溶栓患者經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測(cè)血管再通的研究進(jìn)展

劉冰　孫學(xué)明

【摘要】腦梗塞急性期的治療是否及時(shí)有效對(duì)降低腦梗塞的死亡率率和致殘率是至關(guān)重要的，在腦梗塞急性期的治療宗旨是促進(jìn)血管再通，恢復(fù)腦組織的血流供應(yīng)。本文對(duì)行溶栓治療的急性腦梗塞患者，應(yīng)用經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測(cè)其血管再通率的研究進(jìn)展作以下綜述。

【關(guān)鍵詞】多普勒超聲；溶栓；血管再通

【中圖分類號(hào)】R743.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2016.26.0.02

目前缺血性腦卒中已成為嚴(yán)重影響我國(guó)人民生命與健康的頭號(hào)疾病，高的發(fā)病率、死亡率、致殘率[1]使我們對(duì)該病的治療提出了迫切的要求，又由于其血管的進(jìn)行性損傷使該病的復(fù)發(fā)率也不斷提高，而急性缺血性腦卒中的治療根本是促使病變血管的再通從而恢復(fù)腦組織的血流灌注，進(jìn)而改善腦組織的缺血缺氧，恢復(fù)其所發(fā)揮的神經(jīng)功能。近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)療設(shè)備的不斷改進(jìn)，能使血管再通的方法有多種，其目的是使血管內(nèi)的血栓溶解或消除，其方法有多種，如血管內(nèi)治療和非血管內(nèi)治療，藥物溶栓與機(jī)械碎栓，溶栓是已經(jīng)證實(shí)的對(duì)于血管再通的有效的方法，而介入的血管內(nèi)治療目前仍在研究中，其中，靜脈溶栓是國(guó)內(nèi)外最早使用且發(fā)病后首先推薦應(yīng)用的治療急性缺血性腦卒中的一種方法。

1 經(jīng)顱多普勒超聲在溶栓中應(yīng)用的機(jī)制

經(jīng)顱多普勒超聲（Transcranial Doppler Sonography，TCD）[2]是一種利用不同頻率超聲波穿透顱骨探測(cè)顱內(nèi)血管的血流，根據(jù)其反射回來(lái)的音頻、波形、頻譜的形態(tài)與特點(diǎn)來(lái)判斷顱內(nèi)血管的病變的一種無(wú)創(chuàng)檢查儀器TCD。通過(guò)對(duì)腦血管的血流動(dòng)力學(xué)、頻譜形態(tài)及血流信號(hào)的表現(xiàn)，使其在急性腦卒中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。

2 經(jīng)顱多普勒超聲在溶栓中應(yīng)用

2.1 TCCD監(jiān)測(cè)超聲溶栓的血管再通

從經(jīng)顱超聲溶栓治療急性缺血性腦卒中的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究和體外實(shí)驗(yàn)研究提出超聲具有溶栓作用以來(lái)[3]，Cintas等研究對(duì)發(fā)病6 h的大腦中動(dòng)脈閉塞的患者6例，在不用任何超聲藥物的情況下，單獨(dú)應(yīng)用超聲溶栓與不用任何治療的缺血性腦卒中患者，采用2-MHz的低頻超聲（TCCD）連續(xù)監(jiān)測(cè)其2組的血管再通率，通過(guò)其再通率的研究，判斷其TCD的作用，結(jié)果不僅證明超聲具有溶栓作用，同時(shí)得出在不用任何溶栓藥物的情況下，在開(kāi)始監(jiān)測(cè)的2～6 h內(nèi)有5例（83%）發(fā)生部分血管再通，且至監(jiān)測(cè)開(kāi)始血管再通的時(shí)間為5～30 min，24 h時(shí)再通率無(wú)變化，有一例在24 h內(nèi)血管完全再通。而在之前的研究顯示，不采用連續(xù)的多普勒超聲監(jiān)測(cè)的血管再通率較連續(xù)的TCD監(jiān)測(cè)下的血管再通率低的多。還有與此相關(guān)的一項(xiàng)研究對(duì)大腦中動(dòng)脈近端閉塞的腦梗塞患者32例，發(fā)病時(shí)間為40 min～5.3 h 之內(nèi)，采用超聲溶栓治療，結(jié)果顯示只有2例（6.3%）發(fā)生血管再通，且再通時(shí)間在TCD監(jiān)測(cè)6 h。

