呼吸道梗阻風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表在預(yù)防頸椎前路手術(shù)患者術(shù)后呼吸道梗阻中的應(yīng)用

王芳+蔣耀穎+劉潔珍+董婉華+李凌云+溫世鋒

【摘要】 目的 探討呼吸道梗阻風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表在預(yù)防頸椎前路手術(shù)患者術(shù)后呼吸道梗阻中的效果。方法 2013年1月～2014年12月實(shí)施頸椎前路手術(shù)的110例患者為對(duì)照組， 行常規(guī)護(hù)理；2015年1月～

2016年8月實(shí)施頸椎前路手術(shù)的110例患者為觀察組， 設(shè)計(jì)頸椎前路手術(shù)患者呼吸道梗阻風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表， 術(shù)前用“術(shù)前呼吸道梗阻風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”進(jìn)行評(píng)估， 對(duì)高危患者予以術(shù)前干預(yù)， 術(shù)后再用“術(shù)后呼吸道梗阻風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”進(jìn)行評(píng)估， 將患者分為低危組（58例）、中危組（43例）和高危組（9例）， 根據(jù)患者的實(shí)際情況， 對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別的患者實(shí)施對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施。比較兩組患者呼吸道梗阻發(fā)生情況及觀察組各危險(xiǎn)組呼吸道梗阻發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組呼吸道梗阻發(fā)生率為0.91%， 低于對(duì)照組的7.27%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=5.68， P<0.05）。低危組、中危組呼吸道梗阻發(fā)生率均為0， 高危組呼吸道梗阻發(fā)生率為11.11%， 高危組呼吸道梗阻發(fā)生率高于低危組及中危組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=6.54、4.87， P<0.05）。結(jié)論 應(yīng)用呼吸道梗阻風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)頸椎前路手術(shù)患者進(jìn)行評(píng)估及標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理， 可有效預(yù)防術(shù)后呼吸道梗阻的發(fā)生， 有利于患者的康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 呼吸道梗阻風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表；頸椎前路手術(shù)；呼吸道梗阻

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.09.083

Application of respiratory tract obstruction risk assessment in prevention of postoperative respiratory obstruction of anterior cervical surgery patients WANG Fang， JIANG Yao-ying， LIU Jie-zhen， et al. Department of Spine Surgery， Guangzhou City First Peoples Hospital， Guangzhou 510180， China

【Abstract】 Objective To explore the effect of respiratory tract obstruction risk assessment in prevention of postoperative respiratory obstruction of anterior cervical surgery patients. Methods There were 110 patients implemented anterior cervical surgery received from January 2013 to December 2014 as control group， and they were treated with conventional nursing. There were 110 patients implemented anterior cervical surgery received from January 2015 to August 2016 as observation group， and respiratory tract obstruction risk assessment was designed for anterior cervical surgery patients. Before operation， patients were assessed by “preoperative respiratory tract obstruction risk assessment”， and high risk patients were treated with postoperative intervention. After operation， patients were assessed by “postoperative respiratory tract obstruction risk assessment”， and they were divided into low risk group （58 cases）， average risk group （43 cases） and high risk group （9 cases）. According to actual situation of patients， patients of different risk levels received corresponding nursing measures. Comparison were made on occurrence of respiratory obstruction in two groups and all risk groups of observation group. Results The observation group had lower incidence of respiratory obstruction as 0.91% than 7.27% in the control group， and the difference had statistical significance （χ2=5.68， P<0.05）. Low risk group and average risk group had incidence of respiratory obstruction as 0， and high risk group had incidence of respiratory obstruction as 11.11%. The high risk group had higher incidence of respiratory obstruction than low risk group and average risk group， and their difference had statistical significance （χ2=6.54， 4.87， P<0.05）. Conclusion Application of respiratory tract obstruction risk assessment for assessment of anterior cervical surgery patients together with standardized nursing can effectively prevent occurrence of postoperative respiratory obstruction， and it is conductive to rehabilitation of patients.

【Key words】 Respiratory tract obstruction risk assessment； Anterior cervical surgery； Respiratory obstruction

頸椎前路手術(shù)是治療頸椎病、頸椎間盤(pán)突出、頸椎骨折脫位及頸椎腫瘤等疾病常采用的術(shù)式。由于頸椎前路手術(shù)的解剖比較復(fù)雜， 涉及諸多重要結(jié)構(gòu)， 術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥， 可導(dǎo)致患者康復(fù)受阻， 甚至危及生命， 其中呼吸道梗阻是最危急的并發(fā)癥。有資料顯示呼吸道梗阻在頸椎前路手術(shù)中的發(fā)生率達(dá)3.12%[1]， 預(yù)防頸椎前路手術(shù)患者呼吸道梗阻的發(fā)生對(duì)患者的預(yù)后有著積極的意義， 因此， 有必要設(shè)計(jì)一種適用于頸椎前路手術(shù)患者的呼吸道梗阻風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。2015年1月， 作者設(shè)計(jì)了頸椎前路手術(shù)患者呼吸道梗阻風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表， 并對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估及采取對(duì)應(yīng)的預(yù)防措施， 使本科頸椎前路手術(shù)患者呼吸道梗阻的發(fā)生率明顯下降， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 評(píng)估表的設(shè)計(jì)

