1例Rh陰性肺癌患者化療后骨髓抑制的護(hù)理及分析

張素梅　朱斌

[摘要] 對(duì)1例Rh陰性肺癌患者化療后骨髓抑制進(jìn)行護(hù)理及分析?；颊咭苑尾扛腥臼杖朐航?jīng)抗生素抗感染治療效果差，進(jìn)一步檢查診斷為肺腺癌，已無(wú)手術(shù)指征，行“培美曲塞”單藥化療，化療后骨髓抑制血小板降至8×109/L，急需輸血經(jīng)化驗(yàn)血型為B型Rh（-），供血源不足不能及時(shí)輸入同型血，患者病情危重隨時(shí)可能發(fā)生出血的危險(xiǎn)，情緒波動(dòng)較大，為挽救患者生命多次間歇輸入B型Rh（+）血小板8 u、B型Rh（-）型血小板3 u護(hù)士密切觀察患者病情變化，輸后無(wú)不良反應(yīng)，體內(nèi)未產(chǎn)生D抗體，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教、心理護(hù)理及骨髓抑制的護(hù)理，經(jīng)積極治療和護(hù)理患者病情好轉(zhuǎn)出院。

[關(guān)鍵詞] 肺癌；化療；骨髓抑制；輸血

[中圖分類(lèi)號(hào)] R734.2；R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）11-0146-03

Nursing and analysis of bone marrow suppression after chemotherapy in 1 case of Rh-negative lung cancer

ZHANG Sumei1 ZHU Bin2

1.Department of Respiratory，Zibo City Central Hospital in Shandong Province，Zibo 255036，China；2.Department of Laboratory，Zibo City Central Hospital in Shandong Province，Zibo 255036，China

[Abstract] To nurse and analyze the bone marrow suppression after chemotherapy in 1 patient with Rh-negative lung cancer. The patient with lung infection was admitted in our hospital， and the antibiotic treatment of anti-infective effect was poor for the patient. The patient had no indications for surgery when diagnosed with lung adenocarcinoma after further examination，and was given single drug chemotherapy"pemetrexed". And the bone marrow was suppressed after chemotherapy with platelet down to 8×109/L. The patient needed for blood transfusion urgently，whose blood type was type B Rh（-） by the blood test. The supply of blood was insufficient and the same type of blood could not be timely transfused. Patients in critical condition might have the risk of bleeding at any time，with great fluctuating mood. 8 u of type B Rh（+） platelets and 3 u of type B RH（-） were intermittently transfused multiply to save the patient life. The nurse observed the patients condition closely. No adverse reactions occurred after transfusion， and the body did not produce D antibodies. Meanwhile， the health education of patients， psychological care and care of bone marrow suppression were strengthened. The patient was discharged with the condition improved after the active treatment and care.

