個體化營養(yǎng)干預(yù)對老年消化道惡性腫瘤患者圍術(shù)期的影響

韋燕萍 高銘云 梁桂花 劉柳芳

(廣西科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院護(hù)理部，廣西 柳州 545006)

個體化營養(yǎng)干預(yù)對老年消化道惡性腫瘤患者圍術(shù)期的影響

韋燕萍 高銘云 梁桂花 劉柳芳

(廣西科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院護(hù)理部，廣西 柳州 545006)

目的 評價個體化營養(yǎng)干預(yù)對老年消化道惡性腫瘤患者圍術(shù)期營養(yǎng)狀況的影響。方法 選擇67例老年消化道惡性腫瘤患者，通過隨機(jī)數(shù)表法分為干預(yù)組及對照組，干預(yù)組在圍術(shù)期采用營養(yǎng)評估、建立檔案、實(shí)施個體化營養(yǎng)干預(yù)模式，對照組實(shí)施常規(guī)飲食指導(dǎo)，干預(yù)前后對兩組患者的營養(yǎng)狀況、體格測量指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行比較與評價。結(jié)果 干預(yù)后，干預(yù)組主觀綜合營養(yǎng)評價評分顯著優(yōu)于對照組(P<0.01),體重、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂圍(MUAC)和上臂肌圍(MACM)與對照組比較差異顯著(P<0.01)，血清總蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白、總淋巴細(xì)胞計數(shù)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P<0.01)。結(jié)論 對老年消化道惡性腫瘤患者實(shí)施個體化營養(yǎng)干預(yù)，可有效改善患者營養(yǎng)狀況，降低圍術(shù)期營養(yǎng)不良風(fēng)險。

圍術(shù)期；個體化營養(yǎng)干預(yù)；腫瘤

消化道惡性腫瘤是我國第二大常見惡性腫瘤，患者由于其病變累及消化道直接影響營養(yǎng)吸收、腫瘤高代謝狀態(tài)等多重原因，已成為營養(yǎng)不良的高風(fēng)險人群。手術(shù)是消化道惡性腫瘤的首選治療方法，患者圍術(shù)期的營養(yǎng)狀態(tài)對手術(shù)療效起著至關(guān)重要的作用。然而，老年消化道惡性腫瘤患者由于機(jī)體功能隨年齡增長而衰退，加上手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激使其蛋白質(zhì)分解代謝增加、糖代謝紊亂等，均嚴(yán)重影響了患者營養(yǎng)狀態(tài)，從而增加其圍術(shù)期風(fēng)險〔1,2〕。因此，早期識別營養(yǎng)不良、及時實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)在護(hù)理工作中顯得尤為重要。本研究在老年消化道惡性腫瘤患者圍術(shù)期護(hù)理中開展“營養(yǎng)評估-建立檔案-個體化營養(yǎng)干預(yù)-預(yù)后評價”的干預(yù)模式，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月至2014年10月入住廣西科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的初診消化道惡性腫瘤老年患者67例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理學(xué)檢查確診為消化道惡性腫瘤，年齡≥60歲；②入院首次行手術(shù)治療；③病情穩(wěn)定，意識清楚,無代謝性疾病；④認(rèn)知功能正常，具有語言交流能力；⑤自愿入選且知情同意。排除無手術(shù)治療指征及術(shù)前嚴(yán)重營養(yǎng)不良者。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為，干預(yù)組33例，男18例，女15例，平均年齡(57.43±11.96)歲，對照組34例，男21例，女13例，平均年齡(55.37±13.61)歲。兩組年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 干預(yù)組：(1)研究成員培訓(xùn)：對科室責(zé)任護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括：①營養(yǎng)干預(yù)實(shí)施過程和方法；②營養(yǎng)評估方法：主觀綜合營養(yǎng)評價法(SGA)、體格測量方法等，使用統(tǒng)一型號且精度符合標(biāo)準(zhǔn)的測定工具；③“營養(yǎng)士”軟件應(yīng)用。(2)干預(yù)方法：患者入院3 d內(nèi)，由責(zé)任護(hù)士運(yùn)用SGA、體格測量及實(shí)驗(yàn)室檢查對患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，協(xié)同營養(yǎng)師運(yùn)用營養(yǎng)健康管理軟件——“營養(yǎng)士”建立患者個人營養(yǎng)檔案、綜合評定患者營養(yǎng)狀況，并針對患者圍術(shù)期的不同時段實(shí)施合理有效的營養(yǎng)干預(yù)，包括術(shù)前給予個體化營養(yǎng)飲食，即根據(jù)患者具體營養(yǎng)狀況，通過“營養(yǎng)士”軟件的“智能營養(yǎng)運(yùn)算”功能確定營養(yǎng)膳食配置方案(包括總熱量、營養(yǎng)素比例、配膳品種等)，并根據(jù)患者飲食習(xí)慣合理安排餐次及時間，確保營養(yǎng)均衡與全面；術(shù)后禁食期按醫(yī)囑給予序貫營養(yǎng)支持(腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng))，康復(fù)期階段根據(jù)患者個體營養(yǎng)狀況及胃腸功能恢復(fù)情況應(yīng)用“營養(yǎng)士”進(jìn)行動態(tài)指導(dǎo)，幫助其逐步恢復(fù)個體化營養(yǎng)飲食。對照組：實(shí)行病區(qū)傳統(tǒng)健康教育工作，根據(jù)病情進(jìn)行常規(guī)健康宣教及營養(yǎng)指導(dǎo)，不予建立個人營養(yǎng)檔案及施加營養(yǎng)干預(yù)。

