鋼絲加強聚脲胺酯硬膜外導(dǎo)管在椎管內(nèi)麻醉中的應(yīng)用

陳愛明　劉曉慶　鄭秀霞

【摘要】 目的 比較鋼絲加強聚脲胺酯硬膜外導(dǎo)管與聚氯乙烯硬膜外導(dǎo)管對硬膜外置管不良事件發(fā)生的影響。方法 200例擬行連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉（CEA）或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬脊膜外腔阻滯麻醉（CSEA）患者， 隨機分為普通聚氯乙烯硬膜外導(dǎo)管組（A組）和鋼絲加強聚脲胺酯硬膜外導(dǎo)管組（B組）， 每組100例， 以阻力消失和負壓現(xiàn)象作為判斷穿刺針達到硬膜外腔的標志， 兩組置入相應(yīng)的硬膜外導(dǎo)管， 記錄硬膜外置管受阻、置管時異感、回抽見血、回抽見腦脊液、推藥遇阻、術(shù)后感覺異常及硬膜外血腫的發(fā)生情況。結(jié)果 B組置管受阻、推藥遇阻、置管時異感、術(shù)后異感、回抽見血、回抽見腦脊液的發(fā)生率（2%、0、1%、0、1%、0）低于A組（18%、9%、15%、4%、13%、4%）， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后均無硬膜外血腫壓迫癥狀。結(jié)論 采用鋼絲加強聚脲胺酯硬膜外導(dǎo)管可降低椎管內(nèi)麻醉置管不良事件的發(fā)生率， 值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 椎管內(nèi)麻醉；硬膜外導(dǎo)管；置管不良事件

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.35.037

【Abstract】 Objective To compare influence of polyurea amine esterepidural catheters strengthened by steel wire and polyvinyl chloride epidural catheters on adverse events of epidural catheterization. Methods A total of 200 patients treated with continuous epidural block anesthesia（CEA） or subarachnoid anesthesia combined epidural block anesthesia（CSEA） were randomly divided into ordinary polyvinyl chloride epidural catheters group（group A） and polyurea amine esterepidural catheters strengthened by steel wire group（group B）， with 100 cases in each group. Resistance disappearing and negative pressure appearance were taken as sign of puncture needle achieving epidural space. Esterepidural catheters were implanted in both groups respectively and recorded the incidence of epidural catheterization resistance， catheterization paresthesia， pumpback with blood， pumpback with cerebrospinal fluid， injection resistance， postoperative paresthesia and epidural hematoma. Results Group B had lower incidence of epidural catheterization resistance， catheterization paresthesia， pumpback with blood， pumpback with cerebrospinal fluid（2%， 0， 1%， 0， 1% and 0） than group A（18%， 9%， 15%， 4%， 13% and 4%）， and the difference had statistical significance（P<0.05）. Both groups had no epidural hematoma compression symptoms. Conclusion Application of polyurea amine esterepidural catheters strengthened by steel wire can decreasing incidence of adverse catheterization events. This method is worth promotion.

【Key words】 Spinal anesthesia； Esterepidural catheters； Adverse catheterization events

有研究表明[1]， 鋼絲加強聚脲胺酯硬膜外導(dǎo)管質(zhì)地柔軟， 能顯著減少置管損傷神經(jīng)、血管等不良事件的發(fā)生率。但國內(nèi)相關(guān)應(yīng)用報道， 多見于孕產(chǎn)婦等特殊群體或限于三級醫(yī)院高年資醫(yī)師操作的對比研究[2-7]。恰恰在欠發(fā)達地區(qū)或基層醫(yī)院以椎管內(nèi)麻醉為主， 且初中級麻醉醫(yī)師居多。因此， 本項目擬允許不同層次醫(yī)師在不同疾病手術(shù)中， 應(yīng)用比較鋼絲加強聚脲胺酯硬膜外導(dǎo)管與普通聚氯乙烯硬膜外導(dǎo)管對硬膜外置管不良事件發(fā)生的影響， 為臨床選擇不同材質(zhì)硬膜外導(dǎo)管提供更多循證醫(yī)學(xué)資料， 現(xiàn)報告如下。

