內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路治療垂體腺瘤

蔣霖　高廣忠　周焱峰

【摘要】 目的 探討內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路治療垂體腺瘤的優(yōu)勢(shì)。方法 回顧性分析42例內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)切除垂體腺瘤患者的臨床資料， 總結(jié)手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)， 分析內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)。結(jié)果 術(shù)前視力受損的18例患者術(shù)后均有不同程度的視力改善；39例垂體瘤利用假包膜分離技術(shù)全切腫瘤， 2例侵襲海綿竇的垂體瘤有殘留；術(shù)后發(fā)生暫時(shí)性尿崩癥11例， 治療后正常， 2例出現(xiàn)永久性尿崩， 無(wú)垂體功能低下的患者；1例出現(xiàn)腦脊液漏并發(fā)顱內(nèi)感染， 治療后治愈， 無(wú)死亡病例。結(jié)論 內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路治療垂體腺瘤的手術(shù)方法微創(chuàng)、安全、有效。

【關(guān)鍵詞】 內(nèi)鏡；垂體腺瘤；經(jīng)鼻蝶入路

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.35.015

【Abstract】 Objective To explore the advantages of endoscopic transnasal transsphenoidal approach in the treatment of pituitary adenoma. Methods Retrospectively analyzed clinical data of 42 pituitary adenoma patients treated by endoscopic transnasal transsphenoidal resection and summarize surgical treatment experience. Results There were 18 patients with preoperative visual impairment received postoperative vision improvement of different degrees， 39 patients received membrane separation technology resection for pituitary adenoma， 2 patients had residual of pituitary adenoma invading the cavernous sinus； 11 patients had postoperative temporary diabetes insipidus and became normal after treatment； 2 patient had perpetual diabetes insipidus， no patient had hypopituitarism； 1 patient had cerebrospinal leak complicated with intracranial infection and cured after treatment， and no patient dead. Conclusion Endoscopic transnasal transsphenoidal approach proves to be a minimally invasive， safe and effective method in the treatment of pituitary adenoma.

【Key words】 Endoscopic； Pituitary adenoma； Transnasal transsphenoidal approach

垂體腺瘤是鞍區(qū)最常見(jiàn)的顱內(nèi)良性腫瘤， 同時(shí)也是一種內(nèi)分泌常見(jiàn)疾病， 人群發(fā)生率為1/10萬(wàn)， 占顱內(nèi)腫瘤的10%～15%。單或雙鼻孔經(jīng)鼻蝶竇內(nèi)鏡下切除垂體腺瘤手術(shù)是近年國(guó)內(nèi)外迅速推廣的一項(xiàng)微創(chuàng)垂體腺瘤切除技術(shù)， 擁有清晰視野， 并利用自然通道直達(dá)腫瘤[1-3]。作者2009年1月～

2013年3月采用內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腺瘤42例， 取得很好的療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2009年1月～2013年3月42例內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)切除垂體腺瘤患者， 女26例， 男16例。年齡20～75歲， 平均年齡54.3歲， 病程3個(gè)月～10年。

1. 2 主要臨床表現(xiàn) 18例存在視力下降， 其中失明2例， 典型雙顳側(cè)偏盲3例， 管狀視野、上方視野缺損8例， 復(fù)視1例， 頭痛頭昏21例， 閉經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、泌乳9例， 四肢肢端粗大9例。

1. 3 影像學(xué)檢查 術(shù)前常規(guī)行頭顱核磁共振成像（MRI）檢查， 通過(guò)副鼻竇CT冠狀位掃描了解蝶竇分隔的形態(tài)， 觀察氣化情況， 并觀察雙側(cè)海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈間距， MRI檢查測(cè)量：進(jìn)行Knosp分級(jí)， 0級(jí)14例， 1級(jí)6例， 2級(jí)13例， 3級(jí)3例， 4級(jí)6例。

1. 4 器械與設(shè)備 使用德國(guó)（Storz）0°和30°、直徑4 mm、長(zhǎng)度18～30 cm的無(wú)工作通道的硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡及配套的監(jiān)視系統(tǒng)。

1. 5 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉， 患者仰臥位， 上半身抬高30°， 前額與骸連線(xiàn)處于水平， 頭向左肩側(cè)25°并側(cè)向術(shù)者10°， 雙側(cè)鼻腔灌注碘伏消毒， 腎上腺素收縮鼻腔黏膜， 擴(kuò)大鼻腔通道后在觀察鏡下進(jìn)入右側(cè)鼻腔， 找到蝶竇開(kāi)口， 進(jìn)行解剖標(biāo)志的定位。內(nèi)鏡下磨開(kāi)蝶竇左、右前壁或一側(cè)前壁， 進(jìn)入蝶竇階段， 通過(guò)斜坡隱窩確認(rèn)鞍底后， 磨開(kāi)鞍底骨窗約1.5 cm×1.5 cm， “+”切開(kāi)硬腦膜， 切開(kāi)硬膜后常有呈灰白色的腫瘤組織涌出， 用環(huán)形刮匙刮除部分垂體腺瘤， 行瘤內(nèi)減壓， 利用假包膜分離技術(shù)切除剩余腫瘤。對(duì)于質(zhì)地硬、不易切除的腫瘤， 需用內(nèi)鏡固定支撐臂， 術(shù)者一手使用吸引管， 另一手使用剝離子剝離、切除腫瘤。鞍內(nèi)用止血紗布或明膠海綿填塞止血。如果鞍隔破口大、腦脊液漏流出較多者， 則取患者大腿外側(cè)脂肪及筋膜行鞍底重建[4-6]， 但不可過(guò)分填塞鞍底， 防止視神經(jīng)受壓， 導(dǎo)致視力受損。

