血漿置換與靜脈注射免疫球蛋白治療格林-巴利綜合征的療效比較

李蘇亮 葉 蕓

(西安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室，陜西 西安 710077)

血漿置換與靜脈注射免疫球蛋白治療格林-巴利綜合征的療效比較

李蘇亮 葉 蕓

(西安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室，陜西 西安 710077)

目的 觀察并比較血漿置換(PE)與靜脈注射免疫球蛋白(IVIg)治療格林-巴利綜合征(GBS)的臨床療效。方法 124例GBS患者分別進(jìn)行血漿置換與IVIg治療，觀察治療前及治療后1、2 w患者神經(jīng)功能改善狀況，同時(shí)檢測(cè)血液中免疫球蛋白、補(bǔ)體、纖維蛋白質(zhì)(FIB)及單核細(xì)胞百分比。結(jié)果 經(jīng)血漿置換治療的GBS 患者神經(jīng)功能缺損改善情況優(yōu)于IVIg且臨床效果顯現(xiàn)時(shí)間早于IVIg組,治療2 w后兩組的有效率分別是95%和77%。兩種方法均可顯著降低GBS患者的血液免疫球蛋白IgG,IgA,IgM,C3和C4,但血漿置換組明顯優(yōu)于IVIg組。結(jié)論 血漿置換與IVIg均可作為治療GBS 的有效手段，然而血漿置換療法療效更顯著，可有效改善患者癥狀，有利于患者病情的早期康復(fù)。

格林-巴利綜合征;血漿置換;靜脈注射免疫球蛋白

格林-巴利綜合征(GBS)是一種急性炎癥性自身免疫性周?chē)窠?jīng)病,以周?chē)窠?jīng)和神經(jīng)根脫髓鞘、軸索變性及小血管周?chē)馨图?xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)所致的炎性反應(yīng)為主要病理特點(diǎn)〔1,2〕。這些病理變化導(dǎo)致一系列癥狀，如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)障礙、腱反射減弱或消失、感覺(jué)障礙，嚴(yán)重者延髓呼吸中樞受累導(dǎo)致呼吸衰竭,腦脊液檢查呈現(xiàn)“蛋白-細(xì)胞分離”〔3〕。 治療方面，關(guān)于皮質(zhì)類固醇激素治療的多項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)已證實(shí)無(wú)明確效果且弊大于利,目前已不建議采用〔4〕。一些研究已經(jīng)證實(shí)血漿置換(PE)和靜脈注射免疫球蛋白(IVIg)對(duì)于GBS 患者有良好臨床療效〔5〕。本研究采取隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)觀察應(yīng)用丙種球蛋白及PE治療GBS的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月至2013 年12 月西安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院院神經(jīng)內(nèi)科病房收治的GBS 患者，符合Asbury 1990年修訂的GBS 診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕。排除非典型GBS患者,預(yù)先存在其他嚴(yán)重的疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有病人簽署知情同意書(shū)。根據(jù)美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)發(fā)布指南〔7,8〕,所有病人被隨機(jī)分配到PE組和IVIg組并在治療完成后1、2 w進(jìn)行隨訪。124例 GBS患者其中男80例，女44例,年齡35～67歲,發(fā)病到入院時(shí)間為(6.8±1.5)d。其中肢體活動(dòng)障礙120例，感覺(jué)障礙84例，顱神經(jīng)功能障礙55例，腱反射減弱或消失124例，呼吸肌障礙5例。兩組患者治療前各項(xiàng)臨床指標(biāo)均無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前臨床資料

1.2 方法 PE組：穿刺股靜脈、頸靜脈，置換液為1 600 ml新鮮冰凍血漿、20%白蛋白液100 ml+林格氏液400 ml(即4%白蛋白溶液500～1 000 ml，500 ml 6%羥乙基淀粉注射液)。每進(jìn)行1 000 ml血漿補(bǔ)充加入10 ml 10%葡萄糖酸鈣；普通肝素抗凝，首劑肝素30～40 mg維持劑量10～30 mg/h，有出血傾向的患者給予低分子肝素。每次治療時(shí)間2～3 h，置換血漿量為1～2個(gè)血漿容量，血漿容量按40 ml/kg計(jì)算，即每次置換血漿容量2～4 L。血流量為100～150 ml/min。置換中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓水平，根據(jù)血壓改變進(jìn)行補(bǔ)液及置換速度的調(diào)整，確保出入量平衡。隔日1次，根據(jù)病情程度治療3～5次。采用美國(guó)Baxter公司生產(chǎn)的Aquarius CRRT血漿分離機(jī)，日本旭化成醫(yī)療株式會(huì)社生產(chǎn)的PLASMAFLO OP-08W 膜型血漿分離器。IVIg組：予以400 mg/kg丙種球蛋白靜脈注射，連用5 d為1個(gè)治療周期，若呼吸困難改善,病情穩(wěn)定,僅用1療程,否則間隔3 d進(jìn)行第2個(gè)療程的治療。所有患者予以維生素B1、B12、神經(jīng)節(jié)苷脂營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防并發(fā)癥、支持療法和對(duì)癥處理等常規(guī)治療。

