孤獨(dú)癥兒童意外傷害研究進(jìn)展

關(guān)江偉+鐘柏茂

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.09.096

意外傷害（Unintentional Injury）是指身體受到外來的、突發(fā)的、非本身意愿、非疾病導(dǎo)致身體受到傷害的客觀事件[1]。孤獨(dú)癥（autism）又被臨床稱之為自閉癥或孤獨(dú)性障礙（autistic disorder）， 為當(dāng)前廣泛性發(fā)育障礙（pervasive developmental disorder， PDD）代表性疾病之一， 給兒童身心成長帶來嚴(yán)重影響[2]。雖然全球醫(yī)學(xué)界自上個(gè)世紀(jì)90年代以來針對兒童意外傷害展開了相應(yīng)的研究并形成了一系列研究成果， 但是由于成果過于分散， 尤其是在孤獨(dú)癥兒童意外傷害方面更是鮮少涉及， 使得研究領(lǐng)域仍然存在著較大的空白之處， 并且在臨床干預(yù)方面更是缺乏足夠的指導(dǎo)依據(jù)。鑒于此， 本文在收集國內(nèi)外現(xiàn)有文獻(xiàn)資料基礎(chǔ)上圍繞孤獨(dú)癥兒童意外傷害研究進(jìn)展做一綜述， 旨在為臨床干預(yù)提供科學(xué)指導(dǎo)， 現(xiàn)綜述內(nèi)容如下。

1 孤獨(dú)癥兒童意外傷害類型的研究進(jìn)展

關(guān)于孤獨(dú)癥兒童意外傷害類型的研究， 現(xiàn)有研究成果指出， 孤獨(dú)癥兒童意外傷害類型與正常兒童意外傷害類型并不存在明顯差異。依據(jù)國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（international Classification of diseases， ICD）， 意外傷害可分為以下十種：交通事故、中毒、跌倒/墜落、醫(yī)療事故、失火和燒傷/燙傷、溺水和窒息、運(yùn)動(dòng)與休閑傷害、物品傷害、職業(yè)傷害、其他[3]。無論是國外還是國內(nèi)， 意外傷害均是威脅兒童身心健康及生命安全的“頭號(hào)殺手”。世界衛(wèi)生組織曾經(jīng)所做調(diào)查研究報(bào)告指出， 全世界由意外傷害所致的死亡兒童數(shù)量占比超過了50%， 全面超越各種疾病所致的死亡總和， 已經(jīng)引起了社會(huì)各界的高度關(guān)注[4]。國外研究指出， 在所有意外傷害類型中， 交通事故占比最高， 全球每年約有1000萬兒童因此而受傷， 死亡者約26萬左右， 其次為溺水， 發(fā)生數(shù)量在300萬左右， 死亡18萬， 即使是幸存下來的兒童， 其腦組織也會(huì)存在著不同程度的損傷， 有些甚至是不可逆性損傷[5]。近些年來， 無論是哪種意外傷害類型， 其發(fā)生率均呈現(xiàn)出顯著上升態(tài)勢。而之所以交通事故發(fā)生的意外占比最高， 其原因可能在于步入現(xiàn)代社會(huì)后交通工具保有量的激增具有直接關(guān)聯(lián)性。由于交通工具數(shù)量的大幅增長， 使得人們出行更加便捷， 但是相較于交通工具保有量的快速增長， 交通通行能力卻并沒有得到顯著提升， 尤其是我國城市化進(jìn)程不斷加快， 交通通行壓力進(jìn)一步提升。在相對滯后的通行能力制約以及交通陋習(xí)、交通參與者水平參差不齊等制約下， 使得交通事故發(fā)生數(shù)以及死亡人員數(shù)量均顯著高于同期西方國家。