1.3 研究工具

1.3.1 SGA SGA是美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ASPEN)推薦的一種住院患者營養(yǎng)評估工具〔3〕，根據(jù)患者病史(體重丟失、飲食情況、消化道癥狀、活動能力狀態(tài))、疾病營養(yǎng)需求及臨床體檢結(jié)果(皮下脂肪丟失、肌肉消耗和水腫)3個維度8個條目對患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行分級，每一條目分別以A、B、C 3 個等級對患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行定量評判，分為SGA-A(營養(yǎng)正常) 、SGA-B(輕～中度營養(yǎng)不良) 和SGA-C(重度營養(yǎng)不良) 3 個等級。

1.3.2 體格檢查 主要指標(biāo)為測量身高、體重、三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂圍(MUAC)、上臂肌圍(MAMC)及計算體質(zhì)指數(shù)(BMI) ，評價標(biāo)準(zhǔn)參考《臨床營養(yǎng)新概念和新技術(shù)》〔4〕。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 檢測指標(biāo)包括血紅蛋白(Hb)、總淋巴細(xì)胞計數(shù)(TLC)、血漿總蛋白(TP)和血清白蛋白(ALB)。在患者入院24 h內(nèi)、未接受任何藥物治療前采集空腹靜脈血，應(yīng)用全自動血細(xì)胞分析儀(MEK-7222K型)進(jìn)行檢測。

1.4 資料收集 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士，使用統(tǒng)一測量工具對研究對象進(jìn)行體格測量、SGA評估，于術(shù)前、術(shù)后4 w收集兩組患者的SGA評分、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等觀察指標(biāo)、并對相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)狀況評分比較 干預(yù)前兩組SGA評分無差異(P>0.05)，干預(yù)后干預(yù)組SGA-A為21例，SGA-B為12例，對照組SGA-A為11例，SGA-B為10例，SGA-C為13例，干預(yù)組營養(yǎng)狀況顯著優(yōu)于對照組(χ2=8.271，P=0.003)。

2.2 兩組干預(yù)前后體格測量指標(biāo)比較 干預(yù)前兩組體重、BMI、MUAC、MAUC和TSF差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，干預(yù)后干預(yù)組各項體格測量指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)，見表1。

2.3 兩組干預(yù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 干預(yù)前，干預(yù)組和對照組TLC、TP、ALB和Hb等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后，干預(yù)組各項實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均明顯高于對照組(P<0.01),見表1。

表1 兩組患者營養(yǎng)干預(yù)前后體格測量指標(biāo)比較±s)

