保脾斷流術治療老年肝硬化門靜脈高壓患者的療效

孫孝東 栗素文 田洪偉

(濟南市第三人民醫(yī)院肝膽血管外科，山東 濟南 250100)

保脾斷流術治療老年肝硬化門靜脈高壓患者的療效

孫孝東 栗素文1田洪偉2

(濟南市第三人民醫(yī)院肝膽血管外科，山東 濟南 250100)

目的 探討保脾斷流術治療老年肝硬化門靜脈高壓患者的效果。方法 選取老年肝硬化門靜脈高壓患者56例，依據(jù)手術方案分為保脾組(保脾斷流術)和對照組(全脾切除斷流術)，比較兩組患者的術中術后情況、免疫功能和術后并發(fā)癥。結果 保脾組患者的手術時間、術中出血量和住院時間均明顯低于對照組(P<0.05)。術前兩組患者的CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+無顯著差異(P>0.05)。術后保脾組患者的CD4+、CD4+/CD8+明顯高于對照組(P<0.05)，兩組患者的CD8+無顯著差異(P>0.05)。保脾組術后并發(fā)癥總發(fā)生率為16.00%，明顯低于對照組(25.81%，P<0.05)。結論 保脾斷流術治療老年肝硬化門靜脈高壓患者，能夠明顯縮短手術時間，維持患者免疫功能，有效預防門靜脈血栓形成，值得臨床推廣。

保脾療法；肝硬化門靜脈高壓；腹腔鏡斷流術

肝硬化門靜脈高壓是廣泛性實質(zhì)損害或彌漫性肝炎持續(xù)發(fā)展的結局，患者肝細胞出現(xiàn)變性和壞死現(xiàn)象，纖維組織增生，且伴有肝功能減退、門靜脈高壓所致的腹水、脾大、食管靜脈曲張破裂出血等表現(xiàn)〔1，2〕。由于不同階段肝硬化門脈高壓患者的臨床表現(xiàn)存在顯著差異，該病的治療需要綜合考慮肝硬化程度和門靜脈高壓情況。目前，外科手術仍是治療肝硬化門靜脈高壓的首選治療方案，臨床上多采用腹腔鏡斷流術控制病情，效果值得肯定。有學者提出行腹腔鏡斷流術治療門靜脈高壓時切除脾臟可破壞脾靜脈、腎及腹膜后靜脈，從而影響門靜脈血液循環(huán)，增加門靜脈血栓發(fā)生風險〔3，4〕。近年來，臨床上開始嘗試在實施斷流術時保留部分脾臟，在降低門靜脈高壓的同時保留脾臟功能，已取得一定成效。但保脾斷流術是否具有臨床可操作性尚無統(tǒng)一定論。本研究探討保脾斷流術治療老年肝硬化門靜脈高壓的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月至2013年2月濟南市第三人民醫(yī)院收治的老年肝硬化門靜脈高壓患者56例，依據(jù)手術方案分為保脾組(保脾斷流術)25例，男18例，女7例，年齡60～78〔平均(69.2±6.3)〕歲，自身免疫性肝硬化1例，乙肝肝硬化19例，丙肝肝硬化5例；對照組(全脾切除術)31例，男22例，女9例，年齡63～76〔平均(68.3±7.1)〕歲，自身免疫性肝硬化2例，乙肝肝硬化22例，丙肝肝硬化7例。兩組患者的性別、年齡、肝硬化類型差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：①符合肝硬化門靜脈高壓診斷標準；②術前無門靜脈血栓；③可耐受腹腔鏡手術；④所有患者均簽署知情同意書；⑤經(jīng)本院倫理委員會知情同意。排除標準：①有腹部手術史；②凝血功能嚴重障礙；③精神病患者。

1.2 方法 行氣管插管全麻，患者取平臥位，所有患者均接受腹腔鏡賁門周圍血管斷流術。保脾組離斷賁門周圍血管、迷走神經(jīng)及脾胃韌帶，結扎相應血管，待脾臟血運障礙和血運良好界限明確后切開脾被膜，切除部分脾臟，并使用醫(yī)用紗布覆蓋離斷面，游離大網(wǎng)膜，并使用醫(yī)用針線縫合固定。對照組接受常規(guī)全脾切除術。術后給予抗凝和抗感染治療。

1.3 觀察指標 觀察并記錄兩組患者的手術時間、術中出血量和住院時間，分別于術前、術后4 w使用全自動生化分析儀檢測兩組患者的免疫功能，并記錄兩組患者并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學應用軟件進行χ2及t檢驗。

2 結 果

2.1 兩組患者的術中術后情況比較 保脾組患者手術時間、術中出血量和住院時間均明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術中術后情況比較±s)

2.2 兩組患者術前術后的免疫功能比較 術前兩組患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+無顯著差異(P>0.05)。術后保脾組患者CD4+、CD4+/CD8+明顯高于對照組(P<0.05)，兩組患者CD8+無顯著差異(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥比較 保脾組術后并發(fā)癥總發(fā)生率為16.00%(4/25)，其中應激性潰瘍2例，門靜脈血栓1例，腹腔感染1例；對照組術后并發(fā)癥總發(fā)生率為25.81%(8/31)，其中應激性潰瘍2例，胃出血1例，門靜脈血栓4例，腹腔感染1例，差異顯著(χ2=4.579,P=0.031)。