2 孤獨(dú)癥兒童意外傷害成因研究進(jìn)展

關(guān)于孤獨(dú)癥兒童意外傷害成因的分析， 目前并未有直接研究成果予以證實(shí)， 但是在參照兒童意外傷害成因研究內(nèi)容基礎(chǔ)上本次研究將其總結(jié)為以下幾方面：①政府方面。校車超載是目前全球范圍內(nèi)包括孤獨(dú)癥兒童在內(nèi)的兒童意外傷害發(fā)生的重要誘因， 而該問題的發(fā)生則是與政府職能機(jī)構(gòu)管理不到位具有直接關(guān)聯(lián)性。此方面發(fā)達(dá)國家在經(jīng)過了血的教訓(xùn)后普遍做的比較好， 校車購置及時(shí)到位， 使得由此所致的意外傷害兒童數(shù)量得到了有效控制。而對于發(fā)展中國家， 由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對較差， 并且校車購置絕大多數(shù)源自于財(cái)政撥款， 使得在校車的購置問題上普遍面臨著無法獨(dú)立解決的困境。安全系數(shù)高的校車數(shù)量不足之下， 超載情形屢見不鮮。而隨著時(shí)代的快速發(fā)展， 交通工具保有量激增， 交通狀況更加復(fù)雜， 由此導(dǎo)致因交通事故所致的意外傷害兒童數(shù)量激增。②獨(dú)孤癥兒童自身因素。由于兒童各項(xiàng)身體機(jī)能尚處于發(fā)育狀態(tài)， 對于意外傷害的認(rèn)知程度較低， 行為支配能力以及控制能力較差， 由此導(dǎo)致發(fā)生意外傷害的幾率隨之提高[6]。最新發(fā)布的《兒童意外運(yùn)動(dòng)傷害情況和家長認(rèn)知報(bào)告》提示， 缺乏運(yùn)動(dòng)經(jīng)驗(yàn)、自我保護(hù)能力差是導(dǎo)致暑期兒童戶外運(yùn)動(dòng)密集時(shí)期， 尤其是親水活動(dòng)時(shí)易于發(fā)生危險(xiǎn)[7]。③家長因素。由于東西方在兒童發(fā)育成長階段采取的策略不同， 使得其成因各異。國外醫(yī)學(xué)界專家學(xué)者針對兒童意外傷害的成因集中在過于自由的培育策略上。在西方， 兒童成長過程中往往具有較高的自主性及自由性， 除了必須的干涉外， 家長并不會(huì)對兒童進(jìn)行過多的干預(yù)， 由此導(dǎo)致兒童缺乏足夠的關(guān)注度， 在發(fā)生意外傷害后并不能夠在第一時(shí)間做出處置。而東方家長雖然對于兒童安全具備一定的重視程度， 但是在成長環(huán)境營造方面缺乏著足夠的認(rèn)知， 日常生活中各種能夠?qū)陋?dú)癥兒童造成傷害的工具隨處可見， 使得意外傷害事件時(shí)有發(fā)生。然而， 令人遺憾的是， 雖然現(xiàn)有關(guān)于兒童意外傷害成因的研究較多， 但是其研究的內(nèi)容主要集中在臨床研究以及兒童“二次傷害”方面， 對其獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素的分析則鮮少涉及。特別是孤獨(dú)癥兒童意外傷害的成因并未有直接研究成果的支撐， 上述分析內(nèi)容僅是參照正常兒童意外傷害研究成果， 可以說， 現(xiàn)有研究領(lǐng)域仍然存在著較大的空白之處。

