無創(chuàng)輔助呼吸在ICU機(jī)械通氣撤機(jī)困難患者中的應(yīng)用

黃小甜

機(jī)械通氣是救治各種危重病呼吸衰竭的最有效方法，且機(jī)械通氣會(huì)隨患者的病情變化而變化，經(jīng)過研究分析，成功的撤機(jī)能讓患者降低病死率、減少費(fèi)用及縮短住院時(shí)間，而失敗撤機(jī)重新通氣，會(huì)讓患者面臨病死率高、住院時(shí)間長以及預(yù)后較差的現(xiàn)象［1，2］。無創(chuàng)輔助呼吸已成為機(jī)械通氣撤機(jī)策略的重要組成部分，該研究探討無創(chuàng)輔助呼吸在ICU機(jī)械通氣患者撤機(jī)困難中的應(yīng)用，現(xiàn)將有關(guān)資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2016年10月間ICU機(jī)械通氣撤機(jī)困難患者60例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，每組30例。對(duì)照組30例，男20例，女 10 例；年齡 27～91 歲，平均（67±14.6）歲；上機(jī)時(shí)間 3～80 d，平均（18.5±2.2） d；其中顱腦損傷 10例，腦出血8例，呼吸衰竭6例，心肺復(fù)蘇術(shù)后2例，胸腹聯(lián)合傷2例，重癥肌無力1例，高位截癱1例。觀察組30例中男21例，女9例；年齡25～89歲，平均（65.5±12.9）歲；上機(jī)時(shí)間 5～75 d，平均上機(jī)（19.2±3.0）d；其中顱腦損傷 9 例，腦出血 7 例，呼吸衰竭5例，心肺復(fù)蘇術(shù)后3例，胸腹聯(lián)合傷2例，重癥肌無力2例，高位截癱2例。兩組患者性別、年齡、上機(jī)時(shí)間等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組30例撤機(jī)困難患者予以吸氧、抗感染、止咳祛痰、解痙平喘以及使用激素等常規(guī)治療，觀察組30例撤機(jī)困難患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上行無創(chuàng)通氣治療，患者經(jīng)鼻（面）罩雙水平氣道正壓BiPAP Synchrony型呼吸機(jī)進(jìn)行輔助通氣。上機(jī)前向患者做好解釋工作，消除恐懼心理，使其自然放松，選擇合適的硅膠鼻（面）罩，無創(chuàng)正壓通氣模式為同步/時(shí)間控制（S/T），備用頻率 10～12 次/min；吸氧流量 5～10 L/min。吸氣相正壓（IPAP）初設(shè)為 6～7 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），最大加到 20 cmH2O；呼氣相壓力（EPAP）初設(shè)為 3～5 cmH2O，最大加到15 cmH2O。在整個(gè)無創(chuàng)通氣治療中根據(jù)生命體征及動(dòng)脈血?dú)夥治鲞M(jìn)行通氣，時(shí)間3～6 h/次，2～3次/d，病情好轉(zhuǎn)后逐漸下調(diào)參數(shù)，間斷延長待機(jī)時(shí)間，并改為鼻導(dǎo)管吸氧［3］。

1.3 機(jī)械通氣的指征［4］（1）有呼吸困難癥狀及肺不張?bào)w征；（2）X光胸片或CT證實(shí)為嚴(yán)重肺不張；（3）不能維持有效通氣氧合；心率、呼吸或血壓變化＞基值的20%；（4）中、重度呼吸酸中毒等。

1.4 撤機(jī)困難的指標(biāo)［5］（1）撤機(jī)后6 d內(nèi)出現(xiàn)呼吸窘迫，呼吸頻率＞30～35次/min，心率＞120次/min或增加20次/min，收縮壓或舒張壓改變＞20%。（2）動(dòng)脈血?dú)怙@示 pH＜7.2，SaO2＜90%，PaO2＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PaCO2＞55 mmHg 或患者出現(xiàn)意識(shí)改變。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前后呼吸、心率、pH、PaO2、PaCO2等血?dú)庵笜?biāo)變化情況，并對(duì)兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、再次插管率、插管時(shí)間、VAP發(fā)病率、住院費(fèi)用、病死率等主要觀測(cè)指標(biāo)進(jìn)行分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，兩組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)變化比較 對(duì)照組患者治療后PaO2明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而呼吸、心率、pH、PaCO2等血?dú)庵笜?biāo)變化與治療前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；觀察組患者治療后呼吸頻率、PaO2、PaCO2等血?dú)庵笜?biāo)變化與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者治療后呼吸頻率、PaO2、PaCO2等血?dú)庵笜?biāo)變化與對(duì)照組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 見表 1。

2.2 兩組患者主要觀測(cè)指標(biāo)比較 觀察組患者再次插管率、插管時(shí)間、VAP發(fā)病率、病死率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而機(jī)械通氣時(shí)間與對(duì)照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；觀察組患者住院費(fèi)用明顯高于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表1 兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)變化比較

表2 兩組患者主要觀測(cè)指標(biāo)比較

3 討論

隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，機(jī)械通氣（mechanical ventilation，MV）早已成為救治危重病患者的一種常規(guī)措施，對(duì)于大多數(shù)MV患者，當(dāng)原發(fā)病好轉(zhuǎn)或治愈，呼吸功能改善則可以順利撤離呼吸機(jī)，但部分患者不能順利脫離呼吸機(jī)而困難撤機(jī)［6］。導(dǎo)致困難撤機(jī)的原因主要有呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力不足、呼吸系統(tǒng)做功增加、呼吸泵衰竭和左心衰竭等。此類患者原發(fā)疾病大多難以痊愈，有較高并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和較高的病死率，而且常常需要?dú)夤芮虚_而增加了氣道管理的難度［7，8］。

無創(chuàng)正壓通氣在臨床上廣泛應(yīng)用，在各種原因?qū)е碌暮粑ソ咧械难芯勘砻?，可以明顯減少需要?dú)夤懿骞芙⑷斯獾肋M(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣患者的數(shù)量，進(jìn)而減少有創(chuàng)機(jī)械通氣相關(guān)的并發(fā)癥，降低并發(fā)癥導(dǎo)致的病死率［9，10］。 機(jī)械通氣支持以緩解呼吸肌疲勞，是最佳的臨床進(jìn)行有創(chuàng)－無創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)換的決策點(diǎn)，從而既能讓患者得到充分的機(jī)械通氣支持，又能減少人工氣道相關(guān)并發(fā)癥，使患者得到最大的收益［11，12］。該研究結(jié)果提示無創(chuàng)輔助呼吸對(duì)ICU機(jī)械通氣撤機(jī)困難患者有明顯作用，且安全、有效，可以協(xié)助盡快撤機(jī)，降低病死率。

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