小梁切除聯(lián)合超聲乳化術(shù)治療原發(fā)性閉角型及開角型青光眼并發(fā)白內(nèi)障43例

田 瑾，王笑蓉，李 敏

陜西省渭南市中心醫(yī)院(渭南714000)

小梁切除聯(lián)合超聲乳化術(shù)治療原發(fā)性閉角型及開角型青光眼并發(fā)白內(nèi)障43例

田 瑾，王笑蓉，李 敏

陜西省渭南市中心醫(yī)院(渭南714000)

目的：探討原發(fā)性閉角型青光眼(PACG)及開角型青光眼(POAG)并發(fā)白內(nèi)障患者采用小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化術(shù)治療的臨床療效。方法：將原發(fā)性青光眼并發(fā)白內(nèi)障患者86例86眼按原發(fā)疾病類型的不同分為PACG組(43例，43眼)和POAG組(43例，43眼)，均行小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化術(shù)治療，術(shù)后對(duì)兩組患者的臨床效果進(jìn)行分析比較。結(jié)果：PACG組術(shù)后視力恢復(fù)及眼壓改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；PACG組并發(fā)癥發(fā)生率為9.30%，POAG組并發(fā)癥發(fā)生率為16.28%，但兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論：采取小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化術(shù)治療原發(fā)性開角型青光眼及閉角型青光眼并發(fā)白內(nèi)障患者臨床效果顯著，可改善患者的視力，且安全性好，但閉角型青光眼患者的眼壓控制優(yōu)于開角型青光眼患者。

原發(fā)性青光眼是臨床常見的引起神經(jīng)損傷的疾病，主要分為原發(fā)性閉角型青光眼(PACG)和原發(fā)性開角型青光眼(POAG)，是致盲的重要原因，常并發(fā)白內(nèi)障，對(duì)患者視功能及生活質(zhì)量造成重要影響。隨著超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)在臨床中的廣泛應(yīng)用，其在恢復(fù)小梁網(wǎng)的濾過功能、重建周邊房角的正常結(jié)構(gòu)及降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等方面具有很大的優(yōu)越性[1]。我院于2012年3月至2014年7月對(duì)86例86眼來院治療的POAG和PACG合并白內(nèi)障患者采用小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇POAG和PACG合并白內(nèi)障患者86例86眼，均符合入選標(biāo)準(zhǔn)[2]：①滿足手術(shù)指證；②患者房角粘連>180°；③眼壓提高>28mmHg，視力<0.3；④均簽署知情同意書。也符合排除標(biāo)準(zhǔn)：①有晶體性相關(guān)性青光眼者；②既往有眼部手術(shù)史、既往發(fā)生葡萄膜炎者；③應(yīng)用抗青光眼藥后眼壓未控制者；④既往有全身性疾病和局部激素治療病史者。按原發(fā)疾病的不同，分為POAG組和PACG組，各組43例(43眼)，其中POAG組中男27例(31眼)，女16例(16眼)，年齡54～76歲，平均(67.2±2.3)歲，病程(2.4±1.1)個(gè)月；左眼24眼，右眼19眼。PACG組中男28例(28眼)，女15例(15眼)，年齡55～78歲，平均(68.8±2.4)歲，病程(2.4±1.2)個(gè)月；左眼25眼，右眼18眼。兩組患者的基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

2 手術(shù)方法 手術(shù)采用兩個(gè)切口，小梁切除術(shù)以上方角膜緣作為基底，超聲乳化切除術(shù)以透明角膜作為切口。以2%利多卡因注射液1.5ml+0.75%布比卡因注射液1.5ml球周阻滯麻醉，將球結(jié)膜剪開約5～6mm，向后剝離暴露鞏膜，燒灼器燒灼止血，以角膜緣作為基底，制作3mm×4mm 的1/2厚度梯形鞏膜瓣；患眼約2點(diǎn)部作 1.5mm透明角膜隧道切口，前房注入粘彈劑，約10點(diǎn)位做約3.2mm透明角膜隧道切口，注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，作水分離和水分層[3]。隨后進(jìn)行超聲乳化切除術(shù)，使用注吸器吸出殘留晶狀體皮質(zhì)。再次注入黏彈劑，向晶狀體囊袋內(nèi)植入人工晶狀體，對(duì)人工晶狀體的位置進(jìn)行調(diào)整。完成后縮小瞳孔，鞏膜瓣下切除1～2mm的小梁組織，復(fù)位鞏膜瓣，虹膜根部注入黏彈劑，使房角分離，將前房?jī)?nèi)的黏彈劑置換成灌注液，術(shù)后鞏膜瓣縫合2針，鞏膜瓣可調(diào)節(jié)縫線2針，結(jié)膜瓣縫合1針，在結(jié)膜囊內(nèi)注射2.5mg地塞米松注射液，并進(jìn)行包扎，術(shù)后第1周給予妥布霉素地塞米松滴眼液+雙氯芬酸鈉滴眼液滴眼，第4周停藥。術(shù)后根據(jù)眼壓、前房、濾過泡等情況，拆除調(diào)整縫線，保證眼壓控制在≤21mmHg[4]。

3 觀察指標(biāo) 采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后的視力進(jìn)行測(cè)定，采用Goldmann壓平眼壓計(jì)測(cè)量?jī)山M患者術(shù)前、術(shù)后的眼壓[5]。觀察對(duì)比兩組患者術(shù)前術(shù)后的視力及眼壓情況，并觀察兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括前房炎癥、低眼壓性淺前房、黃斑水腫等，術(shù)后隨訪。