3 孤獨(dú)癥兒童意外傷害流行病學(xué)研究進(jìn)展

在對包括孤獨(dú)癥兒童在內(nèi)的兒童意外傷害流行病學(xué)展開的研究證實(shí)， 其在所有意外傷害類型中占據(jù)前幾位的依次為：①溺水和室息。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization， WHO）公布的調(diào)查研究結(jié)果顯示， 在東南亞國家中， 溺水是兒童傷害死亡的首要原因， 而在所有年齡組中1～4歲兒童死亡率最高， 美國展開的兒童意外傷害流行病學(xué)研究同樣揭示， 0～3歲兒童溺水發(fā)生率最高， 可達(dá)2.3/10萬[8]。鄰國日本每年約有500名兒童發(fā)生溺水事件， 除了直接死亡的兒童， 存活下來的溺水兒童或多或少伴有腦組織損傷情形并伴有類型多樣的并發(fā)癥[9]。在所有發(fā)生溺水的兒童中性別占比保持著一個(gè)相對均衡的態(tài)勢， 溺水發(fā)生率并不因性別而存在明顯的差異性。②交通事故。美國加利福尼亞州（State of California）開展的一項(xiàng)時(shí)間跨度為9年代調(diào)查顯示， 因非致命性交通事故傷害而前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療的兒童數(shù)量在15000余人， 直接死亡者則在1180名左右[10]。因而， 該調(diào)查報(bào)告提醒美國市民需要密切關(guān)注兒童人身安全， 尤其是患有孤獨(dú)癥的兒童， 并不與周圍的人群進(jìn)行交流和互動(dòng)， 沉浸在自我的世界中不可自拔。并且往往對外界事物漠不關(guān)心， “呼而不聞、視而不見”成為其真實(shí)寫照[11]。一旦其獨(dú)自外出或者是橫穿馬路時(shí)， 往往容易發(fā)生交通事故， 更應(yīng)引起孤獨(dú)癥兒童家長的注意。③跌落。跌落為全球范圍內(nèi)導(dǎo)致兒童非致命傷害以及殘疾的首要原因， 并且是急診兒科最為常見的傷害類型， 發(fā)病年齡段多集中在5～9歲年齡段[12]。由于地域的差異性， 關(guān)于跌落的發(fā)生率以及致死率存在著顯著的差異性， 經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對較高的國家和地區(qū)， 例如美國和西太平洋區(qū)域死亡率約在0.2/10萬以及1.0/10萬， 而在東南亞以及東地中海區(qū)域， 由跌落致死的兒童可達(dá)2.7/10萬和2.9/10萬[13]。④燒燙傷。根據(jù)WHO披露的數(shù)據(jù)顯示， 燒燙傷是東地中海區(qū)域兒童因意外傷害致死以及致殘的重要原因之一， 其發(fā)生率約在112/10萬～518/10萬， 其中約有三成的燒燙傷兒童年齡<5歲[14]。我國兒童燒燙傷發(fā)生率相對國外則處于較低水平， 約為110/10萬， 其原因在于我國人口結(jié)構(gòu)發(fā)生顯著改變， 孩子已經(jīng)成為家庭的中心。父母或長輩往往寸步不離的呵護(hù)孩子， 使得發(fā)生燒燙傷的幾率得到了有效控制。

4 孤獨(dú)癥含義研究進(jìn)展

孤獨(dú)癥一詞最早源于希臘語， 其本意意為自我， 最早用于描述較為明顯的行為特征。由于我國頒布的指南主要借鑒于西方研究成果， 在我國大陸地區(qū)醫(yī)學(xué)界以及特教界所廣泛使用， 而在日本、韓國、香港等地區(qū)則是采用自閉癥一詞[15]。但是不管采用那個(gè)詞匯， 其定義不存在明顯差異。以2013年最新出版的第五版《精神疾病診斷及統(tǒng)計(jì)手冊》內(nèi)容為例， 該手冊中將孤獨(dú)癥做出了如下定義， 長時(shí)間持續(xù)存在的、多種場合存在的社交活動(dòng)障礙、互動(dòng)缺陷、言語或者是非言語的溝通困難、刻板重復(fù)的行為和興趣[16]。關(guān)于該病癥的分類， 無論是國外還是國內(nèi)均將其歸屬于精神殘疾之下。中國殘疾人聯(lián)合會(huì)（China Disabled PersonsFederation， CDPF）于2006年將孤獨(dú)癥歸納為精神殘疾類別之下， 屬于一種神經(jīng)精神發(fā)育障礙[17]。而國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界頒布的指南同樣是將其如此處理， 例如：美國精神病學(xué)會(huì)（American Psychiatric Association， APA）編撰的《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders， DSM）》、世界衛(wèi)生組織（World Health Organization， WHO）制定的《國際疾病分類（international Classification of diseases， ICD）》、中華醫(yī)學(xué)會(huì)編撰的《中國精神障礙分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)（Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disorders in China， CCDM）》等[18]。