l 資料與方法

1. 1 一般資料 本研究經(jīng)院倫理委員會同意， 并與患方簽署知情同意書。根據(jù)手術(shù)要求和椎管內(nèi)麻醉適應(yīng)證， 選擇本院2015年4月～2016年10月擬行CEA或CSEA擇期手術(shù)患者200例， ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級， 年齡18～70 歲， 性別不限， 隨機分為普通聚氯乙烯硬膜外導(dǎo)管組（A組）和鋼絲加強聚脲胺酯硬膜外導(dǎo)管組（B組）， 每組100例。兩組患者性別、年齡、體重、CEA/CSEA等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 麻醉方法 A組置入普通聚氯乙烯硬膜外導(dǎo)管， B組置入鋼絲加強聚脲胺酯硬膜外導(dǎo)管。患者進入手術(shù)室后， 常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、呼吸頻率及血氧飽和度， 建立外周靜脈通道。護士協(xié)助患者于側(cè)臥位下行硬膜外穿刺， 以阻力消失和負壓現(xiàn)象作為判斷穿刺針達到硬膜外腔的標志。通過硬膜外針置入蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針， 見腦脊液后注入適量局部麻醉藥。均向硬膜外腔頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3.5 cm， 然后連接注射器回抽， 觀察有無血液或腦脊液回流?；爻闊o異常后， 妥善固定導(dǎo)管， 患者取仰臥位。

1. 3 觀察指標 記錄麻醉過程中硬膜外置管受阻、置管時異感、回抽見血、回抽見腦脊液、推藥遇阻等不良事件發(fā)生例數(shù)， 測試評估麻醉平面和效果， 并隨訪術(shù)后有無肢體感覺異常及硬膜外血腫等并發(fā)癥。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

B組置管受阻、推藥遇阻、置管時異感、術(shù)后異感、回抽見血、回抽見腦脊液的發(fā)生率低于A組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。兩組術(shù)后均無硬膜外血腫壓迫癥狀。

3 討論

椎管內(nèi)麻醉因其適應(yīng)證廣、效果確切、實施方便和費用低廉等優(yōu)勢， 仍然是臨床廣泛采用的麻醉方式。然而， 硬膜外穿刺、置管過程為盲探有創(chuàng)性操作， 有損傷神經(jīng)根、脊髓， 穿破血管、硬脊膜等風(fēng)險[2， 8-11]?？v然規(guī)范、仔細操作或者經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師也防不勝防。如何規(guī)避和防范， 一直是麻醉同行探討的熱點問題。鋼絲加強聚脲胺酯硬膜外導(dǎo)管的應(yīng)用研究證明， 硬膜外導(dǎo)管材質(zhì)可能是影響置管相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵因素[3， 12-15]。

本研究結(jié)果顯示， 與A組比較， B組置管受阻、推藥遇阻、置管時異感、術(shù)后異感、回抽見血、回抽見腦脊液的發(fā)生率降低（P<0.05）。操作過程中有兩點深刻體會：①置管受阻對比， 當導(dǎo)管超過穿刺針置入硬膜外腔即可， A組經(jīng)常會有比較明顯的“突破感”， 患者可伴異感， 而B組僅僅是一種“落空感”， 患者無異感。②推藥遇阻對比， 在完成穿刺測試側(cè)臥位推藥通暢后， 平臥位時再發(fā)生推藥遇阻情況中A組明顯多于B組。其原因可能是普通聚氯乙烯硬膜外導(dǎo)管質(zhì)地較硬、彈性差、前端尖銳可戳痛皮膚， 置管時會對腔內(nèi)神經(jīng)、血管等組織物形成持續(xù)壓力， 往往需施于較大外力才能滑過或穿過組織產(chǎn)生“突破感”， 出現(xiàn)異感和誤入血管等情況， 其抗折性差， 加上體位改變， 易被緊張的肌肉韌帶卡夾后打折堵塞[4]。報道稱16%～54%的患者在放置硬膜外導(dǎo)管時有神經(jīng)根刺激反應(yīng)[5]， 甚至出現(xiàn)神經(jīng)機械性損傷， 產(chǎn)生術(shù)后感覺或運動障礙[6]。鋼絲加強聚脲胺酯硬膜外導(dǎo)管質(zhì)地柔軟、彈性佳、抗折性強， 在硬膜外腔置管時， 會自動“躲開”[7]， 從而減少硬膜外導(dǎo)管置入時產(chǎn)生的異感、術(shù)后感覺異常及誤入蛛網(wǎng)膜下腔的發(fā)生率。