1. 1 評(píng)估表的內(nèi)容 本科根據(jù)頸椎前路手術(shù)患者的特點(diǎn)， 參考相關(guān)文獻(xiàn)[2， 3]， 經(jīng)過(guò)科室醫(yī)護(hù)人員反復(fù)研討， 設(shè)計(jì)出頸椎前路手術(shù)呼吸道梗阻風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表， 包含術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（表1）及術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（表2）， 通過(guò)這兩份表對(duì)頸椎前路手術(shù)患者進(jìn)行評(píng)估， 提早干預(yù)， 以便減少術(shù)后呼吸道梗阻的發(fā)生， 縮短住院時(shí)間， 減少住院費(fèi)用， 提高患者生存質(zhì)量。制定的呼吸道梗阻風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表見(jiàn)表1， 表2。

注：既往史包括咽喉疾病史、心臟病史、肺部疾病史、鼾癥、睡眠呼吸暫停綜合征（SAS）、致命性肥胖；高危因素包括脖子粗短、吸煙

1. 2 評(píng)估表的使用方法

1. 2. 1 表1的使用方法 總分為10分， 當(dāng)患者明確診斷， 確定手術(shù)方式后即對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估， 對(duì)評(píng)分≥4分的患者確立為高危患者， 術(shù)前即給予措施干預(yù)。

1. 2. 2 表2的使用方法 總分為55分， ≤2分為低危患者， 3～4分為中?；颊撸?≥5分為高?；颊撸?分值越高， 發(fā)生呼吸道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)越大?；颊咝g(shù)后回病房即進(jìn)行首次評(píng)估， 當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估， 對(duì)于低?；颊呙?小時(shí)評(píng)估一次， 予觀察病情， 進(jìn)行對(duì)癥處理；對(duì)于中?；颊撸?每4小時(shí)評(píng)估一次， 實(shí)施干預(yù)措施， 改善呼吸功能；對(duì)于高?；颊咝杳啃r(shí)評(píng)估一次， 需嚴(yán)密觀察患者的生命體征及血氧飽和度情況， 并在床頭及一覽表上注明高危呼吸道梗阻標(biāo)識(shí)， 重點(diǎn)交接班。

2 臨床應(yīng)用

2. 1 一般資料 選擇2013年1月～2014年12月實(shí)施頸椎前路手術(shù)的110例患者為對(duì)照組， 其中男58例， 女52例， 年齡35～81歲， 平均年齡（58.0±11.5）歲， 頸椎病98例， 頸椎損傷6例， 頸椎管狹窄2例， 頸椎間盤(pán)突出2例， 頸椎腫瘤1例，

頸椎結(jié)核1例；選擇2015年1月～2016年8月實(shí)施頸椎前路手術(shù)的110例患者為觀察組， 男56例， 女54例， 年齡32～83歲， 平均年齡（57.0±11.7）歲， 頸椎病94例， 頸椎損傷7例， 頸椎管狹窄1例， 頸椎間盤(pán)突出4例， 頸椎腫瘤2例， 頸椎后縱韌帶骨化1例， 頸椎感染1例。兩組患者年齡、性別、疾病種類(lèi)等一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

2. 2 護(hù)理方法 對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理。觀察組術(shù)前即用表1進(jìn)行評(píng)估， 對(duì)高?；颊哂枰孕g(shù)前干預(yù)， 術(shù)后再用表2進(jìn)行評(píng)估， 將患者分為低危組（58例）、中危組（43例）和高危組（9例）， 根據(jù)患者的實(shí)際情況， 對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別的患者實(shí)施對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施， 具體如下。

2. 2. 1 術(shù)前預(yù)防措施

2. 2. 1. 1 戒煙、預(yù)防感冒及既往呼吸道疾病的控制 術(shù)前2周起要求患者戒煙， 并講解其重要性， 術(shù)前有咳嗽咳痰者予霧化吸入及呼吸功能鍛煉。

2. 2. 1. 2 術(shù)前仰臥位訓(xùn)練 仰臥位， 頭顱固定， 肩下墊小軟枕使頸部呈后伸位， 術(shù)前3 d開(kāi)始練習(xí)， 2～3次/d， 30 min/次。