[Key words] Lung cancer；Chemotherapy；Bone marrow suppression；Blood transfusion

肺癌在中國(guó)乃至全球范圍內(nèi)均為發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，全球每年有120萬(wàn)人死于肺癌[1]，多數(shù)患者就診時(shí)屬中晚期已失去手術(shù)時(shí)機(jī)，化療為主要治療方式，但是化療藥物在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)導(dǎo)致的骨髓抑制嚴(yán)重影響治療效果[2]，患者白細(xì)胞、血小板減少極易并發(fā)口腔及身體各部位皮膚黏膜出血、感染，影響化療如期進(jìn)行，甚至危及患者生命，特別是Rh（-）屬于稀有血型，在我國(guó)漢族人群中Rh（-）約占0.2%～0.3%[3]，化療后骨髓抑制需要緊急輸血時(shí)供血源不足更增加了治療和護(hù)理難度。我科2015年11月收治1例Rh（-）肺癌患者，化療后血小板降至8×109/L，經(jīng)過(guò)積極治療和護(hù)理，患者病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者吳某某以肺部感染收入院。入院T 38.1℃，P 84次/min，R 21次/min，BP128/75 mm Hg，神志清，呼吸平穩(wěn)，左肺呼吸音清，右肺呼吸音低，未聞及明顯干濕性啰音，心律齊，雙下肢無(wú)水腫，既往體健?；颊?月前無(wú)明顯誘因發(fā)熱，體溫最高升至40℃，體溫上升時(shí)畏寒，咳嗽，無(wú)痰，咳嗽時(shí)伴右側(cè)胸痛，胸部CT示：右肺大片炎癥改變，伴少量胸腔積液，給予抗生素抗感染、止咳、退熱及其他對(duì)癥治療。2周后復(fù)查胸部CT示：右肺上葉實(shí)變影較前未見(jiàn)明顯變化，繼續(xù)加強(qiáng)抗感染治療并行經(jīng)皮肺穿刺檢查，病理結(jié)果示，低分化腺癌伴廣泛性壞死，診斷為肺腺癌，已無(wú)手術(shù)指征，擬行“培美曲塞”單藥化療?；颊呋熐把Ｒ?guī)、肝腎功能和心電圖均正常，無(wú)化療禁忌證，口服地塞米松及葉酸以減輕化療藥物毒性反應(yīng)并行右上肢PICC置管防止藥液外滲。12月給予培美曲塞二鈉（江蘇豪森藥業(yè)股份公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051288，規(guī)格：0.2 g培美曲塞/瓶，生產(chǎn)批號(hào)：150901）500 mg/m2加入生理鹽水100 mL中靜滴，化療后第4天患者血小板85×109/L，紅細(xì)胞4.1×1012/L，血紅蛋白132 g/L，白細(xì)胞4.5×109/L，給予重組人血小板生成素15000 IU皮下注射促進(jìn)血小板生成，患者血小板持續(xù)下降，化療后第7天血小板為8×109/L，雙側(cè)鼻腔黏膜出血，雙下肢皮膚出現(xiàn)散在瘀斑，病情危重隨時(shí)可能并發(fā)重要臟器大出血的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)士密切觀察病情變化，囑患者絕對(duì)臥床休息并保持情緒穩(wěn)定，給予棉球填塞鼻腔壓迫局部止血，并靜滴止血敏、維生素K止血藥物，配備搶救藥物及器械，緊急配血輸血小板，患者既往無(wú)輸血史，化驗(yàn)血型為B型Rh（-），血庫(kù)及市中心血站B型Rh（-）血小板供血源緊張，間歇多次輸入B型Rh（+）機(jī)采血小板8 u、B型Rh（-）機(jī)采血小板3 u，輸血后無(wú)不良反應(yīng)，經(jīng)積極治療和護(hù)理該患者血小板升至103×109/L，病情好轉(zhuǎn)出院，隨訪至今患者體內(nèi)未產(chǎn)生D抗體。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

患者是個(gè)體書(shū)畫(huà)經(jīng)營(yíng)者，家中長(zhǎng)子，夫妻關(guān)系不和，脾氣暴躁，家中弟妹3人均對(duì)其疏遠(yuǎn)，入院后無(wú)家屬照料，入院前已發(fā)熱2月，疾病的折磨使其陷入孤獨(dú)、消極、恐懼心理。責(zé)任護(hù)士細(xì)心觀察其心理變化，面對(duì)其復(fù)雜的家庭關(guān)系，與家屬積極溝通，耐心解釋化解矛盾，建議家庭成員理解和幫助，使其體會(huì)到家人的關(guān)愛(ài)及家庭的溫暖，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極主動(dòng)配合化療方案。第一次化療后，患者出現(xiàn)嚴(yán)重骨髓抑制急需輸注血小板，化驗(yàn)血型為B型Rh（-），弟妹3人中無(wú)相同血型，血庫(kù)沒(méi)有充足的B型Rh（-）血小板，患者拒絕輸注B型Rh（+）血小板，情緒波動(dòng)較大，對(duì)治療失去信心處于悲觀、絕望狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員積極聯(lián)系血庫(kù)、市中心血站多方為患者籌血，責(zé)任護(hù)士耐心向患者講解Rh（-）輸血相關(guān)知識(shí)穩(wěn)定患者情緒，用肯定的語(yǔ)言向其說(shuō)明骨髓抑制后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施，停用化療藥物后經(jīng)輸血及應(yīng)用刺激骨髓造血藥物血小板可恢復(fù)正常，化療反應(yīng)是階段性的，使其保持最佳心態(tài)，提高治療效果。

