全身麻醉與局部麻醉在經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)中的安全性對比

方 廣，張翠紅，吳 毅

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù) （transcatheter aortic valve replacement，TAVR）目前是主動脈瓣狹窄的標(biāo)準(zhǔn)療法，它顛覆了傳統(tǒng)的主動脈瓣置換方法和途徑，大大降低了手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險，對高齡高?；颊呔哂芯薮蟮膬?yōu)勢［1，2］。其中大部分 TAVR 是經(jīng)股動脈路徑進(jìn)行的。隨著日益增長的臨床經(jīng)驗(yàn)和先進(jìn)的技術(shù)的發(fā)展，TAVR手術(shù)既可以在局部麻醉（local anesthesia，LA）狀態(tài)下進(jìn)行，又可以在全身麻醉（general anesthesia，GA）狀態(tài)下進(jìn)行，由于 LA 操作較GA方便，因此受到部分醫(yī)師的青睞［3］。然而，使用LA被報道具有瓣周反流和增加永久起搏器植入的風(fēng)險［4，5］。因此，該文將主要觀察兩種麻醉方式下患者30 d病死率，瓣膜旁反流情況，重癥監(jiān)護(hù)時間，中風(fēng)等并發(fā)癥，以及3年存活率，對比LA與GA在TAVR術(shù)中的安全性，為將來選擇麻醉方式提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，選取2012年5月—2013年7月在筆者所在醫(yī)院住院的嚴(yán)重主動脈瓣膜狹窄（定義為主動脈區(qū)＜1 cm2，最大主動脈速度＞4m/s，或者平均壓力梯度＞40 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）需進(jìn)行TAVR手術(shù)患者98例，其中男68例，女30例；平均年齡（66.5±2.0）歲。排除心理障礙不能配合者，隨機(jī)分成LA組與GA組，分別實(shí)施全身麻醉與局部麻醉，其中LA組男35例，女14例；平均年齡（67±1.9）歲；GA 組男 33 例，女 16 例；平均年齡（66±2.0）歲。

1.2 麻醉方法 在正確的麻醉評估后，配置除顫電極板以備除顫使用，橈動脈置管測動力壓，全身麻醉給予氣管插管/喉罩，局部麻醉給予氧氣面罩/喉罩；進(jìn)行呼吸監(jiān)測，通常在患者清醒狀態(tài)下放置Swan－Ganz導(dǎo)管，配置麻醉藥物/麻醉泵及麻醉機(jī)；準(zhǔn)備肝素和血管活性藥物等。全身麻醉采取丙泊酚插管麻醉，局部麻醉采用丙泊酚TCI靶控輸注。

1.3 數(shù)據(jù)收集 手術(shù)結(jié)束后，觀察并記錄患者的30 d病死率，瓣膜旁反流情況，重癥監(jiān)護(hù)時間，以及中風(fēng)，心源性休克，心臟壓塞，大血管損傷，感染和急性腎損傷等并發(fā)癥發(fā)生率，以及3年存活率，結(jié)合短期及長期效果，綜合對比LA與GA在TAVR手術(shù)中的安全性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)分析均采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s），計量資料的對比采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料的對比采用卡方檢驗(yàn)，生存率的對比采用對數(shù)秩和檢驗(yàn)（logrank test）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 兩組患者在年齡、性別及主動脈瓣膜狹窄情況對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者具有可比性。兩組患者一般資料（年齡，性別及主動脈瓣膜狹窄情況）見表1。

表1 兩組患者一般資料對比（±s）

表1 兩組患者一般資料對比（±s）

組別 LA（n=49）GA（n=49） 檢驗(yàn)類型 P值年齡（歲） 67±1.9 66±2.0 t=2.132 0.232性別（男/女） 35/14 33/16 χ2=0.202 0.276主動脈區(qū)（cm2）（最大主動脈速度＞4m/s） 0.8±0.09 0.8±0.05 t=0.529 0.713

2.2 短期效果 從30 d病死率結(jié)果可以看出，LA組與 GA 組病死率類似（4.08%vs 6.12%，P＞0.05）。與GA相比，LA組沒有增加不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險，特別是在中風(fēng)，心源性休克，心臟壓塞，大血管損傷，感染和急性腎損傷這幾個指標(biāo)而言，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而且，兩種麻醉方法具有相似的輕度瓣膜旁回流的風(fēng)險（LA 48.9%，GA 57%，P＞0.05）。 然而，LA組中出現(xiàn)1例嚴(yán)重的瓣膜旁回流。平均重癥監(jiān)護(hù)病房觀察時間結(jié)果顯示，LA組為 （2.9±1.1）d，GA 組為（3.5±1.4）d，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 LA與GA早期結(jié)果對比

2.3 長期效果 存活率采用Log-rank生存分析對數(shù)據(jù)進(jìn)行對數(shù)秩檢驗(yàn)，3年存活率結(jié)果顯示，LA組為 79.5%（39/49），GA 組為 81.6%（40/49），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

