ω-3多不飽和脂肪酸對老年重癥急性胰腺炎患者腸黏膜屏障功能的影響

徐 靜 劉立鵬 劉 穎 王海寬 張 宇

(齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，黑龍江 齊齊哈爾 161041)

ω-3多不飽和脂肪酸對老年重癥急性胰腺炎患者腸黏膜屏障功能的影響

徐 靜 劉立鵬1劉 穎 王海寬1張 宇

(齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，黑龍江 齊齊哈爾 161041)

目的 研究ω-3多不飽和脂肪酸對老年重癥急性胰腺炎(SAP)患者腸黏膜屏障功能的影響。方法 100例老年SAP患者隨機數(shù)表法分為對照組和試驗組，每組50例。對照組接受維持水與電解質(zhì)平衡、液體復(fù)蘇、禁食、抑制胰酶分泌及保護臟器功能等常規(guī)治療，并在常規(guī)治療基礎(chǔ)上實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持。試驗在對照組的治療基礎(chǔ)上加用ω-3多不飽和脂肪酸，兩組均治療2 w。檢測兩組治療前后腸黏膜屏障功能指標(biāo)腸型脂肪酸結(jié)合蛋白(I-FABP)、實驗室指標(biāo)〔血清超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血淀粉酶(AMS)、白蛋白(ALB)、血脂肪酶(LPS)〕變化，并觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 治療后兩組I-FABP水平均低于治療前，且試驗組明顯低于對照組(P<0.05)；治療后兩組血清hs-CRP、AMS、LPS水平均低于治療前，且試驗組低于對照組，而治療后兩組ALB水平高于治療前，且試驗組顯著高于對照組(P<0.05)；兩組多器官障礙綜合征、胰腺囊腫、急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；試驗組胰腺感染發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 給予SAP患者ω-3多不飽和脂肪酸治療安全性高，能有效改善患者腸黏膜屏障功能，提高機體營養(yǎng)水平，降低胰腺感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

重癥急性胰腺炎；腸黏膜屏障功能；ω-3多不飽和脂肪酸

重癥急性胰腺炎(SAP)起病急，病情發(fā)展快，隨著患者年齡增長，機體免疫功能、儲備功能、代償能力等降低，SAP并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險、病死風(fēng)險逐漸增加〔1，2〕。研究發(fā)現(xiàn)，SAP患者死亡原因主要與胰腺、胰周組織出現(xiàn)的繼發(fā)性感染有關(guān)，腸道細(xì)菌移位是導(dǎo)致繼發(fā)性感染的重要機制，也是啟動多臟器功能衰竭的重要因素，不利于SAP患者預(yù)后，而SAP患者產(chǎn)生的繼發(fā)性急性呼吸窘迫綜合征損害腸黏膜屏障功能，是導(dǎo)致腸道細(xì)菌移位的主要因素〔3，4〕。因此保護腸黏膜屏障功能，避免腸黏膜屏障受損，預(yù)防或減少腸道細(xì)菌移位是臨床治療SAP的重要措施〔5〕。早期給予SAP患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持能保持腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，使腸道菌群移位減少，降低應(yīng)激反應(yīng)，緩解病情發(fā)展，但臨床上針對腸內(nèi)營養(yǎng)開通時機尚不明確〔6，7〕。本研究旨在探討ω-3多不飽和脂肪酸治療老年SAP患者腸黏膜屏障功能的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院2013年1月至2015年11月收治的100例老年SAP患者。根據(jù)隨機數(shù)表法分為對照組和試驗組，每組50例。對照組男29例，女21例，年齡60～78歲，平均(69.3±7.2)歲；發(fā)病誘因：酒精性12例，膽源性32例，暴飲暴食6例。試驗組男27例，女23例；年齡60～80歲，平均(69.4±7.5)歲；發(fā)病誘因：酒精性11例，膽源性34例，暴飲暴食5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)臨床診斷符合由中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組編制的《急性胰腺炎診治指南(2014版)》〔8〕中SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥60歲；③病發(fā)48 h內(nèi)入院接受治療；④無其他惡性腫瘤；⑤本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)；⑥所有患者及其家屬對本研究均知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性胰腺炎伴并發(fā)癥需行手術(shù)治療者；②伴有其他嚴(yán)重性疾病史、腸梗阻、消化道出血及應(yīng)用免疫抑制劑治療者；③臨床資料不完整；④治療依從性較差或因自身原因無法參加者。

