腦梗死病人靜脈溶栓治療的中醫(yī)證型差異及其影響因素分析

嚴(yán)興亞，呂鴻燕，李 鳳，張 勇，譚守文

腦梗死病人靜脈溶栓治療的中醫(yī)證型差異及其影響因素分析

嚴(yán)興亞，呂鴻燕，李 鳳，張 勇，譚守文

目的 探討重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓治療急性腦梗死(AIS)病人近期療效的中醫(yī)證型差異及其影響因素。方法 回顧性分析103例接受rt-PA靜脈溶栓的急性腦梗死病人，比較其不同中醫(yī)證型間的基線資料，分析急性腦梗死病人溶栓后神經(jīng)功能及預(yù)后的差異。根據(jù)14 d臨床療效分為優(yōu)效組和非優(yōu)效組，采用Logistic回歸模型分析中醫(yī)證型與病人14 d結(jié)局的關(guān)系。結(jié)果 風(fēng)痰瘀阻組、陰虛風(fēng)動(dòng)組高血壓病史比例高于氣虛血瘀組，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.013)。3組基線NIHSS評(píng)分和溶栓后14 d NIHSS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組優(yōu)效率為60.0%，B組優(yōu)效率為38.2%，C組優(yōu)效率為27.6%，3組優(yōu)效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Logistic回歸分析顯示：中風(fēng)病中醫(yī)證型是腦梗死病人溶栓后14 d預(yù)后是否良好的影響因子(OR=0.495，95%CI 0.292～0.839，P=0.009)；年齡是腦梗死病人溶栓后14 d的預(yù)后是否良好的預(yù)測(cè)因素(OR=0.950，95%CI0.910～0.992，P=0.020)。結(jié)論 不同中醫(yī)證型急性腦梗死靜脈溶栓治療，短期預(yù)后存在差異，且風(fēng)痰瘀阻型療效最好。

急性腦梗死；靜脈溶栓；中醫(yī)證型；短期預(yù)后

腦梗死屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”范疇，占全部腦卒中60%～80%。我國腦卒中年發(fā)病率達(dá)120～180/萬，每年新發(fā)病例逾200萬例[1]。靜脈溶栓治療腦梗死已獲得良好臨床療效[2-3]，但腦梗死的中醫(yī)證型較多，何種證型腦梗死從靜脈溶栓治療中獲益，目前這方面研究報(bào)道較少。因此本研究將對(duì)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院腦梗死病人靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑(tissue plasminogen activato，rt-PA)溶栓治療后不同中醫(yī)證型間的療效差異進(jìn)行回顧性分析及探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入2014年4月—2016年11月就診于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的急性腦梗死(acute ischemic stroke，AIS)并經(jīng)靜脈rt-PA溶栓治療病人103例，女52例，男51例。

急性腦梗死的診斷及靜脈溶栓適應(yīng)證及排除禁忌證均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》規(guī)定[4]；中醫(yī)中風(fēng)病、中醫(yī)證候診斷符合《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[5]。排除：短暫性腦缺血發(fā)作、顱腦出血性疾病及嚴(yán)重肝、腎功能損害者。治療前行顱腦CT檢查，溶栓后行顱腦MRI檢查。

1.2 研究方法 所有病人均于治療前檢查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、血糖、血尿酸、胱抑素、心電圖及顱腦CT。依據(jù)中風(fēng)病中醫(yī)證候分型，分為3組：風(fēng)痰瘀阻組(A組)、氣虛血瘀組(B組)和陰虛風(fēng)動(dòng)組(C組)。記錄溶栓后住院期間發(fā)生腦出血、心血管事件、消化道出血、肝腎功能紊亂、肺部感染、再發(fā)卒中、卒中進(jìn)展和死亡等并發(fā)癥的發(fā)生率。3組年齡、性別比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有人選病人均簽署知情同意書。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用美國國立衛(wèi)生院卒中評(píng)分量表(NIHSS)進(jìn)行溶栓前及溶栓治療后3 d、14 d神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》(1995年)[6]，①基本痊愈：功能評(píng)分減少91%～100%；②顯著進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少46%～90%；③進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少18%～45%以上；④無變化：功能缺損評(píng)分減少0%～17%；⑤惡化：功能缺損評(píng)分增加18%以上。

2 結(jié) 果

2.1 3組病人臨床資料比較 103例病人行顱腦MRI檢查，所有病人均未行動(dòng)脈溶栓及血管內(nèi)治療，無死亡病例。風(fēng)痰瘀阻組(A組)、陰虛風(fēng)動(dòng)組(C組)高血壓病史比率高于氣虛血瘀組(B組)，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.013)；在性別、年齡、基線NIHSS評(píng)分、糖尿病、房顫病、高血脂、吸煙史、飲酒史、血尿酸、血糖、發(fā)病到溶栓時(shí)間、胱抑素水平等方面，3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 3組臨床資料的比較

2.2 3組NIHSS評(píng)分比較 A組基線和溶栓后14 d NIHSS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)；B組基線和溶栓后14 d NIHSS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)；C組基線和溶栓后14 d NIHSS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015)。詳見表2。

表2 3組NIHSS評(píng)分比較(±s) 分

2.3 3組病人溶栓后14 d臨床結(jié)局比較 A組基本痊愈5例，顯著進(jìn)步19例，優(yōu)效率為60.0%；B組基本痊愈5例，顯著進(jìn)步8例，優(yōu)效率為38.2%；C基本痊愈2例，顯著進(jìn)步6例，優(yōu)效率為27.6%；3組優(yōu)效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。風(fēng)痰瘀阻組療效優(yōu)于其他兩組。詳見表3。