2. 2. 1. 3 氣管食管推移訓(xùn)練 術(shù)前指導(dǎo)患者本人用2～4手指指端從頸部右側(cè)將氣管、食管向左側(cè)牽拉推移， 或用一只手協(xié)助牽拉， 幅度必須超過(guò)中線， 3～4次/d， 持續(xù)5～10 min/次， 逐漸增加至30～40 min/次， 頸胖短者則要延長(zhǎng)時(shí)間。對(duì)于頸椎骨折、脫位、頸部血腫或腫脹的患者不宜進(jìn)行術(shù)前體位及氣管食管推移訓(xùn)練。

2. 2. 2 術(shù)后護(hù)理措施

2. 2. 2. 1 急救物品準(zhǔn)備 對(duì)于高?；颊叽策叧錃夤芮虚_(kāi)包及吸痰機(jī)， 低中?；颊咝g(shù)后72 h內(nèi)也需常規(guī)準(zhǔn)備。

2. 2. 2. 2 病情觀察 術(shù)后密切觀察患者的神志、生命體征（尤其是血氧飽和度及呼吸情況， 包括呼吸的頻率、節(jié)律及深度）、局部傷口及引流情況。如出現(xiàn)煩躁、氣促、呼吸不暢、血氧飽和度下降、傷口腫脹、引流不暢應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予處理。

2. 2. 2. 3 氧療的護(hù)理 術(shù)后持續(xù)低流量吸氧1～2 d。

2. 2. 2. 4 霧化吸入 取異丙托溴銨聯(lián)合鹽酸氨溴索加生理鹽水適量予氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入。金晨等[2]認(rèn)為異丙托溴銨聯(lián)合鹽酸氨溴索霧化吸入可明顯改善頸前路術(shù)后呼吸道癥狀， 在一定程度上預(yù)防術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。謝俊玲等[3]認(rèn)為氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入患者缺氧癥狀不良反應(yīng)發(fā)生率低。

2. 2. 2. 5 體位護(hù)理 患者術(shù)后予佩帶頸圍去枕平臥位， 使頸部處于中立位， 兩側(cè)放沙袋固定頸部， 禁忌頸部過(guò)伸、過(guò)屈及旋轉(zhuǎn)；術(shù)后患者未清醒前， 不能解松頸圍；麻醉清醒后6 h可佩帶頸圍保持頭、頸、軀干呈一軸線下翻身側(cè)臥；術(shù)后清醒， 生命體征平穩(wěn)者， 可佩戴頸圍后遵醫(yī)囑予適當(dāng)搖高床頭取半坐臥位。

2. 2. 2. 6 疼痛護(hù)理 了解患者疼痛的原因、程度、部位， 及時(shí)報(bào)告醫(yī)生對(duì)癥處理， 如調(diào)整體位， 心理安慰及遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物等。

2. 2. 2. 7 飲食護(hù)理 術(shù)后6 h可飲溫開(kāi)水或進(jìn)食清流， 術(shù)后第1天進(jìn)食流質(zhì)， 循序漸進(jìn)， 1周后可進(jìn)食軟飯， 逐漸再到普通飲食， 注意術(shù)后1周進(jìn)食時(shí)要少量多餐， 若出現(xiàn)頸部腫脹明顯， 要查明原因， 必要時(shí)暫禁食。進(jìn)食時(shí)避免過(guò)熱過(guò)涼食物， 不能進(jìn)食硬、帶刺食物， 多進(jìn)食高維生素， 高熱量， 易消化食物， 不能進(jìn)食甜及產(chǎn)氣的食物。

2. 2. 2. 8 呼吸功能鍛煉[4] 以呼吸操的形式輔導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練， 將腹式呼吸、縮唇呼吸及肢體運(yùn)動(dòng)相結(jié)合， 3次/d， 5～10 min/次， 在呼吸訓(xùn)練的同時(shí)輔導(dǎo)進(jìn)行咳嗽方法的練習(xí)， 具體方法為：先做深呼吸3～5次， 然后深吸氣， 憋氣1～3 s， 張口， 腹肌用力， 一口氣呼3次， 肩部盡量保持不動(dòng)。

2. 3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者呼吸道梗阻發(fā)生情況；②比較觀察組各危險(xiǎn)組呼吸道梗阻發(fā)生情況。

2. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2. 5 結(jié)果

2. 5. 1 兩組患者呼吸道梗阻發(fā)生情況比較 觀察組呼吸道梗阻發(fā)生率為0.91%， 低于對(duì)照組的7.27%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=5.68， P<0.05）。見(jiàn)表3。