1.2 方法 常規(guī)治療：兩組患者在入院后1～3 d均接受維持水與電解質(zhì)平衡、胃腸減壓、液體復(fù)蘇、禁食、抑制胰酶分泌及保護臟器功能等常規(guī)治療，同時給予患者血管活性藥物組合、抗生素等治療。對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，在腸道功能恢復(fù)早期，通過鼻-空腸營養(yǎng)管慢慢滴注500 ml溫生理鹽水適應(yīng)腸道功能恢復(fù)，于入院第3天口服或管飼喂養(yǎng)百普素(德國Milupa GmbH，批準(zhǔn)文號H20100287)，治療2 w。百普素起始劑量40～60 g/d，用溫開水溶解調(diào)配成500 ml，以20～30 ml/h進行勻速滴注；在適應(yīng)胃腸道并穩(wěn)定后，將劑量逐漸增加到250 g/d，用溫開水溶解調(diào)配為1 000 ml，以70～100 ml/h進行勻速滴注，可根據(jù)患者病情對滴注速度進行調(diào)整。治療過程中產(chǎn)生熱量、氮不足時均經(jīng)腸外營養(yǎng)補充。試驗組在與對照組的基礎(chǔ)上加用ω-3多不飽和脂肪酸，混合葡萄糖與氨基酸、脂肪乳等營養(yǎng)素，配制為“全合一”營養(yǎng)液，通過中心靜脈輸注或周圍靜脈輸注12～20 h/d，治療2 w。

1.3 評價指標(biāo) 觀察兩組治療前后腸黏膜屏障功能指標(biāo)、實驗室指標(biāo)變化并觀察并發(fā)癥。①腸黏膜屏障功能：根據(jù)患者I-FABP水平進行判定，患者在治療前后清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取3 ml肘靜脈血，于1 h內(nèi)3 000 r/min離心10 min，留取上清液，放入-70℃冰箱內(nèi)保存待側(cè)；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腸型脂肪酸結(jié)合蛋白(I-FABP)，所有操作均嚴(yán)格按照說明書執(zhí)行。②實驗室指標(biāo)：包括血清超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血淀粉酶(AMS)、白蛋白(ALB)、血脂肪酶(LPS)，于患者治療前后清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集3 ml肘靜脈血后立即送檢，應(yīng)用全自動生化分析儀檢測。③并發(fā)癥：包括多器官功能障礙綜合征、胰腺囊腫、急性呼吸窘迫綜合征、胰腺感染等癥狀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS20.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組腸黏膜屏障功能比較 治療前兩組I-FABP水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異(t=1.617，P=0.112)，治療后對照組與試驗組〔(96.9±28.1)pg/ml,(71.6±18.0)pg/ml〕組均低于治療前〔(108.2±42.9)pg/ml、(109.3±38.6)pg/ml，t=5.372、12.941，均P=0.000〕，且試驗組明顯低于對照組(t=17.665,P=0.000)。

2.2 兩組實驗室指標(biāo)比較 治療后兩組血清hs-CRP、AMS、LPS水平均低于治療前，且試驗組明顯低于對照組，但ALB水平均高于治療前，且試驗組顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后實驗室指標(biāo)比較±s,n=50)

與治療前比較：1)P<0.05

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組多器官障礙綜合征、胰腺囊腫、急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；試驗組胰腺感染發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%),n=50〕

3 討 論

老年SAP病情兇險，病理過程表現(xiàn)復(fù)雜，治療難度較大，因老年患者機體代償能力、儲備功能減弱，常伴有多種疾病，早期臨床癥狀缺乏典型性，診療較為困難、復(fù)雜，不利于預(yù)后〔9〕。因此及時分析與了解老年SAP患者臨床特點，積極尋找安全、有效治療方法，對緩解病情發(fā)展、改善機體狀況具有重要意義。