在主動脈瓣狹窄置換術(shù)中，麻醉總的目標(biāo)是盡力保持患者循環(huán)平衡以降低其肺動脈壓力，使患者有較好預(yù)后。研究表明，隨著成熟的臨床技術(shù)，先進(jìn)的導(dǎo)管技術(shù)，目前TAVR手術(shù)中麻醉方法的選擇更傾向于將GA轉(zhuǎn)向?yàn)長A，這個轉(zhuǎn)變被認(rèn)為是微創(chuàng)TAVR手術(shù)重要的一步。與GA相比，LA具有更短的手術(shù)時間，相同長度的ICU監(jiān)護(hù)，開銷更小的優(yōu)勢［6，7］。

研究表明，TAVR會引起中風(fēng)，心血管疾病，瓣周漏以及心臟起搏器植入等風(fēng)險［1］，因此該文選擇了30 d病死率以及上述并發(fā)癥作為對比兩種麻醉方法的短期指標(biāo)。從結(jié)果可知，兩種麻醉術(shù)都會引起輕度的心臟瓣膜旁反流，且比率幾乎一致。然而，在LA組中，筆者觀察到1例嚴(yán)重的瓣膜旁的反流，引起該現(xiàn)象的原因可能是由于植入過程中，瓣膜卷曲或者是植入后不均勻擴(kuò)張所致，其具體原因有待于進(jìn)一步的分析。

手術(shù)過程中引起血流動力學(xué)變化的因素需要得到我們的重視，因?yàn)闀饑?yán)重的不良反應(yīng)，同時，也有報道指出全身麻醉比局部麻醉更容易引起血液動力學(xué)的改變。此外，筆者也分析對比了在兩種不同麻醉方法下，經(jīng)股的TAVR可能引起的并發(fā)癥的發(fā)生率，結(jié)果顯示，中風(fēng)、心源性休克、心臟壓塞、大血管損傷、感染和急性腎損傷等這幾個并發(fā)癥的發(fā)生率，說明相對于GA來說，LA并不會引起更嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。3年存活率是評價兩種麻醉方法長期安全性的指標(biāo)，結(jié)果提示，兩種麻醉方法3年存活率相當(dāng)接近，上述結(jié)果說明了LA可能可以成為TAVR手術(shù)中麻醉方法的選擇。

從手術(shù)風(fēng)險，經(jīng)濟(jì)等問題上考慮，從GA轉(zhuǎn)向LA意義重大［8］。然而，已經(jīng)有研究報道，使用LA方法，會引起嚴(yán)重的瓣膜旁反流情況以及增加永久心臟起搏器植入的風(fēng)險［5］，因此，LA能否成為TAVR中的首選需要更多的調(diào)查以及更多數(shù)據(jù)的支持。筆者認(rèn)為，目前麻醉方法的選擇應(yīng)該根據(jù)患者及醫(yī)師的具體要求進(jìn)行選擇，在保證患者手術(shù)安全的前提下提供對患者較為舒適的方法。

參考文獻(xiàn)

［1］ Attizzani GF，Alkhalil A，Padaliya B，et al.Comparison of outcomes of transfemoral transcatheter aortic valve implantation using a minimally invasive versus conventional strategy［J］.Am J Cardiol，2015，116（15）：1731－1736.

［2］ D'Errigo P，Barbanti M，Ranucci M，et al.Transcatheter aortic valve implantation versus surgical aortic valve replacement for severe aortic stenosis：results from an intermediate risk propensity－matched population of the Italian OBSERVANT study［J］.Int J Cardiol，2013，167（8）：1945－1952.

［3］ Motloch LJ，Rottlaender D，Reda S，et al.Local versus general anesthesia for transfemoral aortic valve implantation ［J］.Clin Res Cardiol，2012，101（1）：45－53.

［4］ Frohlich GM，Lansky AJ，Webb J，et al.Local versus general anesthesia for transcatheter aortic valve implantation （TAVR）－systematic review and meta－analysis［J］.BMC Med，2014，12（1）：41.

［5］ Oguri A，Yamamoto M，Mouillet G，et al.Clinical outcomes and safety of transfemoral aortic valve implantation under general versus local anesthesia：subanalysis of the French Aortic National Core Valve and Edwards 2 registry［J］.Circ Cardiovasc Interv，2014，7（6）：602－610.

［6］ Dall'Ara G，Eltchaninoff H，Moat N，et al.Local and general anaesthesia do not influence outcome of transfemoral aortic valve implantation［J］.Int J Cardiol，2014，177（4）：448－454.

［7］ Guarracino F，Baldassarri R.The anesthetic management of transcatheter aortic valve implantation［J］.Semin Cardiothorac Vasc Anesth，2016，20（2）：141－146.

［8］ Rex S.Anesthesia for transcatheter aortic valve implantation：an update［J］.Curr Opin Anaesthesiol，2013，26（5）：456－466.