小切口白內(nèi)障手法碎核摘除術(shù)治療白內(nèi)障臨床觀察*

張永康 ，秦 莉

1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院(西安710061)，2.陜西省康復(fù)醫(yī)院(西安710065)

小切口白內(nèi)障手法碎核摘除術(shù)治療白內(nèi)障臨床觀察*

張永康1，2，秦 莉1

1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院(西安710061)，2.陜西省康復(fù)醫(yī)院(西安710065)

目的：探討小切口白內(nèi)障手法碎核摘除術(shù)治療白內(nèi)障的療效及對視覺質(zhì)量的影響。方法：將120例白內(nèi)障患者隨機分為研究組、對照組各60例。研究組采用小切口白內(nèi)障手法碎核摘除術(shù)治療，對照組采用超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)治療。術(shù)后隨訪3個月，對患者進行視力、角膜散光檢測，觀察兩組患者的治療效果。結(jié)果：研究組并發(fā)癥明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者的角膜散光程度、視力水平、眼壓無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論：小切口白內(nèi)障手法碎核摘除術(shù)具有療效好、經(jīng)濟、安全、術(shù)后恢復(fù)快的特點，有利于患者視力恢復(fù)。

小切口白內(nèi)障手法碎核摘除術(shù)在傳統(tǒng)白內(nèi)障囊外摘除術(shù)的基礎(chǔ)上進行改進，手術(shù)療效及安全性都得到了提高，具有費用低、手術(shù)時間短、對設(shè)備要求低、并發(fā)癥少的特點[1]。本研究就小切口白內(nèi)障手法碎核摘除術(shù)治療白內(nèi)障的療效及對視覺質(zhì)量的影響進行探討，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院眼科于2015年1月至2016年1月收治的白內(nèi)障患者120例，其中男64例，女56例，平均年齡為(55.5±4.7)歲，平均病程為(7.6±1.2)年。根據(jù)LOCSⅡ分級：II級26例，III級29例，IV級46例，V級19例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《眼科學(xué)》中關(guān)于白內(nèi)障的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所有患者均簽署知情同意書，獲得我院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高度近視患者；②青光眼；③有手術(shù)禁忌證患者。利用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和研究組，每組各60例(60只眼)，研究組中男33例，女27例。平均年齡為(55.1±4.3)歲，平均病程為(7.6±1.2)年。LOCS Ⅱ分級：II級14例(23.33%)，III級14例(23.33%)，IV級22例(36.67%)，V級10例(16.67%)；對照組中男32例，女28例。平均年齡為(55.5±4.7)歲，平均病程為(7.8±1.3)年。LOCS Ⅱ分級：II級12例(20.0%)，III級15例(25.0%)，IV級24例(40.0%)，V級9例(15.0%)；兩組患者在性別、年齡、LOCS Ⅱ分級等方面對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 對所有白內(nèi)障患者術(shù)前常規(guī)進行血壓，血、尿常規(guī), 血糖, 胸片, 心電圖, 視力, 眼壓, 光定位, 紅綠色覺,視覺電生理，AB超, 角膜曲率等檢查。術(shù)前3d生理鹽水沖洗淚道，氧氟沙星滴眼液點眼,術(shù)前30min用妥布霉素生理鹽水沖洗結(jié)膜囊、復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散大瞳孔，術(shù)前5min用5%聚維酮碘沖洗結(jié)膜囊。大部分病例用鹽酸奧布卡因表面麻醉3次，個別病例用利多卡因注射液球周注射麻醉。觀察組采用小切口白內(nèi)障手法碎核摘除術(shù)，患者仰臥手術(shù)臺，碘伏消毒術(shù)眼，包頭鋪手術(shù)巾，粘貼一次性手術(shù)孔巾，置開瞼器，生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，做上方11∶00～1∶00以穹隆為基底的結(jié)膜瓣，燒灼止血，于角膜緣后1～2mm做長約5.5mm、1/2深鞏膜厚度、反眉形鞏膜隧道切口，內(nèi)切口達透明角膜內(nèi)約1mm,隧道長約2.5～3.0mm，3.0mm穿刺刀穿刺入前房，注入黏彈劑，擴大隧道內(nèi)口(使內(nèi)口大于外口),連續(xù)環(huán)形撕囊,直徑5～6mm，充分水分離及水分層，雙手分別持晶體調(diào)位鉤及粘彈劑針頭將晶體核撥轉(zhuǎn)至前房，再次注入黏彈劑在晶體核上下方，保護角膜內(nèi)皮及后囊，圈套器伸入核后將其托住，使核后極部位于圈套器中心，另一手持切核刀或定位鉤將核均切一分為二，用圈套器分別娩出核塊，注吸殘余皮質(zhì)，前房及囊袋內(nèi)注入黏彈劑，植入5.5mm光學(xué)部直徑的PMMA人工晶狀體于囊袋內(nèi)，清除粘彈劑并加深前房，燒灼粘合結(jié)膜瓣，于術(shù)眼球周注射妥布霉素2萬U+地塞米松2.5mg，敷料包蓋術(shù)眼，手術(shù)結(jié)束。對照組采用超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)，做上方3.2mm透明角膜切口, 于角膜緣內(nèi)3：00方位做輔助切口; 前房注入粘彈劑, 行連續(xù)環(huán)形撕囊, 水分離及水分層核及皮質(zhì), 超聲乳化清除晶狀體核,注吸器吸除殘留的晶狀體皮質(zhì),植入折疊式人工晶狀體于晶狀體囊袋內(nèi), 清除前房內(nèi)粘彈劑, 水化密閉切口，手術(shù)結(jié)束。

