全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)老年腹部手術(shù)患者術(shù)后肺部感染及肺功能的影響

蔡 強(qiáng)

(內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古 包頭 014010)

全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)老年腹部手術(shù)患者術(shù)后肺部感染及肺功能的影響

蔡 強(qiáng)

(內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古 包頭 014010)

目的 探討全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)老年腹部手術(shù)患者術(shù)后肺部感染及肺功能的影響。方法 選取擬行全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉下腹部手術(shù)的患者200例，根據(jù)年齡分組，≥60歲者82例為老年組，年齡<60歲者118例為非老年組，均在全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉下行手術(shù)治療，觀察麻醉及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后住院期間肺部感染，術(shù)前、術(shù)后3 d時(shí)第1秒用力呼氣量(FEV1)、每分鐘最大通氣量(MVV)、殘氣量(RV)、肺總量(TLC)、每分靜息通氣量(VE)變化。結(jié)果 兩組患者麻醉時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；老年組術(shù)后肺部感染率為21.95%，明顯高于非老年組6.78%(P<0.05)；術(shù)后3 d時(shí)老年組(MVV-VE)/FEV1、MVV/FEV1、RV/TLC均較術(shù)前下降(P<0.05)，術(shù)后3 d時(shí)非老年組以上指標(biāo)與術(shù)前比較無(wú)明顯變化(P>0.05)，術(shù)后3 d時(shí)老年組以上指標(biāo)明顯低于非老年組(P<0.05)。結(jié)論 全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)老年腹部患者術(shù)后肺功能影響較非老年人明顯，術(shù)后肺部感染的發(fā)生率高于非老年人群。

全身麻醉；硬膜外麻醉；腹部手術(shù)；肺部感染；肺功能

氣管插管下全身麻醉是外科手術(shù)常用麻醉方式，但是術(shù)中由于需要進(jìn)行氣管插管操作，使得呼吸道失去了第一道防線——鼻腔及口腔的加溫及濕化功能，因此患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率明顯高于硬膜外麻醉〔1〕。臨床有報(bào)道顯示，對(duì)患者采用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉相對(duì)于單純?nèi)砺樽砟芙档突颊咝g(shù)后肺部感染發(fā)生率〔2〕。本研究擬分析全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)老年腹部手術(shù)患者術(shù)后肺部感染及肺功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1～8月在包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院擬行全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉下腹部手術(shù)的患者200例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲。(2)美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有全身麻醉及硬膜外麻醉禁忌證；(2)有嚴(yán)重的心肝腎等主要臟器功能障礙性疾病；(3)基礎(chǔ)疾病的急性期；(4)合并免疫系統(tǒng)疾??；(5)術(shù)前已經(jīng)確診存在肺部感染。將患者根據(jù)年齡分組，≥60歲者82例為老年組，年齡<60歲者118例為非老年組，兩組性別、ASA分級(jí)、手術(shù)類型、合并基礎(chǔ)疾病等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較〔n(%)〕

1.2 方法 兩組患者均在術(shù)前禁食水10 h，術(shù)前30 min肌注苯巴比妥0.1 mg及阿托品0.5 mg，在入手術(shù)室后開(kāi)通靜脈通道，給予乳酸林格液靜脈滴注。均采用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉，取左側(cè)臥位，進(jìn)行椎間隙定位后穿刺，置入硬膜外導(dǎo)管3 cm并進(jìn)行固定，注入5 ml的1.0%利多卡因，觀察導(dǎo)管在硬膜外腔，觀察5 min無(wú)異常追加3 ml的1.0%利多卡因，確定麻醉平面后進(jìn)行全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)用藥為舒芬太尼0.3～0.4 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.05～0.10 mg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.3 mg/kg，麻醉誘導(dǎo)成功后進(jìn)行氣管插管接呼吸機(jī)進(jìn)行輔助通氣，麻醉維持用藥為瑞芬太尼0.10～0.126 g·kg-1·min-1、丙泊酚6～10 mg·kg-1·h-1、順阿曲庫(kù)銨1.5～3.0 μg·kg-1·min-1，術(shù)中出現(xiàn)低血壓可給予麻黃素升壓處理。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者麻醉時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，術(shù)后住院期間肺部感染發(fā)生情況，術(shù)前、術(shù)后3 d時(shí)肺功能指標(biāo)，包括第1秒用力呼氣量(FEV1)、每分最大通氣量(MVV)、殘氣量(RV)、肺總量(TLC)、每分靜息通氣量(VE)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者麻醉及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者麻醉時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者術(shù)后肺部感染發(fā)生情況比較 老年組術(shù)后肺部感染率為21.95%，非老年組為6.78%，老年組明顯高于非老年組(P<0.05)。

