甲狀腺手術(shù)中避免喉返神經(jīng)損傷的方法探討

賴(lài)鉆星+邱鑌+吳鵬

[摘要] 目的 探討甲狀腺手術(shù)中避免喉返神經(jīng)損傷的方法。 方法 本院2015年1月～2016年1月施行甲狀腺手術(shù)患者共120例，按照是否顯露喉返神經(jīng)進(jìn)行分組，采用顯露喉返神經(jīng)和不顯露喉返神經(jīng)兩種術(shù)式對(duì)患者進(jìn)行治療，比較兩組甲狀腺手術(shù)患者的臨床資料、手術(shù)時(shí)間、喉返神經(jīng)受損的發(fā)生率、半年后復(fù)查結(jié)果。 結(jié)果 （1）和不顯露組對(duì)比，顯露組手術(shù)時(shí)間明顯更長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（2）和不顯露組對(duì)比，顯露組喉返神經(jīng)受損發(fā)生率明顯更低，喉返神經(jīng)受損恢復(fù)率明顯更高，永久性受損發(fā)生率明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 和不顯露喉返神經(jīng)對(duì)比，顯露喉返神經(jīng)手術(shù)時(shí)間雖然比較長(zhǎng)，但是能夠有效地降低喉返神經(jīng)受損的發(fā)生率，更有利于保護(hù)喉返神經(jīng)。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺；手術(shù)；喉返神經(jīng)損傷

[中圖分類(lèi)號(hào)] R653 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）06-126-03

[Abstract] Objective To explore the method of avoiding recurrent laryngeal nerve injury in thyroid surgery. Methods A total of 120 patients underwent thyroid surgery in our hospital from January 2015 to January 2016 were selected. According to whether or not， the recurrent laryngeal nerve was grouped， and the patients were treated with both recurrent laryngeal nerve and no recurrent laryngeal nerve. Thyroid surgery clinical data， operation time， the incidence of recurrent laryngeal nerve damage， six months after the review results of the two groups were compared. Results （1） Compared with the non-exposed group， the operation time of the exposed group was significantly longer， the data were significantly different， and there was statistical significance（P<0.05）. （2） Compared with non-exposed group， the incidence of recurrent laryngeal nerve damage of exposed group was significantly lower， the recovery rate of recurrent laryngeal nerve was significantly higher， the incidence of permanent damage was significantly lower， the data were significantly different learning significance（P<0.05）. Conclusion Compared with the non-exposed recurrent laryngeal nerve， the operation time of laryngeal nerve is longer， but it can effectively reduce the incidence of recurrent laryngeal nerve and protect the recurrent laryngeal nerve.

[Key words] Thyroid gland； Operation； Recurrent laryngeal nerve injury

喉返神經(jīng)（RLN）受損屬于甲狀腺手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，病情嚴(yán)重，特別是甲狀腺良性疾病患者[1-2]。一旦喉返神經(jīng)受損，患者即可表現(xiàn)出聲音嘶啞、飲水困難的癥狀，如果雙側(cè)喉返神經(jīng)受損，可能會(huì)存在呼吸困難、窒息的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。由此可見(jiàn)，在甲狀腺手術(shù)中，必須注重采取有效的方式避免喉返神經(jīng)受損，而目前是否通過(guò)術(shù)中顯露喉返神經(jīng)以避免其受損尚存在較大的爭(zhēng)議，所以本文針對(duì)我院收治的需行甲狀腺手術(shù)患者，分別采用顯露喉返神經(jīng)和不顯露喉返神經(jīng)兩種術(shù)式進(jìn)行治療，對(duì)術(shù)中顯露喉返神經(jīng)術(shù)式的治療效果進(jìn)行研究分析，現(xiàn)將詳細(xì)情況進(jìn)行如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2015年1月～2016年1月施行甲狀腺手術(shù)患者一共120例，包括男性患者80例，女性患者40例，其中甲狀腺全切術(shù)患者55例，次全切術(shù)65例，最低年齡為20歲，最高年齡為80歲，平均年齡為（50.5±3.5）歲。按照是否顯露喉返神經(jīng)進(jìn)行分組，其中顯露喉返神經(jīng)組60例，包括男性患者43例，女性患者17例，其中甲狀腺全切術(shù)患者28例，次全切術(shù)32例，最低年齡為20歲，最高年齡為80歲，平均年齡為（50.5±3.3）歲；不顯露喉返神經(jīng)組60例，包括男性患者37例，女性患者23例，其中甲狀腺全切術(shù)患者27例，次全切術(shù)33例，最低年齡為20歲，最高年齡為80歲，平均年齡為（50.3±3.5）歲。兩組患者的基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法

不顯露喉返神經(jīng)組：按照常規(guī)對(duì)甲狀腺的主要供血血管進(jìn)行處理，實(shí)施全切術(shù)或者次全切術(shù)，對(duì)甲狀腺腺葉進(jìn)行切除，不對(duì)甲狀腺后被膜打開(kāi)，不暴露喉返神經(jīng)。