2.2 健康宣教

責(zé)任護(hù)士用通俗易懂的語(yǔ)言向患者及家屬宣教Rh（-）患者輸血相關(guān)知識(shí)， 輸血是臨床常用的一項(xiàng)重要治療措施。近年來(lái)，Rh（-）患者的輸血問(wèn)題由于媒體炒作而變得復(fù)雜化，有報(bào)道多個(gè)病例因無(wú)合適血源從而未及時(shí)輸血延誤搶救，導(dǎo)致患者死亡[4]，在社會(huì)上造成Rh（-）患者無(wú)論在何種情況下輸注Rh（+）血都是危險(xiǎn)的印象[5]。Rh 血型系統(tǒng)是人類(lèi)紅細(xì)胞血型系統(tǒng)中最復(fù)雜的系統(tǒng)，也是繼ABO血型外臨床最重要的血型系統(tǒng)[6]，由Landsteiner與Wiener分別于1940、1941年發(fā)現(xiàn)。臨床上把含有D抗原的紅細(xì)胞稱(chēng)為Rh（+），把不含D抗原的紅細(xì)胞稱(chēng)為Rh（-），D抗原是Rh血型輸血過(guò)程需要檢測(cè)的重要抗原，具有較強(qiáng)的免疫原性[7]，Rh血型系統(tǒng)沒(méi)有天然抗體，Rh（-）患者抗D抗體的形成一般是通過(guò)輸血、妊娠或人工免疫而產(chǎn)生的，第一次輸血時(shí)往往不會(huì)發(fā)生Rh 血型不合，但抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生了抗體，再次輸入該抗原時(shí)機(jī)體迅速產(chǎn)生大量抗體，產(chǎn)生危及生命的溶血性輸血反應(yīng)的嚴(yán)重后果[8]。Rh（+）血小板膜上雖無(wú)D抗原，但1份機(jī)采血小板中大約含有2.7×107紅細(xì)胞殘留量，可使患者致敏產(chǎn)生D抗體[9]（我國(guó)衛(wèi)生部規(guī)定機(jī)采血小板中紅細(xì)胞的混入數(shù)允許范圍應(yīng)≤8×109/袋[10]），有報(bào)道輸注ABO同型Rh（+）血小板與Rh（-）患者發(fā)生同種免疫反應(yīng)的可能性為0～14%[11]，免疫反應(yīng)的發(fā)生與患者身體狀況、輸血量及所患疾病有關(guān)。本例患者化療后骨髓抑制血小板降至8×109/L，病情兇險(xiǎn)隨時(shí)可能發(fā)生內(nèi)臟或顱內(nèi)出血，為挽救患者生命主管醫(yī)生及時(shí)將患者情況上報(bào)醫(yī)務(wù)部，組織多科室會(huì)診，在B型Rh（-）血小板供血源緊張的情況下，為避免錯(cuò)過(guò)治療時(shí)機(jī)，將輸注B型Rh（+）血小板的重要性及風(fēng)險(xiǎn)詳細(xì)告知患者及家屬并書(shū)面簽字，治療過(guò)程中間歇多次輸入B型Rh（+）機(jī)采血小板8 u、B型Rh（-） 機(jī)采血小板3 u，輸后無(wú)不良反應(yīng)，出院前患者血小板升至103×109/L，跟蹤隨訪6月，患者體內(nèi)未產(chǎn)生D抗體。

2.3 輸血護(hù)理

嚴(yán)格掌握輸血指征，輸血申請(qǐng)單詳細(xì)注明患者輸血史，護(hù)理人員及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，送檢血型鑒定及交叉配血實(shí)驗(yàn)標(biāo)本，積極聯(lián)系血庫(kù)說(shuō)明需要的血型及血量，并闡述患者輸血的重要性和緊迫性，要求血庫(kù)積極配合臨床實(shí)施救治[12]。嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對(duì)制度，特別是血型和交叉配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果，輸注血小板前輕輕晃動(dòng)輸血袋，減輕血細(xì)胞的沉浮現(xiàn)象，根據(jù)患者心功能快速輸入。輸血過(guò)程中觀察患者有無(wú)發(fā)熱、過(guò)敏、溶血等急性輸血反應(yīng)，及時(shí)準(zhǔn)確填寫(xiě)輸血記錄單。輸血10～14 d后，注意觀察患者血常規(guī)、體溫、尿量變化，警惕遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)，主要表現(xiàn)為貧血、低熱或輕度黃疸，部分患者高熱，并出現(xiàn)血紅蛋白血癥和血紅蛋白尿，亦有少數(shù)病例發(fā)生急性腎功能衰竭甚至死亡[13]。

2.4 骨髓抑制護(hù)理

骨髓抑制是培美曲塞化療后最常見(jiàn)的劑量限制性毒性反應(yīng)[14]，本例患者主要表現(xiàn)為血小板減少，化療期間護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)抽血化驗(yàn)，動(dòng)態(tài)觀察血常規(guī)變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生?；颊邞?yīng)臥床休息，減少活動(dòng)，避免情緒激動(dòng)，密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔、血壓的變化，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)頭痛、視力模糊、噴射性嘔吐、腸鳴音亢進(jìn)、腹疼、尿量減少等，警惕顱內(nèi)出血或內(nèi)臟出血的癥狀和體征，并做好搶救治療的準(zhǔn)備，觀察患者全身皮膚有無(wú)淤點(diǎn)淤斑、血尿、血便、鼻黏膜及牙齦出血等。指導(dǎo)其進(jìn)食高熱量、高蛋白、易消化、無(wú)渣飲食，避免進(jìn)食粗糙及堅(jiān)硬食物。床鋪平整、穿柔軟、棉質(zhì)內(nèi)衣褲，忌用刺激性強(qiáng)的肥皂及電動(dòng)剃須刀，避免損傷皮膚。刷牙時(shí)用軟質(zhì)毛刷，動(dòng)作要輕，避免牙齦出血。患者雙側(cè)鼻腔黏膜出血，囑其勿用手挖鼻孔及用力擤鼻涕，出血時(shí)采取側(cè)臥位或俯臥位頭低于床沿，減少血液流入呼吸道對(duì)患者造成的不良刺激，保持呼吸道通暢，防止窒息。盡量減少有創(chuàng)性操作，注射后適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間，患者化療前右上肢植入PICC管，穿刺處透明膜覆蓋，每日觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血，按時(shí)換藥。