2.3 兩組患者手術(shù)前后肺功能比較 兩組術(shù)前(MVV-VE)/FEV1、MVV/FEV1、RV/TLC比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3 d時(shí)老年組以上指標(biāo)較術(shù)前下降(t=2.97、4.11、5.90，P<0.05)，非老年組以上指標(biāo)較術(shù)前無(wú)明顯變化(P>0.05)，且老年組以上指標(biāo)明顯低于非老年組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者麻醉及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后肺功能比較±s，%)

與術(shù)前比較：1)P<0.05

3 討 論

老年腹部手術(shù)患者由于自身抵抗力相對(duì)低下，手術(shù)后尚需臥床一段時(shí)間；同時(shí)，咳嗽、咳痰可加重術(shù)后切口疼痛，因此患者術(shù)后成為肺部感染高發(fā)人群。腹部手術(shù)的麻醉術(shù)式選擇較多，單純硬膜外麻醉、單純?nèi)砺樽怼⑷砺樽韽?fù)合硬膜外麻醉下均可進(jìn)行手術(shù)，臨床上最初多在硬膜外麻醉下手術(shù)，但是麻醉平面相對(duì)較高，可引起呼吸抑制，同時(shí)牽拉反射也會(huì)較明顯，患者術(shù)中較為痛苦，不利于手術(shù)的順利完成；硬膜外麻醉還可誘發(fā)老年人術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知障礙。單純的全身麻醉下進(jìn)行腹部手術(shù)，由于氣管插管時(shí)可對(duì)呼吸道黏膜形成一定損傷，同時(shí)進(jìn)入肺內(nèi)的空氣失去了第一道防線，全身麻醉還會(huì)引起括約肌松弛，增加反流發(fā)生率；氣管插管機(jī)械損傷也可能導(dǎo)致呼吸道黏膜損傷，或?qū)⑼饨缂?xì)菌帶入氣道內(nèi)，增加了肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。全身麻醉拔管時(shí)可引起交感神經(jīng)興奮性增高，可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定〔3～6〕，增加了圍術(shù)期各種意外發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉下手術(shù)是近年來(lái)臨床上主張的另一種麻醉方式，臨床研究顯示〔2，7～10〕相對(duì)于單純硬膜外麻醉及全身麻醉，患者術(shù)后蘇醒更徹底，利于患者自主呼吸更早恢復(fù)，同時(shí)對(duì)術(shù)后肺功能影響較小，這利于減少肺部感染的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)年齡對(duì)全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉患者術(shù)后肺部感染及肺功能均有一定影響，這主要是由于老年人呼吸系統(tǒng)往往存在不同程度的退行性改變，同時(shí)自身免疫低下，加之手術(shù)創(chuàng)傷性，如患者術(shù)前合并慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎等肺部疾病，則術(shù)后更容易發(fā)生肺部感染，本研究排除了肺部基礎(chǔ)疾病對(duì)術(shù)后肺部感染發(fā)生的影響，結(jié)果說(shuō)明對(duì)老年腹部手術(shù)患者即使采用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉下手術(shù)，仍然需要注意術(shù)后肺部感染的預(yù)防。

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〔2016-03-17修回〕

(編輯 袁左鳴)

蔡 強(qiáng)(1976-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事麻醉與疼痛研究。

R614

A

1005-9202(2017)09-2241-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.09.074