顯露喉返神經(jīng)組：甲狀腺懸韌帶、上動(dòng)靜脈采取常規(guī)處理的方法，下動(dòng)靜脈分支采用下極緊貼腺體處理的方法。對(duì)腺體進(jìn)行牽拉，按照上述的方法對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行解剖，并且注重保護(hù)，施行甲狀腺全切術(shù)或者次全切術(shù)，對(duì)惡性腫瘤患者進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。解剖顯露喉返神經(jīng)具體方法如下：其一，甲狀腺下動(dòng)脈徑路法，于甲狀腺下方尋找喉返神經(jīng)的危險(xiǎn)三角區(qū)域，其包括甲狀腺下動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、氣管，在三角區(qū)域內(nèi)找到喉返神經(jīng)，呈現(xiàn)為白色柔軟條索狀，沿著氣管和食管進(jìn)行解剖，一直到甲狀軟骨的下方喉返神經(jīng)入喉位置。其二，甲狀軟骨下角徑路法，于其下角軟骨弓外側(cè)的下方區(qū)域分離甲狀腺懸韌帶，顯露喉返神經(jīng)，沿著氣管食管對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行解剖。其三，峽部水平氣管食管溝路徑法，喉返神經(jīng)的位置可在甲狀腺背側(cè)峽部的水平位置發(fā)現(xiàn)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

采用電子顯微喉鏡對(duì)患者術(shù)前術(shù)后聲帶情況進(jìn)行檢查，如果患者術(shù)前聲帶正常，術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞且經(jīng)喉鏡檢查可見(jiàn)聲帶麻痹，則可認(rèn)定為喉返神經(jīng)受損；對(duì)于喉返神經(jīng)受損患者，半年后對(duì)發(fā)聲情況進(jìn)行復(fù)查，觀(guān)察聲帶的恢復(fù)狀態(tài)，若聲帶活動(dòng)得以恢復(fù)，則喉返神經(jīng)完全恢復(fù)；反之，則可認(rèn)定為喉返神經(jīng)永久性受損。觀(guān)察和記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、喉返神經(jīng)受損發(fā)生率和半年后復(fù)查的聲帶恢復(fù)狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

錄入兩組甲狀腺手術(shù)患者的臨床資料、手術(shù)時(shí)間、喉返神經(jīng)受損的發(fā)生率、半年后復(fù)查結(jié)果等數(shù)據(jù)，采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組甲狀腺手術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間對(duì)比采用t檢驗(yàn)，兩組甲狀腺手術(shù)患者的喉返神經(jīng)受損的發(fā)生率、半年后復(fù)查結(jié)果等對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，采用（）的形式表示計(jì)量數(shù)據(jù)的分布趨勢(shì)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間比較

和不顯露組對(duì)比，顯露組手術(shù)時(shí)間（115.50±15.5）min明顯更長(zhǎng)，數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組喉返神經(jīng)受損發(fā)生率比較

和不顯露組對(duì)比，顯露組喉返神經(jīng)受損發(fā)生率

0明顯更低，喉返神經(jīng)受損恢復(fù)率（100%）明顯更高，永久性受損發(fā)生率明顯更低，數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

喉返神經(jīng)損傷在甲狀腺手術(shù)中是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后聲音嘶啞、窒息的重要原因，多見(jiàn)于喉返神經(jīng)入喉位置受損的情況[5]。由此可見(jiàn)，在甲狀腺手術(shù)的過(guò)程中，必須注重對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)。目前關(guān)于術(shù)中是否需要顯露喉返神經(jīng)正處于爭(zhēng)議階段中。相關(guān)研究學(xué)者認(rèn)為顯露喉返神經(jīng)需要進(jìn)行分離操作，容易導(dǎo)致術(shù)后瘢痕粘連的發(fā)生，導(dǎo)致神經(jīng)受壓迫或者牽拉引起損傷；同時(shí)對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行過(guò)度顯露，容易造成神經(jīng)的滋養(yǎng)血管受損，進(jìn)而影響神經(jīng)供血出現(xiàn)缺血受損的情況，因此建議采取甲狀腺囊切除法，不對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行顯露[6-8]。