結(jié) 果

1 兩組患者術(shù)前術(shù)后視力及眼壓情況比較 見表1。兩組患者術(shù)前視力、眼壓情況比較無顯著性差異(P>0.05)；術(shù)后，觀察組的視力提高(0.75±0.25)，優(yōu)于對(duì)照組的(0.38±0.06)，PACG組的眼壓下降(10.65±2.13)mmHg，優(yōu)于POAG的(15.68±4.24)mmHg，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 見表2。PACG組并發(fā)癥發(fā)生率為9.30%，略低于POAG組的16.28%，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=2.2627，P>0.05)。

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后視力及眼壓情況比較

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

討 論

原發(fā)性青光眼是臨床常見疾病，是指由前房角關(guān)閉致眼壓提高而引起視野缺損的一種致盲性疾病[6]。 按原發(fā)疾病類型的不同，分為原發(fā)性閉角型和開角型青光眼兩種類型，常并發(fā)白內(nèi)障眼病，由于患者虹膜根部的前移、肥厚及瞳孔阻滯導(dǎo)致前房角關(guān)閉，進(jìn)而引起眼壓提高。其中原發(fā)性閉角型青光眼主要是由于眼內(nèi)房角發(fā)生突發(fā)關(guān)閉，房水未能及時(shí)排出，導(dǎo)致眼內(nèi)壓增高。而原發(fā)性開角型青光眼大多無明顯癥狀，前房角開放，增加房水外流阻力，早期出現(xiàn)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維缺損，病情發(fā)展到晚期會(huì)出此視神經(jīng)萎縮。高眼壓易造成眼部各組織損害，視力下降，視野模糊，若不及時(shí)加以治療，視野可能全部喪失導(dǎo)致失明。資料表明：閉角型青光眼的致盲率是開角型青光眼的12倍，屬于一種不可逆行的致盲性眼病，多發(fā)生于老年人[7]。

在臨床治療中，小梁切除術(shù)是閉角型青光眼合并白內(nèi)障的首選手術(shù)方式，但該方法存在一定的局限性，具有手術(shù)切口大、術(shù)后炎癥反應(yīng)較重、術(shù)后視力提高不理想等缺點(diǎn)[8]。面對(duì)閉角型青光眼對(duì)患者生存質(zhì)量的影響，近年來隨著人們對(duì)閉角型青光眼發(fā)病機(jī)制的不斷研究，發(fā)現(xiàn)小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化+人工晶狀體術(shù)治療該病取得了良好的效果[9]。對(duì)原發(fā)性青光眼合并白內(nèi)障的患者而言，單純小梁切除術(shù)及聯(lián)合手術(shù)在降低眼壓、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生等方面比較無明顯差異，但單純小梁切除術(shù)有可能需再次手術(shù)治療白內(nèi)障，對(duì)患者的視力恢復(fù)有重要影響。有研究表明：采取晶狀體超聲乳化術(shù)治療急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障，可有效控制眼內(nèi)壓，但仍較單純小梁切除術(shù)差[10]。流行病學(xué)也表明:對(duì)閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者采取晶狀體超聲乳化吸除術(shù)，在降低其發(fā)病率方面起到積極的預(yù)防作用。盡管如此，與單純小梁切除術(shù)相比，單純晶狀體超聲乳化術(shù)在控制眼壓效果方面仍然較差。因此，對(duì)合并白內(nèi)障的原發(fā)性青光眼患者，可將小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化+人工晶狀體術(shù)作為首選。晶狀體在原發(fā)性慢性閉角型青光眼中發(fā)揮著重要作用，其發(fā)病機(jī)制主要為晶狀體位置前移、晶狀體增厚等。雖然晶狀體超聲乳化術(shù)治療慢性閉角型青光眼合并白內(nèi)障可解除晶狀體因素，可使房角重新開放，降低眼內(nèi)壓，提高視力。而聯(lián)合手術(shù)能更長(zhǎng)期有效地降低眼壓，對(duì)保護(hù)進(jìn)展期的閉角型青光眼合并白內(nèi)障及提高患者的生活質(zhì)量顯得尤為重要。

目前，關(guān)于聯(lián)合手術(shù)治療POAG和PACG合并白內(nèi)障患者的報(bào)道較少。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn):觀察組術(shù)后視力提高(0.75±0.25)，對(duì)照組術(shù)后視力提高(0.38±0.06)，且觀察組的眼壓下降(10.65±2.13)mmHg，低于對(duì)照組的(15.68±4.24)mmHg。提示：閉角型青光眼合并白內(nèi)障采取小梁切除術(shù)聯(lián)合晶超聲乳化吸除術(shù)的臨床效果優(yōu)于開角型青光眼，促進(jìn)患者眼壓及視力恢復(fù)。本研究進(jìn)一步證實(shí)了原發(fā)性閉角型青光眼患者采取聯(lián)合手術(shù)治療的有效性，分析總結(jié)可能與以下因素有關(guān)：①超聲乳化術(shù)中灌注液造成的前房壓力，可能起到促進(jìn)房角開放，粘連減少的作用；②晶體摘除并置換后，前房加深，房角增寬，從根本上解除瞳孔阻滯。本研究觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.30%，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.28%，但差異不顯著，表明聯(lián)合手術(shù)治療的安全性較好，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[11]。

總之，聯(lián)合手術(shù)治療白內(nèi)障并發(fā)原發(fā)性青光眼患者臨床效果顯著，改善患者視力，促進(jìn)患者視力恢復(fù)，且不良反應(yīng)少。

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(收稿：2016-05-09)

青光眼，閉角型/并發(fā)癥 青光眼，開角型/并發(fā)癥 白內(nèi)障/病因?qū)W 白內(nèi)障/外科學(xué) 超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù) 小梁切除術(shù)

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