2.2 TCD監(jiān)測(cè)藥物溶栓的血管再通

2.2.1 TCD監(jiān)測(cè)靜脈溶栓的血管再通

常用的靜脈溶栓藥物有尿激酶（UK）、重組組織纖溶酶原激活劑[4]（rt-PA。而rt-PA靜脈溶栓是被國(guó)內(nèi)外認(rèn)可的靜脈溶栓藥物，為使其達(dá)到高的血管再通率和低的出血風(fēng)險(xiǎn)率，國(guó)外對(duì)rtPA的應(yīng)用劑量做了一些研究，如歐洲人對(duì)1.1 mg/kg，0.9 mg/kg，rt-PA靜脈注射治療急性腦卒中患者的的臨床預(yù)后結(jié)果顯示，用較大劑量的rt-PA治療的患者，經(jīng)過(guò)隨訪，證明其癥狀性腦出血出血率明顯比較小劑量要增加，另外觀察30天時(shí)的死亡率較大劑量組也明顯高于較小劑量組。Maher Saqqur等進(jìn)行的多中心隨機(jī)對(duì)試驗(yàn)，對(duì)患者用TCD檢測(cè)出不同動(dòng)脈的閉塞，在同時(shí)間給予靜脈rt-PA溶栓治療，同時(shí)持續(xù)或間斷給予TCD監(jiān)測(cè)其不同閉塞血管的再通情況，結(jié)果顯示患者用TCD診斷動(dòng)脈閉塞后立即給予溶栓治療，并給予TCD連續(xù)監(jiān)測(cè)2 h后，有33.5%的患者閉塞血管完全通，24.6%部分再通，41.9%持續(xù)閉塞。其中大腦中動(dòng)脈M2段閉塞的有44.2%完全再通，M1段閉塞的有30%完全再通，頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞的有5.9%完全再通，頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈聯(lián)合閉塞的有27%完全再通，基底動(dòng)脈閉塞的有33%完全再通，同時(shí)得出閉塞血管的再通率與閉塞部位的殘余血流量即TIBI分級(jí)有關(guān)，且閉塞部位的血流TIBI為0的血管再通率比TIBI為3的再通率低的多或其再通的可能性小的多，另為此研究顯示不同部位血管閉塞的再通率不同，大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞再通的可能性更大，頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞的再通率較低，同時(shí)認(rèn)為連續(xù)的TCD監(jiān)測(cè)可促進(jìn)血管的

再通。

2.2.2 TCCS監(jiān)測(cè)超聲聯(lián)合靜脈溶栓的血管再通

在我們的臨床研究中，經(jīng)顱彩色多普勒（transcranial color-coded sonographyTCCS）是一種先進(jìn)的超聲儀器，它用其復(fù)雜的原理與配置為臨床醫(yī)生對(duì)急性缺血性腦卒中的血管閉塞部位提供了幫助。Jurgen Eggers，MD等對(duì)大腦中動(dòng)脈主干閉塞的患者在靜脈溶栓聯(lián)合超聲溶栓的治療下，利用TCCS監(jiān)測(cè)其血管再通情況，該研究選擇發(fā)病3 h內(nèi)的缺血性腦卒中患者37例，利用TCCS診斷為大腦中動(dòng)脈主干閉塞，并將其隨機(jī)分為超聲溶栓（連續(xù)監(jiān)測(cè)1小時(shí)）聯(lián)合靜脈溶栓組及單用靜脈溶栓組，每20 min監(jiān)測(cè)兩組的血流再通情況，結(jié)果顯示在前20 min，超聲溶栓組再通率顯著增快，在1 h后，完全或部分血管再通的比率（TIBI分級(jí)為2～5）超聲組明顯高于靜脈溶栓組，分別為57.9%與22.2%，該研究得出，超聲溶栓可促進(jìn)其血管再通，同時(shí)可改善早期臨床預(yù)后，但同時(shí)可增加顱內(nèi)出血率。

3 結(jié) 論

經(jīng)顱多普勒超聲在溶栓治療過(guò)程中可監(jiān)測(cè)血管再通情況[5]。血管的再通率與閉塞血管的部位有關(guān)，大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞再通的可能性更大，頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞的再通率較低，血管再通率也與閉塞部位的殘余血流量有關(guān)，閉塞部位的TIBI為0血管再通的可能性較TIBI≧1的可能性小的多，血流再通時(shí)間越早，再通時(shí)間越短，其臨床預(yù)后也越好，而影響其再通時(shí)間的因素有溶栓治療前用TCD對(duì)閉塞部位殘余血流量的TIBI為0的評(píng)估，及從發(fā)病到給予rt-PA的治療時(shí)間，這兩者與血管再通時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，因此閉塞部位的殘余血流量越多，發(fā)病到給予溶栓治療的時(shí)間越多，其治療的臨床預(yù)后越好，另一方面TCD監(jiān)測(cè)過(guò)程中若閉塞是持續(xù)的，可為施行血管內(nèi)的進(jìn)一步介入治療提供依據(jù)與準(zhǔn)備，血管內(nèi)的機(jī)械治療的研究進(jìn)展，有望成為挽救對(duì)靜脈溶栓治療無(wú)效的急性腦卒中患者的生命和生存質(zhì)量。

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本文編輯：吳宏艷