另一方面，在甲狀腺手術(shù)中，不對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行顯露，存在幾點(diǎn)缺陷：其一，甲狀腺切除術(shù)難以徹底根除惡性病變組織，對(duì)于氣管食管內(nèi)的淋巴組織難以進(jìn)行徹底的清理[9]；其二，對(duì)于良性病變患者，在處理殘余甲狀腺創(chuàng)面和止血的過(guò)程中存在較大的盲目性，容易對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行顯露[10]。在上世紀(jì)四十年代初，國(guó)外學(xué)者首次提出在甲狀腺手術(shù)中對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行顯露[11]。因?yàn)楹矸瞪窠?jīng)的解剖結(jié)構(gòu)存在較大的特殊點(diǎn)，因此必須徹底顯露喉返神經(jīng)方可在操作過(guò)程中有針對(duì)性的避開(kāi)喉返神經(jīng)，從而減少喉返神經(jīng)受損的發(fā)生。國(guó)內(nèi)學(xué)者也提出需要顯露喉返神經(jīng)，能夠最大程度的保護(hù)神經(jīng)滋養(yǎng)血管，切忌對(duì)神經(jīng)周?chē)慕M織進(jìn)行徹底的清理[12]。本研究顯示， 和不顯露組比較，顯露組手術(shù)時(shí)間明顯更長(zhǎng)（P<0.05）；和不顯露組比較，顯露組喉返神經(jīng)受損發(fā)生率明顯更低，喉返神經(jīng)受損恢復(fù)率明顯更高，永久性受損發(fā)生率明顯更低（P<0.05）。由此可見(jiàn)，顯露喉返神經(jīng)和不顯露喉返神經(jīng)均會(huì)對(duì)喉返神經(jīng)造成一定的損傷，但是顯露喉返神經(jīng)所造成的損傷均能夠恢復(fù)正常，情況較為輕微，而不顯露喉返神經(jīng)則可能對(duì)喉返神經(jīng)造成永久性的損傷，病情更為嚴(yán)重[13]。究其原因，造成喉返神經(jīng)永久性受損的原因在于不顯露喉返神經(jīng)進(jìn)行手術(shù)操作，誤夾喉返神經(jīng)或者過(guò)度牽拉喉返神經(jīng)所致[14]。戚清毅等[15]研究結(jié)果顯示，對(duì)甲組患者未進(jìn)行顯露喉返神經(jīng)的操作，可明顯降低患者喉返神經(jīng)發(fā)生損傷的幾率，同時(shí)對(duì)于術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的縮短也具有較好效果，這與本文上述研究結(jié)果相符。

綜上所述，和不顯露喉返神經(jīng)比較，顯露喉返神經(jīng)手術(shù)時(shí)間雖然比較長(zhǎng)，但是能夠有效地降低喉返神經(jīng)受損的發(fā)生率，更有利于保護(hù)喉返神經(jīng)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王征，李偉漢，張浩，等.腔鏡輔助下甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放性甲狀腺手術(shù)的比較[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（28）：3432-3433.

[2] 陰英，王毅，姚遠(yuǎn)，等.甲狀腺手術(shù)常規(guī)顯露喉返神經(jīng)對(duì)于預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的臨床研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（24）：4133-4135.

[3] 姜治國(guó)，單成祥，鄭向民，等.經(jīng)胸前壁入路內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)的臨床效果比較[J].上海醫(yī)學(xué)，2010，33（3）：220-222.

[4] 王平，燕海潮.腔鏡技術(shù)在復(fù)雜甲狀腺手術(shù)治療的應(yīng)用及體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2015，36（20）：13-15.

[5] 張溪微，張彬，鄢丹桂，等.超聲刀Focus刀頭及Ligasure Small Jaw刀頭用于開(kāi)放性甲狀腺手術(shù)的對(duì)照研究[J].中國(guó)癌癥雜志，2016，26（4）：333-337.

[6] 孫素紅，程曉明.顯露與未顯露喉返神經(jīng)的甲狀腺手術(shù)致喉返神經(jīng)損傷的比較[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（13）：1730-1731.

[7] 陳勇，應(yīng)俊，熊云飛，等.術(shù)前靜脈注射帕瑞昔布鈉用于甲狀腺手術(shù)的臨床效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（5）：455-458.

[8] 曹金良，許曉夢(mèng)，阮駱陽(yáng)，等.SLIPA喉罩在老年甲狀腺手術(shù)氣道管理中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35（20）：3168-3170.

[9] 芮小平，吳國(guó)忠，肖獻(xiàn)秋，等.甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防[J].山東醫(yī)藥，2013，53（39）：64-65.

[10] 葉進(jìn)，李鵬，方和平，等.甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷危險(xiǎn)因素及應(yīng)對(duì)策略[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2012，19（3）：113-116.

[11] 李富國(guó).甲狀腺手術(shù)方式和喉返神經(jīng)損傷的臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19（21）：100-101.

[12] 馬順茂，劉紅磊，任瑞鋒，等.甲狀腺術(shù)后喉返神經(jīng)損傷的分階段康復(fù)治療[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2013，28（9）：826-829.

[13] 胡友主，李國(guó)新，王存川，等.完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)[J].暨南大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)與醫(yī)學(xué)版），2012，33（6）：597-600.

[14] 胡繼盛，孔瑞，楊剛，等.甲狀腺全切除術(shù)中喉返神經(jīng)損傷原因分析[J].中華普通外科雜志，2015，30（9）：683-686.

[15] 戚清毅，王曉東，王莎飛，等.淺析在行甲狀腺切除手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)對(duì)預(yù)防患者喉返神經(jīng)損傷的臨床效果[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2016，14（16）：32-33.

（收稿日期：2016-12-17）