研究顯示，老年重癥SAP患者在發(fā)生急性創(chuàng)傷、感染情況下，因應(yīng)激反應(yīng)的刺激，血清hs-CRP白水平急劇增高，病情得到改善后降低，故連續(xù)監(jiān)測hs-CRP水平能對患者治療后感染性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險、應(yīng)激反應(yīng)程度進行判斷。ALB是一種由肝臟細(xì)胞合成的血清蛋白質(zhì)，血漿中表達(dá)較少，半衰期較短，能對機體營養(yǎng)攝入平衡狀態(tài)進行快速反應(yīng)，前白蛋白的更新較快，體內(nèi)轉(zhuǎn)化率較高。在機體蛋白-熱能欠缺、蛋白攝入減少情況下，前白蛋白水平迅速下降，在蛋白能量攝入升高時，能于短時間內(nèi)回升，故血清前白蛋白表達(dá)水平是目前臨床醫(yī)學(xué)判斷、監(jiān)測機體營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)之一〔10〕。在患者出現(xiàn)急性炎癥反應(yīng)時，給予ω-3多不飽和脂肪酸治療能使細(xì)胞質(zhì)中NF-κB/I-κB復(fù)合物穩(wěn)定性提高，阻斷細(xì)胞核中轉(zhuǎn)錄因子NF-κB活化，降低炎性因子表達(dá)水平，減輕炎癥反應(yīng)〔11〕。

ω-3多不飽和脂肪酸是由多種脂質(zhì)介質(zhì)合成形成的前體物質(zhì)，能參與并調(diào)節(jié)機體重要生理過程，減少促蛋白質(zhì)分解因子釋放，降低促惡病介質(zhì)表達(dá)，改善機體營養(yǎng)狀況〔12〕。研究表明，胃腸道對機體缺血、缺氧情況具有較高的敏感性，在機體處于缺血、缺氧狀態(tài)時，腸黏膜上皮產(chǎn)生水腫，上皮細(xì)胞與細(xì)胞間的密切連接發(fā)生斷裂，增加腸通透性，導(dǎo)致腸道細(xì)菌、內(nèi)毒素移位；內(nèi)毒素移位可提高腸道黏膜水腫破壞腸絨毛細(xì)胞活性，增加腸通透性，損害腸黏膜屏障功能；同時因應(yīng)激反應(yīng)，機體處于高代謝與負(fù)氮平衡狀態(tài)，常存在營養(yǎng)代謝障礙，減弱腸上皮細(xì)胞增生，合成細(xì)胞DNA與蛋白質(zhì)，導(dǎo)致腸腔中黏液層變薄，引起黏膜萎縮，降低繼發(fā)性黏膜酶活性，減少蛋白質(zhì)表達(dá)、淋巴細(xì)胞及全身免疫球蛋白，影響全身及腸道免疫功能〔13〕。研究報道，I-FABP能調(diào)節(jié)長鏈脂肪酸攝入及轉(zhuǎn)運、代謝和患者預(yù)后存在一定相關(guān)性，ω-3多不飽和脂肪酸能保護蛋白功能與完整性，提高機體營養(yǎng)水平，調(diào)節(jié)腸道血供，促進腸屏障功能、腸淋巴組織恢復(fù)，減少腸細(xì)菌移位，保護腸黏膜屏障〔14，15〕。本研究結(jié)果提示給予老年SAP患者ω-3多不飽和脂肪酸治療能改善腸黏膜屏障功能，調(diào)節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)，安全性高。但本研究觀察時間較短，未對患者遠(yuǎn)期療效進行觀察，未深入研究ω-3多不飽和脂肪酸治療機制，后續(xù)可增加樣本量進行進一步研究。

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〔2016-12-17修回〕

(編輯 郭 菁/滕欣航)

徐 靜(1978-)，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事重癥醫(yī)學(xué)臨床與科研研究。

R657.5

A

1005-9202(2017)09-2223-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.09.065

1 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科