2 結(jié)果

39例患者利用假包膜分離技術(shù)全切腫瘤， 2例侵襲海綿竇的垂體瘤有殘留。術(shù)后隨診3個(gè)月～3年， 術(shù)前視力受損的18例患者有不同程度的改善；高泌乳素、生長(zhǎng)激素型患者內(nèi)分泌指標(biāo)明顯下降；泌乳、月經(jīng)不調(diào)、肢端肥大癥患者癥狀所減輕。術(shù)后發(fā)生暫時(shí)性尿崩癥11例， 給予彌凝（醋酸去氨加壓素片）治療2周后正常， 2例出現(xiàn)永久性尿崩， 無(wú)垂體功能低下的患者， 1例出現(xiàn)腦脊液漏并發(fā)顱內(nèi)感染， 經(jīng)行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)， 腰大池持續(xù)引流治愈， 無(wú)死亡病例。

3 討論

內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)切除垂體腺瘤有逐漸取代顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)的趨勢(shì)[7]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展， 標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路應(yīng)用日臻完善， 其是以單鼻孔操作， 外推中鼻甲， 切除蝶竇前壁到達(dá)鞍區(qū)為特征， 處理病變主要為垂體腺瘤， Rathke囊腫、鞍內(nèi)型顱咽管瘤和腦脊液鼻漏等。

本文研究結(jié)果顯示， 39例患者利用假包膜分離技術(shù)全切腫瘤， 2例侵襲海綿竇的垂體瘤有殘留；術(shù)后隨診3個(gè)月～3年， 術(shù)前視力受損的18例患者有不同程度的改善；高泌乳素、生長(zhǎng)激素型患者， 內(nèi)分泌指標(biāo)明顯下降；泌乳、月經(jīng)不調(diào)、肢端肥大癥有所減輕。術(shù)后發(fā)生暫時(shí)性尿崩癥11例， 給予彌凝（醋酸去氨加壓素片）治療2周后正常， 2例出現(xiàn)永久性尿崩， 無(wú)垂體功能低下的患者， 1例出現(xiàn)腦脊液漏并發(fā)顱內(nèi)感染， 經(jīng)行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)， 腰大池持續(xù)引流治愈， 無(wú)死亡病例。

神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶垂體腺瘤手術(shù)較顯微鏡下手術(shù)有以下明顯優(yōu)點(diǎn)：①神經(jīng)內(nèi)鏡提供了優(yōu)越的照明， 其具有的深部抵近照明， 利用30°、70°鏡實(shí)現(xiàn)全景化視野， 解除了顯微手術(shù)桶狀視野的羈絆， 避免了顯微鏡手術(shù)并發(fā)癥多、患者恢復(fù)慢、存在手術(shù)視野死角的問(wèn)題， 最大可能的避免盲目操作引起的副損傷。經(jīng)蝶手術(shù)病死率最高的并發(fā)癥是鞍上動(dòng)脈出血， 主要原因就是因?yàn)樾g(shù)中照明、暴露不佳， 病死率達(dá)90%[8]， 本組病例無(wú)嚴(yán)重出血， 無(wú)死亡病例。②利用假包膜分離技術(shù)提高了腫瘤全切率， 減少了手術(shù)并發(fā)癥。在內(nèi)鏡下操作下， 利用0°、30°觀察鏡伸入到鞍內(nèi)， 就能在內(nèi)鏡直視下切除瘤腔深部、側(cè)壁內(nèi)、海綿竇內(nèi)和鞍上區(qū)的腫瘤組織。內(nèi)鏡輔助下的手術(shù)提高了腫瘤全切率及避免腦組織牽拉損傷方面明顯強(qiáng)于顯微鏡下的垂體瘤切除術(shù)。③術(shù)后并發(fā)癥少， 住院時(shí)間縮短， 內(nèi)鏡下可僅切除一側(cè)蝶竇前壁即可滿(mǎn)足術(shù)中暴露腫瘤的要求， 不損傷或僅輕微損傷鼻中隔， 沒(méi)有對(duì)鼻腔的結(jié)構(gòu)造成破壞， 術(shù)后患者恢復(fù)快， 住院時(shí)間短。國(guó)外報(bào)道內(nèi)鏡手術(shù)腦脊液鼻漏發(fā)生率明顯低于顯微鏡手術(shù)， 本組僅發(fā)生術(shù)后腦脊液漏3例， 2例保守治療2周后恢復(fù)， 1例腦脊液漏并發(fā)顱內(nèi)感染， 經(jīng)行內(nèi)鏡下腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)， 腰大池持續(xù)引流治愈[9， 10]。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展， 侵襲性垂體腺瘤如向海綿竇、鞍上區(qū)、三腦室、斜坡生長(zhǎng)， 對(duì)于這類(lèi)以往顯微鏡下經(jīng)蝶或經(jīng)顱難以切除的垂體腺瘤， 均可由內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶竇手術(shù)全切， 關(guān)鍵是神經(jīng)內(nèi)鏡有深部良好照明及有深部操作器械[11-16]。

綜上所述， 內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路治療垂體腺瘤的優(yōu)勢(shì)在于其沿著垂體腺瘤生長(zhǎng)軸的方向進(jìn)行切除， 無(wú)需牽拉腦組織， 可清晰地暴露和保護(hù)視交叉、垂體柄、垂體、下丘腦和垂體上動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)， 直視下分離垂體腺瘤與周?chē)芎蜕窠?jīng)結(jié)構(gòu)的粘連， 從而達(dá)到滿(mǎn)意的切除效果。

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[收稿日期：2016-12-02]