5 孤獨(dú)癥兒童行為特征研究進(jìn)展

孤獨(dú)癥具有以下幾個(gè)公認(rèn)的行為特征：其一， 社會(huì)交往和情感互動(dòng)缺陷。在西方醫(yī)學(xué)界研究中經(jīng)常將孤獨(dú)癥兒童稱之為“星星的孩子”， 意指患有孤獨(dú)癥的兒童就像是天上的星星一般， 在遙遠(yuǎn)并且漆黑的夜空之中獨(dú)自閃爍著， 并不與周圍的人群進(jìn)行交流和互動(dòng)， 沉浸在自我的世界中不可自拔。尤其是隨著孤獨(dú)癥病程時(shí)間的延長以及病情的加重， 此種情況愈發(fā)明顯， 甚至在家長或者是朋友在呼喚其名字時(shí)仍然沒有反應(yīng)， 并不考慮或者是察覺包括父母在內(nèi)的情緒變化， 最常表現(xiàn)出對周圍世界的“漠不關(guān)心”。當(dāng)孤獨(dú)癥患兒處于熟悉的生活環(huán)境或者是面對熟悉的人時(shí)能夠做到最基本的語言甲流， 緣由在于絕大多數(shù)孤獨(dú)癥兒童在癥狀早期語言功能發(fā)育并沒有受到影響。但是在2～3歲之后， 孤獨(dú)癥兒童對于當(dāng)下發(fā)生的情景反應(yīng)明顯變慢， 經(jīng)常性的答非所問， 在說話時(shí)談及的話題天馬行空， 對于自己十分感興趣的話題則能夠滔滔不絕的講述十?dāng)?shù)分鐘或數(shù)十分鐘， 卻并不在意其他人是否對自己說的話題感興趣。并且在言語描述內(nèi)容中鮮少涉及情感的釋放以及互動(dòng)， 不善于安慰他人的負(fù)性心理等。此外， 無論是國內(nèi)研究成果還是國外研究成果均揭示了一個(gè)相似的特征， 即：孤獨(dú)癥兒童面目表情識(shí)別與正常兒童存在著顯著的差異性， 絕大多數(shù)孤獨(dú)癥兒童往往回避眼神的對視， 部分患兒歲雖然不會(huì)回避， 微表情的側(cè)重卻不同， 繼而表現(xiàn)出理解困難的情形[19]。

其二， 言語或者是非言語溝通困難。目前臨床發(fā)現(xiàn)的孤獨(dú)癥兒童絕大多數(shù)是由于家長發(fā)現(xiàn)孩子語言功能發(fā)育明顯滯后于年齡的增長， 在發(fā)現(xiàn)異常后前往衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診方得以明確診斷。例如：正常兒童年齡在2歲左右時(shí)已經(jīng)熟練使用語言了， 而孤獨(dú)癥兒童則沒有掌握此項(xiàng)功能， 或者是僅掌握幾句簡單的稱呼性語言， 部分患兒說話時(shí)與“機(jī)器人”類似。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究對完整的言語定義包括了具有強(qiáng)烈的語言交流意愿及需要、能夠正確理解言語信息中的意義、可以準(zhǔn)確定位言語信息真實(shí)意義的詞匯、將具有實(shí)際意義的詞匯由抽象狀態(tài)轉(zhuǎn)換為實(shí)際發(fā)音。孤獨(dú)癥兒童可能伴有一個(gè)或者是全部環(huán)節(jié)的問題， 當(dāng)其缺乏明顯的交流意愿時(shí)， 孤獨(dú)癥兒童往往對外界事物漠不關(guān)心， “呼而不聞、視而不見”成為其真實(shí)寫照， 此種情況下必然不會(huì)有言語的形成。第二個(gè)環(huán)節(jié)問題則是孤獨(dú)癥兒童并不能夠準(zhǔn)確理解整句話所包含的真實(shí)意思， 在于他人進(jìn)行交流時(shí)經(jīng)常表現(xiàn)為“鏡像語言”或者“回聲式語言”， 即：他人說什么， 孤獨(dú)癥兒童完全機(jī)械模仿。第三個(gè)環(huán)節(jié)問題為當(dāng)前孤獨(dú)癥兒童最為常見的情形， 經(jīng)常表現(xiàn)為日常說話書面色彩濃厚， 部分無法正確分辨別人的言語中是善意的玩笑還是惡意的嘲諷， 并且也經(jīng)常會(huì)因?yàn)檫x詞不當(dāng)而引起其他人的誤解。第四個(gè)環(huán)節(jié)問題則主要體現(xiàn)在發(fā)音上， 在表達(dá)自己的意思時(shí)通常與“機(jī)器人一樣”機(jī)械性的復(fù)述， 缺乏情感色彩。最新研究指出， “阿斯伯格綜合征”（Asperger Syndrome， AS）凸顯出的語言特點(diǎn)已經(jīng)成為孤獨(dú)癥亞型的標(biāo)志性特征之一， 被列入到了“孤獨(dú)癥譜系障礙”之中[20]。除了上述言語溝通障礙外， 非言語溝通障礙主要體現(xiàn)在先天性疾病患兒之中。在發(fā)現(xiàn)新奇或者是感興趣的事物后兒童會(huì)通過“一拍二指三看”以引起家長的關(guān)注， 即：拍著家長的同時(shí)向其面部望去， 并將引起自己興趣的事物指給家長來確認(rèn)家長的表情， 此過程專業(yè)性學(xué)術(shù)術(shù)語叫做“共享注意（joint attention）”。而存在先天性缺陷的孤獨(dú)癥兒童一方面不具有主動(dòng)發(fā)起共享注意的能力， 另一方面則存在被動(dòng)的共享注意缺陷， 當(dāng)其指向一個(gè)方向是往往無法及時(shí)做出反應(yīng)或根本就不會(huì)做出反應(yīng)。