椎管內(nèi)麻醉作為常用麻醉技術(shù)， 規(guī)范培訓(xùn)的執(zhí)業(yè)麻醉醫(yī)師都可以熟練完成。本研究立足于廣大基層醫(yī)院一線實際， 允許不同層次執(zhí)業(yè)麻醉醫(yī)師參加和在不同疾病人群中應(yīng)用， 更能反映影響硬膜外置管不良事件的趨勢和主要因素， 對有效防范置管風(fēng)險具有更主流的現(xiàn)實意義和參考價值。研究未采取盲法， 偏倚在所難免。

綜上所述， 由不同層次醫(yī)師在不同疾病手術(shù)中， 采用鋼絲加強聚脲胺酯硬膜外導(dǎo)管置管順利、可顯著減少置管損傷硬膜外神經(jīng)血管、置管受阻、推藥遇阻等不良事件的發(fā)生率， 更大限度地避免了重復(fù)操作、腰腿異感、硬膜外血腫、甚至全脊麻等嚴重不良事件的發(fā)生， 值得在臨床中推廣應(yīng)用。

參考文獻

[1] 戚志超， 朱小兵， 劉志群， 等. 國產(chǎn)鋼絲加強型硬膜外導(dǎo)管對硬膜外阻滯實施中不良事件發(fā)生的影響. 中華麻醉學(xué)雜志， 2012， 32（11）：1332-1333.

[2] 馬新民， 樊若.硬膜外麻醉致截癱一例.臨床麻醉學(xué)雜志， 2004， 20（4）：228.

[3] 莫利求， 伍偉軍， 袁福利， 等. 鋼絲加強聚脲胺酯硬膜外導(dǎo)管減少硬膜外出血發(fā)生率. 國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志， 2010， 31（4）： 325-326.

[4] 賈杰， 李屹， 胡祖榮， 等. 加強型聚脲胺酯鋼絲硬膜外導(dǎo)管對剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉效果的評價. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報， 2014， 20（13）：

1851-1853.

[5] 王明山， 羅愛倫. 腰-硬聯(lián)合麻醉的不良反應(yīng). 國外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊， 2002， 2（3）：161-162.

[6] 吳新民， 王俊科， 莊心良， 等. 椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥防治專家共識（快捷）. 中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育， 2011， 3（10）：141-148.

[7] Asai T， Sakai T， Murao K， et al. More difficulty in removing an arrow epidural catheter. Anesth Analg， 2006， 102（5）：1595-1596.

[8] 鄺立挺， 張濤， 修歡歡， 等. 鋼絲加強聚脲胺酯硬膜外導(dǎo)管在剖宮產(chǎn)麻醉中的應(yīng)用. 現(xiàn)代醫(yī)院， 2014， 14（6）：15-16.

[9] 宋濤. 鋼絲加強型聚脲胺酯硬膜外導(dǎo)管在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用研究. 中國民康醫(yī)學(xué)， 2014（7）：55-56.

[10] 朱敏， 林國雄， 王永輝， 等. 探討鋼絲加強型聚脲胺酯硬膜外導(dǎo)管運用在分娩鎮(zhèn)痛中的優(yōu)劣性. 醫(yī)學(xué)信息， 2015（39）：183-184.

[11] 侯文婷， 倉靜， 李淵， 等. 鋼絲加強聚脲胺酯硬膜外導(dǎo)管對硬膜外阻滯實施中不良事件發(fā)生的影響. 中華麻醉學(xué)雜志， 2015， 35（11）：1335-1338.

[12] 侯文婷. 加強型聚脲胺酯硬膜外導(dǎo)管與聚氯乙烯硬膜外導(dǎo)管臨床安全性對比的回顧性研究. 復(fù)旦大學(xué)， 2013.

[13] 倪歡歡， 楊玉玲， 何亮， 等. 鋼絲加強型硬膜外導(dǎo)管在剖宮產(chǎn)術(shù)腰硬聯(lián)合阻滯麻醉中的應(yīng)用. 中華全科醫(yī)師雜志， 2016， 15（2）：141-143.

[14] 陳明富， 伍撿林， 郭超， 等. 鋼絲加強硬膜外導(dǎo)管在剖宮產(chǎn)麻醉中的應(yīng)用效果. 蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2016， 41（6）：748-749.

[15] 唐智， 林蘭香， 葉強. 一次性鋼絲硬膜外導(dǎo)管在剖宮產(chǎn)麻醉中的應(yīng)用. 中國醫(yī)藥科學(xué)， 2015， 5（23）：146-148.

[收稿日期：2016-12-07]