不同活性維生素D治療維持性血液透析患者慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常對比研究

李張紅, 李志開,張瑞瑞

1.陜西省榆林市第一醫(yī)院腎病科(榆林719000)， 2.陜西省榆林市第一醫(yī)院腎病科血液凈化室(榆林719000)

不同活性維生素D治療維持性血液透析患者慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常對比研究

李張紅, 李志開1,張瑞瑞2

1.陜西省榆林市第一醫(yī)院腎病科(榆林719000)， 2.陜西省榆林市第一醫(yī)院腎病科血液凈化室(榆林719000)

目 的：探討維持性血液透析CKD-MBD(慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常)患者應(yīng)用不同活性維生素D治療的臨床效果。方法：將125例維持性血液透析CKD-MBD患者隨機(jī)分為研究組與對照組，均給予維持性血液透析常規(guī)治療，研究組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予阿法骨化醇治療，對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予骨化三醇治療，時(shí)間4個(gè)月。結(jié)果：研究組治療后血清Ca、CCr較前升高(P<0.05)，血清P、iPTH、Scr、UA、BUN較前降低(P<0.05)，與對照組對比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：維持性血液透析CKD-MBD患者應(yīng)用阿法骨化醇治療，療效優(yōu)于骨化三醇。

目前，慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常(CKD-MBD)已成為慢性腎臟病(Chronic kidney disease，CKD) 患者最常見的一種并發(fā)癥[1]，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)血管鈣化、繼發(fā)性甲狀旁脈亢進(jìn)(SHPT)及腎性骨病，也可引起心血管系統(tǒng)的損傷以及轉(zhuǎn)移性鈣化，對患者身心造成嚴(yán)重影響[2]?；钚跃S生素D為CKD-MBD治療的關(guān)鍵性藥物，甲狀旁腺激300pg/ml以上者給予活性維生素D治療，多能獲得較好的臨床效果[3]。本研究對維持性血液透析CKD-MBD患者應(yīng)用不同活性維生素D治療，獲得較好效果，報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 我院于2012年7月至2015年7月采用維持性血液透析治療CKD-MBD患者125例，其中男72例，女53例。平均年齡(52.53±9.22)歲，平均病程(4.33±0.85)年，原發(fā)?。禾悄虿∧I病44例，高血壓腎病58例，慢性腎小球腎炎23例；隨機(jī)分為研究組(63例)與對照組(62例)，兩組患者均符合納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲、透析治療>3月，需予維持性血液透析治療者；②低鈣血癥、高磷血癥者；③不同程度骨痛、既往未予鈣劑、活性維生素D治療者；也符合排除標(biāo)準(zhǔn)：①腹膜透析者；②心腦血管、肝腎系統(tǒng)嚴(yán)重疾患；③原發(fā)性甲旁亢、骨質(zhì)疏松者；④全身性免疫性疾病、腫瘤、感染、精神異常者；⑤其他因素導(dǎo)致骨質(zhì)疏松及代謝性骨?。虎藜谞钕俅稳?、全切術(shù)治療者；⑦腎移植。并在性別、年齡、病程、原發(fā)病等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會論證批準(zhǔn)，所有患者皆自愿簽署知情同意書。

2 治療方法 兩組均予維持性血液透析常規(guī)治療，碳酸鹽透析，依據(jù)患者病情每周2～3次血透，4h/次，同時(shí)對原發(fā)病與其他并發(fā)癥進(jìn)行積極治療，伴高血壓者進(jìn)行降壓治療，伴糖尿病者進(jìn)行降血糖治療。研究組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用阿法骨化醇沖擊量口服治療，2μg/次，2次/周，對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用骨化三醇沖擊量口服治療，1μg/次，2次/周，時(shí)間均為4個(gè)月。

3 檢測方法 電化學(xué)發(fā)光法(COBASE 601)測定血清iPTH水平；全自動生化儀(MODULAR P800)檢測血清Ca、P、Scr、BUN、UA、CCr水平。

結(jié) 果

1 兩組患者血清Ca、P、iPTH對比 見表1。 研究組治療后血清Ca較前升高，血清P、iPTH較前降低，與對照組對比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2 兩組患者治療前后血清Scr、BUN、UA、CCr對比 見表2。 研究組治療后血清Scr、UA均較前降低，血清CCr較前升高，血清BUN較前降低，與對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組治療前后血清Ca、P、iPTH水平對比

注：與治療前比較，﹡P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

表2 兩組患者治療前后血清Scr、BUN、UA、CCr水平對比

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

討 論

隨著CKD的病情進(jìn)展，腎小球的濾過率下降可引起磷清除率的下降，當(dāng)血磷升高，機(jī)體以病理生理連鎖反應(yīng)方式來應(yīng)對自身的高血磷狀態(tài)，繼而出現(xiàn)CKD-MBD[4]。由于PTH的骨抵抗作用及高磷血癥進(jìn)一步妨礙鈣動員，異位鈣化形成，進(jìn)而引起低鈣血癥。而低鈣血癥、高血磷對PTH的合成具有直接刺激作用，可參與機(jī)體甲狀旁腺的增生，最終引發(fā)SHPT[5]。研究證實(shí)：降低iPTH、血磷水平，升高血鈣水平，對改善CKD-MBD具有積極作用[6]。而采取血液透析治療可以在一定程度上糾正上述鈣磷異常，但恢復(fù)正常仍有一定困難，此時(shí)則是給予活性維生素D治療的最佳時(shí)機(jī)。