1.3 臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) (1)神經(jīng)功能缺損評(píng)分:所有患者均于治療前及治療后1、2 w進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分指標(biāo):①Hughes 評(píng)分〔9〕:0:正常，無(wú)神經(jīng)功能缺損;1:輕度的癥狀和體征，可進(jìn)行一般的體力勞動(dòng);2:無(wú)幫助下能夠行走;3:可在幫助下行走;4:需借助輪椅或臥床;5:需機(jī)械通氣;6:死亡。②英國(guó)醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)(MRC)評(píng)分〔10〕:根據(jù)雙側(cè)六組肌群的肌力進(jìn)行評(píng)分，分別為肩外展、前臂屈曲、腕伸展、大腿屈曲、膝伸展、足背屈，每組肌群的肌力按0～5級(jí)評(píng)定，評(píng)分從0(完全麻痹)～ 60(正常)。近期療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)〔11〕:①顯效:治療后2 w內(nèi)Hughes評(píng)分恢復(fù)至0～1分，顱神經(jīng)麻痹體征消失;②好轉(zhuǎn):治療后2 w內(nèi)Hughes評(píng)分降低1 分或至少2 個(gè)肢體的MRC 評(píng)分提高至少1 分。③無(wú)效:Hughes 評(píng)分及MRC 評(píng)分無(wú)改變或下降，呼吸機(jī)麻痹及球麻痹無(wú)改善。顯效及好轉(zhuǎn)均歸為有效。(2)生化指標(biāo):于治療前及治療結(jié)束后1、2 w檢測(cè)外周血免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)、補(bǔ)體(C3、C4)、單核細(xì)胞百分比(MON)、纖維蛋白原(FIB)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分 治療完成后1 w時(shí)兩組Hughes 和 MRC 評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療完成后2 w時(shí)兩組Hughes 和 MRC 評(píng)分差異顯著(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者治療后療效比較 治療完成后1 w時(shí)pE與IVIg組治療有效率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔74%(46/62)vs 69%(43/62)，RR(95%CI)=2.13(0.96～3.27),P=0.12〕。 治療完成2 w時(shí)PE組療效優(yōu)于IVIg組〔95%(59/62) vs 77%(48/62)，RR(95%CI)=1.32(1.13～1.98),P=0.03〕。

2.3 兩組治療后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 治療完成后2 w，與IVIg組比較，PE組各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)顯著降低(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較±s,n=62)

與IVIg組比較：1)P<0.05，下表同

表3 兩組患者治療后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較±s,n=62)

3 討 論

GBS是一種自身免疫性疾病,主要由感染彎曲菌、空腸病毒引起，患者血清中含有IgM、IgG等自身抗體〔12，13〕。大量的免疫復(fù)合物沉積在周?chē)窠?jīng)組織處,對(duì)神經(jīng)根、神經(jīng)節(jié)及周?chē)窠?jīng)造成侵害，導(dǎo)致周?chē)窠?jīng)組織廣泛性脫髓鞘?；颊咴谄鸩〉?～3 w內(nèi)可能出現(xiàn)呼吸肌麻痹危及生命,臨床早期治療是延緩該病發(fā)展的關(guān)鍵〔14〕。PE可快速消除患者血漿中的自身抗體、同種抗體、補(bǔ)體成分、循環(huán)免疫復(fù)合物、各種細(xì)胞因子及內(nèi)源性或外源性毒物等病理物質(zhì)〔15〕。IVIg治療GBS的機(jī)制包括參與抗原表達(dá)和調(diào)節(jié)自身抗體、細(xì)胞因子、黏附分子以及巨噬細(xì)胞Fc受體傳遞協(xié)同刺激信號(hào)，這個(gè)過(guò)程會(huì)破壞補(bǔ)體的激活和膜攻擊復(fù)合物的形成〔16〕。PE和IVIg均廣泛應(yīng)用于GBS的治療。本研究結(jié)果顯示，PE可有效改善GBS患者的神經(jīng)功能缺損，神經(jīng)功能缺損狀況隨著時(shí)間的延長(zhǎng)顯著改善。PE療法可能與清除外周血單核細(xì)胞有關(guān)，從而減少巨噬細(xì)胞引起的周?chē)窠?jīng)損傷。PE治療后GBS患者血漿纖維蛋白原含量明顯較IVIg治療降低,我們分析GBS患者的神經(jīng)功能恢復(fù)可能與PE治療清除外周血纖維蛋白原有關(guān)。早期PE治療可以有效地改善GBS的癥狀,而且有利于GBS患者的早期康復(fù)。為了避免小樣本偏倚，仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

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〔2016-01-04修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

陜西省教育廳科技項(xiàng)目(No.09JK714)

葉 蕓(1974-)，女，副主任技師，講師，主要從事分子生物學(xué)及免疫學(xué)研究。

李蘇亮(1973-),男，副主任技師，講師，主要從事免疫學(xué)研究。

R746

A

1005-9202(2017)09-2258-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.09.083