心絞痛斑塊血管內(nèi)超聲特征與血清炎性因子的相關(guān)性

趙含章 劉 莉 丁明巖 朱 芳

(遼寧省人民醫(yī)院心功能科，遼寧 沈陽 110016)

心絞痛斑塊血管內(nèi)超聲特征與血清炎性因子的相關(guān)性

趙含章 劉 莉1丁明巖 朱 芳

(遼寧省人民醫(yī)院心功能科，遼寧 沈陽 110016)

目的 探討心絞痛斑塊中血管內(nèi)超聲(IVVS)特征與血清炎性因子的特點(diǎn)及相關(guān)性。方法 46例冠心病心絞痛患者按美國心臟協(xié)會(AHA)診斷標(biāo)準(zhǔn)和心絞痛癥狀分為不穩(wěn)定型心絞痛組(n=27)和穩(wěn)定型心絞痛組(n=19)。檢測兩組高敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)和IVUS相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果 穩(wěn)定型心絞痛組狹窄處病變主要為混合性和纖維性斑塊，而不穩(wěn)定型心絞痛組狹窄處病變主要為脂質(zhì)斑塊。兩組病變部位的管腔面積(LA)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而斑塊部位的LA狹窄率(LAS)、偏心指數(shù)(EI)、斑塊面積(PA)及血管外彈力膜面積(EEMA)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，病變參考部位血管段LAS、重構(gòu)指數(shù)(RI)、PA、LA、EEMA對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。穩(wěn)定型心絞痛組中有12例為負(fù)性重構(gòu)；不穩(wěn)定型心絞痛組中有17例為正性重構(gòu)。兩組血清中hsCRP水平對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，不穩(wěn)定型心絞痛患者中IVUS的EEMA和RI與hsCRP呈正相關(guān)(r=0.565，P<0.05)。結(jié)論 血栓形成和斑塊破裂是不穩(wěn)定心絞痛的重要發(fā)病機(jī)制，同時炎癥反應(yīng)是心絞痛患者血管重構(gòu)的重要因素。不穩(wěn)定型心絞痛病情變化的敏感標(biāo)志物主要有血清中的hsCRP，不穩(wěn)定斑塊伴有正性重構(gòu)、較大的斑塊面積和偏心分布的低回聲脂質(zhì)斑塊。

心絞痛；血管內(nèi)超聲；血清炎性分子；冠狀動脈硬化

鈣化病變廣泛存在于各種類型的冠狀動脈粥樣硬化(AS)斑塊中，如不及時診治容易造成斑塊破裂、血栓形成和血小板聚集〔1〕。急性冠狀動脈綜合征(ACS)發(fā)生的關(guān)鍵因素是AS斑塊的急性炎癥，而大量研究證明AS的發(fā)展是慢性炎癥的過程〔2，3〕。傳統(tǒng)的冠脈造影在臨床一直被認(rèn)為是評價冠脈病變的金指標(biāo)，但它只顯示管腔的情況而并不能明確冠狀動脈臨界病變的性質(zhì)和狹窄程度，更不能提供粥樣斑塊形態(tài)和性質(zhì)。血管內(nèi)超聲(IVUS)技術(shù)可觀察血管壁的形態(tài)結(jié)構(gòu)，分析AS斑塊的類型、性質(zhì)及其狹窄程度，在輔助診斷AS方面起到至關(guān)重要的作用。本研究旨在探討心絞痛斑塊IVUS特征進(jìn)行與血清炎性因子的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2015年8月共46例冠心病心絞痛患者，按美國心臟協(xié)會(AHA)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕和心絞痛癥狀分為不穩(wěn)定型心絞痛組(n=27)和穩(wěn)定型心絞痛組(n=19)。不穩(wěn)定型心絞痛組男19例，女8例；有4例為2支血管病變，23例為1支血管病變；穩(wěn)定型心絞痛組男13例，女6例。有1例為3支血管病變，4例為2支血管病變，14例為1支血管病變。對不穩(wěn)定型心絞痛組的31支冠狀動脈和穩(wěn)定型心絞痛組的25支冠狀動脈進(jìn)行IVUS檢查和冠狀動脈造影。