其三， 重復(fù)刻板行為。對于孤獨(dú)癥兒童而言， 重復(fù)刻板行為是其極其明顯的標(biāo)示性行為， 通暢包括身體動(dòng)作的刻板重復(fù)（甩手、聳肩、書本或者是筆不停翻動(dòng)等）、物體分類按序擺放（將玩具按特定順序排列， 一旦打破該順序就會(huì)引起孤獨(dú)癥患兒強(qiáng)烈抵觸）、日?；顒?dòng)安排（按照設(shè)定好的時(shí)間表從事相應(yīng)的活動(dòng)， 在時(shí)間即將到來時(shí)不停地盯著鐘表， 多或者少一分鐘都不行）[21]。

6 討論

綜上所述， 關(guān)于兒童意外傷害的研究成果較多， 尤其是流行病學(xué)研究成果的日益豐富為明確兒童意外傷害的主要類型以及制定干預(yù)對策提供了有力幫助。依據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)資料， 本文總結(jié)孤獨(dú)癥兒童意外傷害的類型主要分為交通事故、溺水和窒息、跌倒/墜落、燒傷/燙傷四種， 并且隨著時(shí)代的快速發(fā)展， 各自發(fā)生率仍然處于明顯上升態(tài)勢。提示臨床以及孤獨(dú)癥兒童家長應(yīng)更加關(guān)注孤獨(dú)癥兒童安全問題?，F(xiàn)有研究成果中與孤獨(dú)癥有關(guān)的成果多集中于含義、行為特征方面。無論是國內(nèi)還是國外對于孤獨(dú)癥含義均不存在著異議之處， 差異僅在于名稱的不同， 但是并不會(huì)對各項(xiàng)與之相關(guān)的工作帶來不利影響。然而， 在兒童意外傷害的成因， 尤其是孤獨(dú)癥兒童意外傷害成因研究上國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界卻暴露出了明顯的不足， 特別是關(guān)于成因分析， 所研究的對象側(cè)重于正常兒童， 而孤獨(dú)癥屬于一種精神殘疾， 前者所得論斷是否能夠完全適用于孤獨(dú)癥兒童目前尚不得而知。此外， 由于我國在此方面的研究起步較晚， 并且孤獨(dú)癥兒童意外傷害問題并未引起醫(yī)學(xué)界的足夠關(guān)注， 使得研究進(jìn)度明顯滯后于西方醫(yī)學(xué)界， 給臨床治療及干預(yù)工作帶來了較為嚴(yán)重的不利影響。因此， 本文總結(jié)今后醫(yī)學(xué)界關(guān)于孤獨(dú)癥兒童的研究方向?qū)⒅丶杏谝韵聨追矫妫孩俟陋?dú)癥兒童意外傷害類型。盡管國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)對意外傷害類型做出了明確的總結(jié)， 但是其是否適合于孤獨(dú)癥兒童仍然有待于進(jìn)一步探索。而目前無論是我國還是全球范圍內(nèi)孤獨(dú)癥兒童數(shù)量及發(fā)病率均呈現(xiàn)出明顯上升態(tài)勢， 所以孤獨(dú)癥兒童安全問題勢必會(huì)成為今后研究領(lǐng)域的一個(gè)熱點(diǎn)議題。②孤獨(dú)癥兒童意外傷害預(yù)警機(jī)制的構(gòu)建。隨著老齡化問題的愈演愈烈， 包括我國在內(nèi)的人口結(jié)構(gòu)發(fā)生了本質(zhì)上的改變， 孩子已經(jīng)成為家庭的重心。孤獨(dú)癥兒童發(fā)生意外傷害后不僅給自身身心成長帶來嚴(yán)重不利影響， 同時(shí)也會(huì)進(jìn)一步加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以圍繞已經(jīng)明確診斷的孤獨(dú)癥兒童開展預(yù)警機(jī)制的研究， 采取超前預(yù)警的方式來防止及降低意外事件發(fā)生率成為當(dāng)務(wù)之急。

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[收稿日期：2017-02-17]