1年至少要進(jìn)行 3次門診隨訪，還需要更多的電話或其他方式的隨訪。

2型糖尿病合并肥胖心血管風(fēng)險因素的控制

2型糖尿病及肥胖一旦確診后，患者至少每年評估一次心血管病變的風(fēng)險因素，評估的內(nèi)容包括心血管病既往史及現(xiàn)狀、年齡、有無心血管風(fēng)險因素 (如吸煙、血脂紊亂、高血壓和家族史等)、腎臟損害 (如尿白蛋白排泄率增高等)、心房顫動(可導(dǎo)致卒中)。全面評估和控制心血管疾病風(fēng)險因素，并進(jìn)行合理的降壓、調(diào)脂和抗血小板治療，可顯著改善糖尿病患者心腦血管病變和死亡發(fā)生的風(fēng)險。

在此提醒2型糖尿病患者，在聯(lián)合使用其他藥物時應(yīng)注意：β受體阻滯劑有增加體重、他汀類藥物可升高血糖、某些抗抑郁焦慮藥物有增加體重等作用。