1.2 實(shí)驗方法

1.2.1 采集標(biāo)本 抽取5 ml肘部靜脈血，3 000 r/min離心10 min，于-80℃冰箱中凍存血清標(biāo)本。不穩(wěn)定組患者入院時抽取隨機(jī)靜脈血，而穩(wěn)定組患者抽取清晨靜脈血。

1.2.2 標(biāo)本檢測 采用美國Diagnostic System Laboratory公司生產(chǎn)的高敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)試劑盒檢測hsCRP。

1.2.3 冠狀動脈造影 采用飛利浦公司生產(chǎn)的V-3000型血管造影儀進(jìn)行檢查確定狹窄病變部位。

1.2.4 IVUS檢查 病變部位的血管采用由美國Boston Scientific 公司產(chǎn)的血管內(nèi)超聲儀進(jìn)行操作，IVUS探頭頻率為40 MHz，3.2 F。將血管內(nèi)置入0.014英寸導(dǎo)引鋼絲，將0.2 mg硝酸甘油常規(guī)注入冠狀動脈內(nèi)，不銹鋼冠脈導(dǎo)絲送入待檢查的血管并沿導(dǎo)絲送入超聲導(dǎo)管，然后緩慢從血管遠(yuǎn)端往近端連續(xù)撤回，速度為0.5 mm/s，回撤到血管起始部即終止。測量同一血管段的相應(yīng)參考部位和病變部位，標(biāo)記斑塊近端、遠(yuǎn)端圖像，必要時可注射造影劑以方便觀察。

IVUS測量指標(biāo)：病變部位及參考部位的斑塊最厚處對側(cè)斑塊最薄處直徑(Dmin)、斑塊最厚處直徑(Dmax)、斑塊部位的管腔面積狹窄率(LAS)、斑塊面積(PA)、管腔面積(LA)及血管外彈力膜面積(EEMA)。重構(gòu)指數(shù)(RI)=病變處EEMA/參考部位遠(yuǎn)端與近端EEMA平均值，偏心指數(shù)(EI)=(Dmax-Dmin)/Dmax。偏心斑塊EI>0.5，負(fù)性重構(gòu)RI<0.95，正性重構(gòu)RI>1.05，無重構(gòu)RI=0.95～1.05。對斑塊根據(jù)斑塊的回聲特性進(jìn)行分類〔4〕，(1)鈣化性斑塊：斑塊后方伴有聲影并且回聲強(qiáng)度超過外膜組織；(2)纖維斑塊：與外膜組織的回聲強(qiáng)度類似；(3)脂質(zhì)性斑塊：具有無回聲區(qū)或低回聲區(qū)且回聲強(qiáng)度低于外膜組織；(4)混合性斑塊：回聲同時具有以上幾種特征。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組IVUS結(jié)果比較 穩(wěn)定型心絞痛組狹窄處病變主要為混合性和纖維性斑塊(15例，78.9%)，鈣化性斑塊1例(5.3%)，脂質(zhì)斑塊3例(15.8%)；不穩(wěn)定型心絞痛組狹窄處病變主要為脂質(zhì)斑塊(19例，70.4%)，鈣化性斑塊2例(7.4%)，纖維性和混合性斑塊6例(22.2%)。兩組鈣化性斑塊化較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.263,P>0.05)；纖維性和混合性斑塊脂質(zhì)斑塊比較有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=7.298,10.366,P<0.05)。

兩組病變部位的LA差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而LAS、EI、PA及EEMA差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，病變參考部位血管段的LAS、RI、PA、LA、EEMA對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。穩(wěn)定型心絞痛組中有12例為負(fù)性重構(gòu)；不穩(wěn)定型心絞痛組中有17例為正性重構(gòu)。見表1、表2。

表1 兩組冠狀動脈斑塊參考部位IVUS各項測值±s)