3 討 論

臨床調(diào)查顯示〔5，6〕，40%～80%的腫瘤患者存在營養(yǎng)不良，其中以消化道惡性腫瘤中的胰腺癌和食道/胃癌的營養(yǎng)不良發(fā)生率最高,分別達(dá)到67%和60%。由于老年患者各器官生理功能衰老退化，加之腫瘤本身累及消化道導(dǎo)致攝入量不足與吸收障礙等原因，使老年消化道惡性腫瘤患者極易發(fā)生不同程度的營養(yǎng)不良，從而增加圍術(shù)期的各類風(fēng)險〔7〕。如術(shù)前營養(yǎng)不良可引起機(jī)體免疫功能障礙，降低患者對手術(shù)的耐受性和反應(yīng)性；腫瘤外科手術(shù)不僅可造成組織器官損傷及功能障礙，且手術(shù)應(yīng)激帶來的高分解代謝導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)大量消耗，繼而引發(fā)代謝紊亂及加劇免疫功能障礙，增加了患者繼發(fā)感染及術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險；術(shù)后由于消化道的重建需要較長時間禁食、同時亦因手術(shù)吸收熱、術(shù)后疼痛等因素均可加劇機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)的消耗，使患者免疫功能進(jìn)一步受損，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。本研究中對照組患者在圍術(shù)期營養(yǎng)不良(SGA-B及SGA-C)的發(fā)生率達(dá)67.6%，與高淑清等〔8〕調(diào)查結(jié)果相近，因此，重視與加強(qiáng)老年消化道惡性腫瘤患者的圍術(shù)期營養(yǎng)已成為臨床護(hù)理的重中之重。有研究指出〔9〕，營養(yǎng)評估應(yīng)由與患者接觸密切的醫(yī)護(hù)人員完成，責(zé)任護(hù)士在工作中不僅便于收集患者體重、BMI等營養(yǎng)指標(biāo)，同時也能在護(hù)理中深入了解患者進(jìn)食情況，對及時評估患者營養(yǎng)狀況有著獨(dú)特的優(yōu)勢。本研究開展臨床護(hù)士對患者圍術(shù)期的全程營養(yǎng)篩查與評估，對患者進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)的動態(tài)評價與實(shí)時監(jiān)控。

老年患者由于牙齒咀嚼能力降低、消化道功能障礙等原因，導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)的攝入減少，腫瘤疾病的高分解代謝狀態(tài)，均易使老年腫瘤患者出現(xiàn)糖代謝、脂肪代謝及蛋白質(zhì)代謝方面的異常，當(dāng)膳食中蛋白質(zhì)攝取不足、體內(nèi)蛋白質(zhì)分解紊亂時，即出現(xiàn)負(fù)氮平衡〔10〕。本研究說明個體化營養(yǎng)干預(yù)在老年消化道惡性腫瘤患者圍術(shù)期營養(yǎng)中具有良好的應(yīng)用效果，可有效改善老年患者營養(yǎng)狀況及免疫功能，降低了營養(yǎng)不良風(fēng)險，有利于患者預(yù)后及康復(fù)。

1 遲俊濤.消化道腫瘤患者圍手術(shù)期營養(yǎng)不良對臨床結(jié)局的影響研究〔D〕.北京：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，2010.

2 黎介壽.臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展趨勢〔J〕.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2010;17(1)：1-4.

3 吳蓓雯,曹偉新,燕 敏，等.主觀綜合營養(yǎng)評價法評判消化道惡性腫瘤病人營養(yǎng)狀況和預(yù)后〔J〕.外科理論與實(shí)踐，2008;1(5)：415-8.

4 曹偉新.臨床營養(yǎng)新概念和新技術(shù)〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：59-62.

5 Lim SL,Daniels L.Malnutrition and its impact on cost of hospitalization,length of stay,readmission and 3-year mortality〔J〕.Clin Nutr，2013;32(3)：489-90.

6 Hébuterne X,Lemarié E,Michallet M,etal.Prevalence of malnutrition and current use of nutrition support in patients with cancer〔J〕.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2014;38(2)：196-204.

7 朱躍平，丁 福，劉欣彤，等.老年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查及營養(yǎng)支持狀況〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2013;33(11)：2609-1.

8 高淑清，謝 琪，劉方芳，等.惡性腫瘤擇期手術(shù)患者營養(yǎng)風(fēng)險及營養(yǎng)支持情況調(diào)查〔J〕.河北醫(yī)藥，2014；36(21)：3334-6.

9 梁曉坤，揭 彬，蔣朱明.營養(yǎng)風(fēng)險理念解讀〔J〕.中國臨床營養(yǎng)雜志，2007;15(3)：167-70.

10 劉 瑩，郝曉慧，王玉華，等.老年腫瘤患者營養(yǎng)狀況及護(hù)理進(jìn)展〔J〕.齊魯護(hù)理雜志，2014;20(18)：49-50.

〔2015-12-03修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳科研課題(No.Z2010419)

高銘云(1964-)，女，碩士，主任護(hù)師，主要從事腫瘤護(hù)理、護(hù)理管理研究。

韋燕萍(1974-)，女，副主任護(hù)師，主要從事老年護(hù)理、腫瘤護(hù)理研究。

R735；R473.73

A

1005-9202(2017)09-2193-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.09.051