注：與對(duì)照組比較， aP<0.05

2. 5. 2 觀察組各危險(xiǎn)組呼吸道梗阻發(fā)生情況比較 低危組呼吸道梗阻發(fā)生率為0， 中危組呼吸道梗阻發(fā)生率為0， 高危組呼吸道梗阻發(fā)生率為11.11%， 高危組呼吸道梗阻發(fā)生率高于低危組及中危組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=6.54、4.87， P<0.05）。見(jiàn)表4。

注：與高危組比較， aP<0.05

3 討論

3. 1 評(píng)估表的制定依據(jù) 頸椎前路手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)呼吸道嚴(yán)重并發(fā)癥的常見(jiàn)原因有[5-9]：①術(shù)中牽拉損傷頸部組織致術(shù)后頸部組織水腫壓迫呼吸道；②脊髓缺血再灌注損傷；③氣管插管麻醉時(shí)損傷喉頭， 加之部分患者患有慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、SAS、致命性肥胖、哮喘病史加重氣道阻塞程度；④頸前血腫形成壓迫氣道等。然后將引起以上原因的因素加以總結(jié)， 并結(jié)合患者的自身特點(diǎn)， 制定出表1及表2。

3. 2 評(píng)估表有助于護(hù)士識(shí)別術(shù)后可能發(fā)生呼吸道梗阻的患者 對(duì)于呼吸道梗阻的臨床表現(xiàn)大家都很熟悉， 但是對(duì)于如何去判斷患者是否存在呼吸道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)， 風(fēng)險(xiǎn)程度如何， 大家可能就不是很清楚了， 從表4可以看出高危患者呼吸道梗阻的發(fā)生率明顯高于低、中危患者。通過(guò)評(píng)估表， 以打鉤的方式進(jìn)行填寫(xiě)， 根據(jù)數(shù)值的大小， 一目了然就能判斷患者發(fā)生呼吸道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)高低， 然后根據(jù)患者的風(fēng)險(xiǎn)程度分級(jí)， 實(shí)施個(gè)性化的護(hù)理措施， 降低呼吸道梗阻的發(fā)生率。另外， 此表簡(jiǎn)單明了， 方便易行， 有助于護(hù)士對(duì)高?；颊哌M(jìn)行初篩， 使護(hù)理工作有次序、有條理的進(jìn)行。

3. 3 評(píng)估表的應(yīng)用能有效減少頸椎前路手術(shù)患者呼吸道梗阻的發(fā)生率 頸椎前路手術(shù)過(guò)度的牽拉氣管或因術(shù)前氣管推移訓(xùn)練不到位， 再加上常行氣管內(nèi)插管麻醉， 易造成咽喉部水腫， 患者感咽喉不適， 吞咽時(shí)疼痛， 哽咽感明顯， 同時(shí)， 臥床、頸部制動(dòng)及咳嗽困難又造成呼吸道分泌物排出受阻， 呼吸道易梗阻， 導(dǎo)致呼吸困難[6， 10-12]。護(hù)理人員通過(guò)評(píng)估表的量化評(píng)分能快速識(shí)別高危患者， 采取對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施進(jìn)行事前預(yù)防， 如表3所示， 將該估表應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐后， 患者呼吸道梗阻的發(fā)生率明顯下降， 頸椎前路手術(shù)術(shù)后呼吸道梗阻風(fēng)險(xiǎn)得到了有效的控制。

3. 4 評(píng)估表的不足 在運(yùn)用呼吸道梗阻風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表開(kāi)展臨床護(hù)理實(shí)踐的過(guò)程中， 作者不斷對(duì)該評(píng)估表進(jìn)行研討分析， 發(fā)現(xiàn)該評(píng)估表的還存在一定的不足之處， 需進(jìn)一步完善：①未能完全杜絕呼吸道梗阻的發(fā)生， 制定并應(yīng)用該評(píng)估表后， 仍有1例呼吸道梗阻發(fā)生。②評(píng)估內(nèi)容待進(jìn)一步精準(zhǔn)和細(xì)化。③需更多的臨床實(shí)踐對(duì)該評(píng)估表進(jìn)行論證， 對(duì)其效度及信度進(jìn)行進(jìn)一步的檢驗(yàn)和完善。上述問(wèn)題在今后的臨床護(hù)理實(shí)踐中還需不斷研究和完善。

綜上所述， 應(yīng)用呼吸道梗阻風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)頸椎前路手術(shù)患者進(jìn)行評(píng)估及標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理， 可有效預(yù)防術(shù)后呼吸道梗阻的發(fā)生， 有利于患者的康復(fù)。作者也希望此評(píng)估得到更多的臨床護(hù)理工作者的關(guān)注和使用， 并提出寶貴意見(jiàn)， 提高頸椎前路手術(shù)的護(hù)理水平， 更好的服務(wù)廣大患者。

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[收稿日期：2017-01-12]