表2 兩組患者術前術后的免疫功能比較±s)

3 討 論

門靜脈高壓是指由肝硬化或門靜脈梗阻引起的門靜脈壓力持續(xù)性升高，具有發(fā)病緩慢，危害程度高的特點〔5，6〕。脾切除斷流術是肝硬化門靜脈高壓的常見治療方式，能夠迅速降低門靜脈壓力，有效糾正脾功能亢進，從而達到控制出血的目的〔7，8〕。目前，脾臟的保留仍存在較大爭議，爭議焦點主要集中于保留脾臟是否會對肝硬化病情起到積極作用，患者的免疫功能是否會受到影響。譚毓銓等〔9〕將保脾斷流術運用于肝功能不佳合并門靜脈高壓上消化道出血患者的臨床治療中，結果發(fā)現(xiàn)保留脾臟能夠提高手術止血效果，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。蔡元雪等〔10〕研究結果顯示，保脾腹腔鏡斷流術治療肝硬化門靜脈高壓患者安全可靠，能夠明顯改善患者的免疫功能。上述研究提示保脾療法對肝硬化門靜脈高壓患者的手術效果具有一定的優(yōu)化作用。

本研究顯示，保脾斷流術能夠明顯縮短手術時間，減少術中出血量，有利于患者的術后恢復。全脾切除要求徹底阻斷靜脈曲張血流來源，通過切除脾臟降低門靜脈血流量，其目的在于恢復門靜脈血流灌注，避免靜脈曲張引起的破裂出血。但是，門靜脈壓力的高低取決于經(jīng)脾靜脈回流血流量和分流門靜脈血流量的差值，單純切除脾臟不僅會造成大量出血，延長手術時間，還有可能破壞門靜脈側支循環(huán)通路，從而造成門靜脈壓力進一步升高的后果。保脾斷流術無需切除全部脾臟或離斷過多血管，在一定程度上縮短了手術時間，減少術中出血量。此外，脾臟的保留有利于患者的術后康復，最大程度地降低脾臟切除對機體正?；顒拥挠绊?。脾臟是免疫調(diào)節(jié)的直接參與者，對免疫活性細胞穩(wěn)定的維持具有重要意義。全脾切除術需要徹底阻斷曲張靜脈血供，離斷胃部靜脈，切除脾臟及肝胃韌帶內(nèi)組織，雖然能夠達到迅速止血的目的，但術中操作對門靜脈造成了嚴重破壞，不利于門靜脈的血液循環(huán)，可能會導致術后門靜脈曲張復發(fā)。此外，門靜脈高壓患者的脾臟仍然具有部分免疫功能，全部切除會進一步加重機體免疫紊亂，不利于脾功能亢進的糾正。因此，臨床上的理想術式應在改善門靜脈高壓的同時降低甚至避免術后門靜脈高壓的發(fā)生和血栓形成，并最大程度地維持血流的正常供應，避免患者免疫功能的進一步降低。外周血T淋巴細胞數(shù)量變化往往意味著機體免疫功能異常，一般情況下CD4+/CD8+適量增加代表免疫活動對機體有積極作用，相反CD4+/CD8+比值降低意味著免疫活動對機體具有負面影響。本研究結果表明保留脾臟能夠保留患者的免疫功能，避免免疫功能障礙或喪失。保脾斷流術的優(yōu)點主要包括：①保留脾臟和食管旁靜脈完整，有利于門靜脈系統(tǒng)側支循環(huán)的維持；②保留脾臟的吞噬功能，避免術后血小板過度升高；③維持脾臟血流循環(huán)，避免血栓形成等〔11，12〕。本文還顯示，保脾組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，表明保脾療法具有較高的安全性，不增加血栓形成的發(fā)生風險。

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4 Sakamoto M，Nakamura T，Torimura T，etal.Transplantation of endothelial progenitor cells ameliorates vascular dysfunction and portal hypertension in carbon tetrachloride-induced rat liver cirrhotic model〔J〕.J Gastroenterol Hepatol，2013；28(1)：168-78.

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10 蔡元雪，滕海青.胃冠狀靜脈及部分脾動脈栓塞術治療肝硬化門靜脈高壓癥的護理〔J〕.右江醫(yī)學，2005；33(5)：554-6.

11 王明波，張紅宇，路永良，等.部分性脾動脈栓塞控制門靜脈高壓的療效觀察〔J〕.河北醫(yī)藥，2011；33(15)：2339.

12 Jackson BD，Doyle JS，Hoy JF，etal.Non-cirrhotic portal hypertension in HIV mono-infected patients〔J〕.J Gastroenterol Hepatol，2012；27(9)：1512-9.

〔2015-07-29修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

孫孝東(1972-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事肝膽血管外科研究。

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A

1005-9202(2017)09-2225-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.09.066

1 濟南市第三人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心 2 濟南市第三人民醫(yī)院普外科