本研究中兩組分別應(yīng)用阿法骨化醇、骨化三醇口服沖擊治療，研究組對iPTH的抑制作用、調(diào)節(jié)鈣磷代謝作用更為顯著，這與以往研究略有差異[7]。阿法骨化醇、骨化三醇均可使iPTH水平降低，以往研究中兩者的同等劑量下，骨化三醇應(yīng)用效果占優(yōu)，但本研究阿法骨化醇兩倍劑量的效果要優(yōu)于骨化三醇，且治療后研究組腎功能水平與對照組相當(dāng)，且血鈣穩(wěn)定，說明在不影響腎功能、血鈣理想的基礎(chǔ)上，阿法骨化醇的療效占優(yōu)。應(yīng)用活性維生素D進(jìn)行臨床治療時(shí)，常導(dǎo)致鈣磷乘積水平升高及高鈣血癥等不良反應(yīng)，因此，治療階段特別是采用大劑量的沖擊治療時(shí)，需監(jiān)測患者iPTH及血鈣、血磷水平，防止出現(xiàn)心血管或其他軟組織的鈣化。本研究結(jié)果顯示：研究組血鈣升高幅度高于對照組，但均在正常范圍，說明研究組方案具備有效性、合理性。

骨化三醇具有活性強(qiáng)、可直接作用于機(jī)體甲狀旁腺的特點(diǎn)，阿法骨化醇則于肝內(nèi)通過25-羥化酶的轉(zhuǎn)化才可形成骨化三醇。當(dāng)血液中骨化三醇處于高濃度狀態(tài)時(shí)，可使腸道鈣的吸收加快，但骨骼中的含量較低時(shí)，與相應(yīng)受體結(jié)合少，以致鈣鹽的沉積降低。所以，血液、骨骼阿法骨化醇濃度達(dá)到平衡狀態(tài)時(shí)，骨骼鈣鹽的沉積、腸道鈣的吸收才能表現(xiàn)出均衡效應(yīng)。此外，阿法骨化醇應(yīng)用后可維持比較平穩(wěn)的血藥濃度，不會出現(xiàn)明顯的低谷、波峰，而骨化三醇應(yīng)用后常見脈沖式血藥濃度，即服藥后，機(jī)體血藥濃度呈快速上升狀態(tài)，起效時(shí)間較短即進(jìn)入快速下降狀態(tài)，即導(dǎo)致高鈣血癥發(fā)生的隱患，說明骨化三醇不僅出現(xiàn)高鈣血癥的概率大，且對骨骼的直接作用遜于阿法骨化醇。

也有研究指出[8]：口服骨化三醇治療，通過被小腸吸收或與小腸部位的維生素D受體迅速結(jié)合，可達(dá)到較高的血清峰濃度，也進(jìn)一步增加了患者高鈣血癥的發(fā)生概率。但口服阿法骨化醇治療時(shí)，通過肝臟的活化功能、骨組織的額外活化效果及其他器官相應(yīng)受體結(jié)合，可起到客觀延遲作用，患者骨化三醇血清濃度平穩(wěn)，血鈣水平升高且穩(wěn)定，高鈣血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低，這與本研究結(jié)果一致，即有效、穩(wěn)定提高血鈣的同時(shí)，血磷降低，也反饋性的使iPTH 水平降低。

[1] 夏正坤,楊 曉.慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨代謝異常的診斷及治療進(jìn)展[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,2015,30(17):1293-1295.

[2] 梁馨苓.如何評價(jià)骨活檢在CKD-MBD診斷中的價(jià)值[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2015,24(2):154-155.

[3] 付 平,舒 英.慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常防治中的細(xì)節(jié)掌控[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2015,24(5):455-456.

[4] 馮微微,陳 潔,應(yīng)一櫻，等.阿倫膦酸鈉對CKD-MBD伴低骨密度患者的臨床療效觀察[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2015,27(12):1541-1542,1552.

[5] 李 萍,陳曉農(nóng).血清骨硬化蛋白在慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常中的應(yīng)用[J].中華腎臟病雜志,2015,31(9):711-714.

[6] 王 莉.慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治進(jìn)展[J].中國血液凈化，2013，12(10)：528-530.

[7] 曹綏琳,許 暉.慢性腎功能衰竭血液透析150例營養(yǎng)不良與高磷血癥的防治觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2013,42(9):1253-1254.

[8] 郝 麗.慢性腎臟病礦物質(zhì)-骨代謝異常[J].臨床腎臟病雜志,2012,12(12):540-542.

(收稿：2016-08-02)

腎功能衰竭，慢性/治療 腎透析 骨化醇類/治療應(yīng)用

R692.5

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.05.049