表3 3組病人溶栓后14 d臨床結(jié)局比較

2.4 Logistic回歸分析中風(fēng)病中醫(yī)證型與預(yù)后的關(guān)系 將病人14 d治療結(jié)局作為因變量，良好結(jié)局1，不良結(jié)局取0，以年齡、入院NIHSS評(píng)分、高血壓、發(fā)病到溶栓時(shí)間、性別、房顫及中醫(yī)證型作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：中風(fēng)病中醫(yī)證型是腦梗死病人溶栓后14 d預(yù)后是否良好的影響因子(OR=0.495，95%CI 0.292～0.839，P=0.009)；年齡是腦梗死病人溶栓后14 d的預(yù)后是否良好的預(yù)測(cè)因素(OR=0.950，95%CI 0.910～0.992，P=0.020)。

3 討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦梗死歸屬于“中風(fēng)”“腦卒中”“卒中”范疇。腦卒中是我國首位致殘?jiān)蚣暗诙恢滤涝騕7]，其發(fā)病原因復(fù)雜，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為缺血性腦卒中為本虛標(biāo)實(shí)之證，肝腎陰虛為病之本。風(fēng)、火、痰、瘀為病之標(biāo)，證候表現(xiàn)復(fù)雜多樣，其辨證分型可直接反映中風(fēng)病因病機(jī)的變化[8]。國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組[9]將中風(fēng)分為如下7個(gè)證型：風(fēng)痰火亢、風(fēng)火上擾、痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰瘀阻、痰濕蒙神、氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動(dòng)。鄭筱萸[10]亦提到中風(fēng)病中醫(yī)證候7個(gè)證型：風(fēng)痰火亢型、風(fēng)火上擾型、風(fēng)痰瘀阻型、氣虛血瘀型、陰虛風(fēng)動(dòng)型、痰熱腑實(shí)、痰濕蒙神。馬斌等[11]研究發(fā)現(xiàn)痰證、熱證為主的實(shí)證和陰虛、氣虛為主的虛證主要集中在中風(fēng)發(fā)病第14天。黃燕等[12]研究表明風(fēng)證、痰證、血瘀證及氣虛證為缺血中風(fēng)的主要證候要素。氣虛證為缺血中風(fēng)的根本原因，痰證、血瘀證貫穿缺血中風(fēng)的始終，風(fēng)證在發(fā)病3 d后呈逐漸下降。

靜脈溶栓是治療腦梗死的有效方法，已被多國寫入腦梗死的指南。腦梗死的不同分型與溶栓治療關(guān)系，相關(guān)報(bào)道亦很多[13-15]。但關(guān)于中醫(yī)證型是否影響rt -PA治療腦梗死療效，這方面研究目前報(bào)道較少。綜合文獻(xiàn)和臨床實(shí)踐選擇中風(fēng)病多見的風(fēng)痰阻絡(luò)、陰虛風(fēng)動(dòng)、氣虛血瘀3個(gè)證型，探討這3個(gè)中醫(yī)證型的卒中病人溶栓后近期臨床療效及相關(guān)因素差異。

中醫(yī)治療講究辨證論治，一種治療方法不可能解決同種疾病的所有中醫(yī)證型問題。目前rt-PA靜脈溶栓治療腦梗死得到臨床醫(yī)生的一致肯定。靜脈溶栓是否對(duì)腦梗死所有中醫(yī)證型都有好的治療效果呢？現(xiàn)有臨床研究還無法回答這個(gè)問題。

本研究顯示，風(fēng)痰瘀阻、氣虛血瘀和陰虛風(fēng)動(dòng)3種中醫(yī)證型腦梗死病人，經(jīng)rt-PA靜脈溶栓治療后基線NIHSS評(píng)分和溶栓后14 dNIHSS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015)。3組間溶栓后14 d臨床結(jié)局比較，3組優(yōu)效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；風(fēng)痰瘀阻組療效優(yōu)于其他兩組，不同中醫(yī)證型療效之間存在差異。

本研究提示，將不同中醫(yī)證型的病人溶栓后14 d治療結(jié)局作為因變量，良好結(jié)局1，不良結(jié)局取0，以年齡、入院NIHSS評(píng)分、高血壓、發(fā)病到溶栓時(shí)間、性別、房顫及中醫(yī)證型作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：中風(fēng)病中醫(yī)證型是腦梗死病人溶栓后14 d預(yù)后是否良好的影響因子(P=0.009)。

本研究資料表明，不同中醫(yī)證型腦梗死的溶栓治療，風(fēng)痰瘀阻型獲益更多。本研究還存在一定的不足之處：評(píng)估溶栓14 d預(yù)后，僅說明腦梗死溶栓短期預(yù)后的中醫(yī)證型差異，有待對(duì)腦梗死遠(yuǎn)期預(yù)后的獲益進(jìn)一步探索研究；僅包括3種中醫(yī)分型，未來需納入所有中醫(yī)證型進(jìn)一步研究；本研究為單中心回顧性研究，不可避免存在一些混雜因素，需進(jìn)行大樣本多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)腦梗死溶栓獲益的中醫(yī)證型差異進(jìn)一步探索。

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(本文編輯薛妮)

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院(安徽六安 237005)

譚守文，E-mail：540923489@qq.com

R743 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.08.029

1672-1349(2017)08-0991-03

2017-01-15)

引用信息：嚴(yán)興亞，呂鴻燕，李鳳，等.腦梗死病人靜脈溶栓治療的中醫(yī)證型差異及其影響因素分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(8)：991-993.