表2 兩組冠狀動脈斑塊病變部位IVUS各項測值±s)

2.2 兩組hsCRP水平比較 不穩(wěn)定型心絞痛組血清中hsCRP水平〔(4.8±2.5)mg/L〕顯著高于穩(wěn)定型心絞痛組〔(2.1±1.6)mg/L〕(t=7.335,P<0.05)。

2.3 IVUS測值與血清學(xué)指標(biāo)相關(guān)性分析 不穩(wěn)定型心絞痛患者中IVUS的EEMA和RI與hsCRP呈正相關(guān)(r=0.565，0.482；P<0.05)。

3 討 論

研究表明，血栓形成和AS斑塊破裂是ACS的主要發(fā)病機(jī)制〔5〕，早期識別及鑒定不穩(wěn)定斑塊意義重大。斑塊不穩(wěn)定性的重要因素是炎性反應(yīng)，作為具有斑塊不穩(wěn)定性預(yù)測作用的急性期炎性反應(yīng)的敏感標(biāo)志物hsCRP受到人們越來越多的重視〔6〕。研究顯示，ACS預(yù)后不良者血清中hsCRP均大于3 mg/L〔7〕。hsCRP在組織中的表達(dá)水平可由檢測血清中的可溶性細(xì)胞黏附分子間接反映。IVUS對不穩(wěn)定斑塊具有較高的檢出率，且易于破裂的斑塊具有大脂質(zhì)核、薄纖維帽等特點(diǎn)〔8〕。有研究將ACS患者同一血管段的非破裂斑塊與破裂斑塊用IVUS進(jìn)行對比研究，發(fā)現(xiàn)破裂斑塊血管具有明顯的正性重構(gòu)，具有較大的偏心性〔9〕。另外有研究發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定型心絞痛的冠狀動脈主要為負(fù)性重構(gòu)，不穩(wěn)定型心絞痛的冠狀動脈主要為正性重構(gòu)，負(fù)性重構(gòu)的斑塊穩(wěn)定性增加，但可加重心肌缺血癥狀；而正性重構(gòu)的斑塊不穩(wěn)定性增加，而心肌缺血癥狀減輕，冠脈血流增加〔10〕。目前有兩種學(xué)說對血管重構(gòu)形成機(jī)制進(jìn)行解釋：一種認(rèn)為在炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、血管活性因子等作用下，血管外膜在血管重構(gòu)性相關(guān)疾病的發(fā)生、發(fā)展中起了重要的作用；而另一種則認(rèn)為血管重構(gòu)主要由血流動力學(xué)刺激造成，血流量增加的適應(yīng)性反應(yīng)主要表現(xiàn)為血管的正性重構(gòu)〔10〕。本研究結(jié)果說明活躍的炎性反應(yīng)存在于不穩(wěn)定型心絞痛斑塊中。不穩(wěn)定型心絞痛斑塊通過IVUS檢查發(fā)現(xiàn)脂質(zhì)斑塊主要呈偏心分布。不穩(wěn)定型心絞痛斑塊雖然PA較大，但由于其發(fā)生的正性重構(gòu)，其與穩(wěn)定型心絞痛的LA相差無幾，由于代償性擴(kuò)張，其斑塊應(yīng)力變大和管腔的偏心，斑塊穩(wěn)定性較差，容易破裂，導(dǎo)致血栓形成。穩(wěn)定型心絞痛負(fù)性重構(gòu)病變處血管，明顯減少了LA，但增加了斑塊的穩(wěn)定性。有研究表明，RI與血管的EEMA與hsCRP顯著相關(guān)，這說明斑塊處血管正性重構(gòu)的重要機(jī)制是炎性反應(yīng)〔11〕。

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〔2016-11-25修回〕

(編輯 郭 菁/滕欣航)

朱 芳(1970-)，女，博士，主任醫(yī)師，主要從事心血管超聲研究。

趙含章(1977-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事心血管超聲研究。

R54

A

1005-9202(2017)09-2172-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.09.039

1 遼寧省人民醫(yī)院心內(nèi)科