3 小結(jié)

Rh（-）肺癌患者化療后骨髓抑制往往需要多次輸血，體內(nèi)一旦產(chǎn)生抗體后只能輸注同型血，對(duì)于再次輸血將會(huì)造成嚴(yán)重的配血困難，近年來(lái)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示Rh（-）血液的需求呈逐年上升趨勢(shì)，而Rh（-）血液供給常處于緊張狀態(tài)[15]，通過(guò)該患者的護(hù)理體會(huì)到肺癌患者化療前篩查Rh（-）稀有血型具有重要意義，使醫(yī)患雙方有充分思想準(zhǔn)備，選擇最佳治療方案，避免產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。臨床工作中對(duì)于Rh（-）患者輸血缺乏經(jīng)驗(yàn)，緊急情況下為避免錯(cuò)過(guò)治療時(shí)機(jī)，本著“患者生命第一”的原則，多查找相關(guān)文獻(xiàn)資料，遵守輸血規(guī)范及臨床輸血查對(duì)制度，預(yù)防輸血不良反應(yīng)的發(fā)生，提高治療效果，促進(jìn)患者康復(fù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Fernandez LE，Gabri MR，Guthmann MD，et al. NGcGM3 ganglioside：a privileged target for cancer vaccines[J]. Clin Dev Immunol，2010，2010（1）：814397.

[2] 王麗，閆晶，江澤瑩，等.自我效能模式在化療性骨髓抑制病人護(hù)理中的應(yīng)用效果[J].護(hù)理研究，2016，30（1）：315-318.

[3] Shao CP，Maas JH，Su YQ.Molecular background of Rh D-positive，D-negative，Del and weak D phenotypes in Chinese[J].Vox Sanguinis，2002，23：156-161.

[4] 李文娟，賀淑芳，朱元芳.AB型Rh 陰性血型患者產(chǎn)后出血1例[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2015，31（6）：478-479

[5] 蘭炯采. Rh 陰性患者輸血策略[J].上海醫(yī)藥，2015，36（12）：6-10.

[6] 劉穎.Rh陰性血型孕婦的孕期管理[J].中國(guó)城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2010，（2）：102-103.

[7] 張愛(ài)琴，張關(guān)亭，劉芳.RhD陰性血型抗原分析應(yīng)用于臨床輸血的安全性[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（18）：4607-4608.

[8] 李強(qiáng)，董泉，張富軍，等. Rh 陰性血型患者的臨床輸血管理[J].國(guó)際麻醉與復(fù)蘇雜志，2011，32（1）：75-77.

[9] 呂亮亮，周建月.2例Rh 陰性患者多次輸注Rh 陽(yáng)性血小板均無(wú)抗D抗體產(chǎn)生的原因分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，44（10）：1396-1397.

[10] 王雪明，邱駿，盧艷，等. 機(jī)采濃縮血小板質(zhì)量及輸注療效的初探[J]. 臨床檢驗(yàn)雜志，2002，20（1）：56-57.

[11] Urbaniak SJ，Greiss MA，RhD haemolytic disease of the fetus and the newborn[J]. Blood Rev，2000，14（1）：44-61.

[12] 雷勤豐，張慧榮.1例輸注Rh 陰性血搶救難治性鼻出血患者的護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19（20）：2456-2457.

[13] 趙綏民. 溶血性輸血反應(yīng)的診斷與治療[J].中國(guó)輸血雜志，2000，130（2）：133-136.

[14] 余采燕.培美曲塞與順鉑聯(lián)合治療晚期非小細(xì)胞肺癌患者的護(hù)理[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27（32）：47-48.

[15] 韓艷秋. Rh陰性血型患者輸血相關(guān)問(wèn)題探討[J].國(guó)際輸血及血液學(xué)雜志，2016，39（5）：369-373.

（收稿日期：2016-12-12）