3 觀察指標(biāo) 根據(jù)《中國實用醫(yī)藥》[6]中關(guān)于白內(nèi)障手術(shù)相關(guān)觀察指標(biāo)，對不同時期患者的視功能相關(guān)指標(biāo)視力、散光、眼壓、并發(fā)癥進行檢測、記錄。并發(fā)癥包括前房積血、后囊破裂、角膜水腫、虹膜損傷等，通過眼部A超、B超、裂隙燈、常規(guī)眼部檢查可以明確觀察。

結(jié) 果

1 兩組患者視力比較 見表1。研究組患者治療后不同時期視力水平與對照組無明顯差異(P>0.05)。

2 兩組患者散光、眼壓比較 見表2。術(shù)前、術(shù)后3個月對患者的散光、眼壓水平進行測定，結(jié)果顯示：兩組患者治療前后的散光、眼壓水平無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

表1 兩組患者不同治療時期視力對比

表2 兩組患者散光、眼壓比較

3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。研究組有4例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為6.67%，對照組有10例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為16.67%，研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[例(%)]

討 論

白內(nèi)障是眼科常見病和多發(fā)病，也是眼科首位致盲眼病，手術(shù)仍是現(xiàn)階段惟一確切有效的治療方法。目前白內(nèi)障手術(shù)治療方法主要有兩種: 一種是白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)，是當(dāng)前最先進的白內(nèi)障手術(shù)方法，但是需要購置價格昂貴的超聲乳化儀，而且要經(jīng)過專業(yè)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)才能逐漸掌握，早期手術(shù)并發(fā)癥多且嚴重，在基層醫(yī)院及復(fù)明行動中難以廣泛開展[3]。在我國基層，特別是經(jīng)濟落后的農(nóng)村地區(qū)白內(nèi)障多為成熟期甚至過熟期，白內(nèi)障核很硬甚至成棕黑色，超聲乳化往往需要大能量長時間，容易造成角膜和后囊膜的損傷，甚至出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。所以，超聲乳化并不是這些情況的首選手術(shù)方式。另一種就是小切口手法碎核白內(nèi)障摘除術(shù)，其具有成本低、學(xué)習(xí)曲線短、不依賴設(shè)備、切口小、并發(fā)癥少、花費少、術(shù)后反應(yīng)輕、視力恢復(fù)快等優(yōu)點，手術(shù)效果可與超聲乳化相媲美。

目前小切口手法碎核白內(nèi)障手術(shù)有多種碎核方式，如雙刀劈核法，水平劈核法，三角形象限咬切旋出法，咬切器劈核法等。我們在實際工作中，選用圈套器加調(diào)位勾上下夾持劈核法，體會圈套式劈核有以下優(yōu)點: 1、圈套器為套環(huán)狀中空設(shè)計，與核后極部重疊，減少了器械在眼內(nèi)所占的空間，增加了手術(shù)操作空間，減少了角膜內(nèi)皮及后囊損傷的機會；2、劈核時圈套器嵌入晶體核后極部，晶狀體核后極部穩(wěn)定于圈墊器內(nèi)，增加了核的穩(wěn)定性，避免了核塊的翻轉(zhuǎn)，有效提高了手術(shù)安全性[4-5]；3、圈套器具備較好的光反射性，即使在棕色核下亦可顯示其輪廓，減少圈套器夾持虹膜造成出血及虹膜根部斷離的可能性，也有利于術(shù)者準(zhǔn)確劈核。在實踐中，我們發(fā)現(xiàn)人工晶體調(diào)位勾基本可以代替劈核刀而用于與圈套器上下夾持劈核，減少了對劈核刀的使用，而且更安全方便。另外還應(yīng)注意在伸入圈套器之前應(yīng)在核體與后囊膜之間以及角膜與核之間注入適量粘弾劑以有利于圈套器的進入，并保護角膜內(nèi)皮及后囊膜。圈套器應(yīng)沿晶體核后極部弧度順勢伸入，切勿過度向下以免損傷后囊膜，調(diào)位鉤也應(yīng)緊貼晶體核前表面緩慢進入，著力點要居中而穩(wěn)定[6]。劈核時雙手用力應(yīng)均衡穩(wěn)定，相向?qū)Φ扔昧Γ屑缮咸A斜圈套器，調(diào)位鉤應(yīng)垂直下壓切核，在核即將切開時應(yīng)減輕用力，并適當(dāng)與圈套器左右錯開以徹底分開核塊[7]，盡量避免核翻轉(zhuǎn)而傷及角膜內(nèi)皮及后囊膜[8]。取出一半核塊后，再適當(dāng)補充粘弾劑，并撥轉(zhuǎn)剩余核塊長軸與切口垂直，以順利取出剩余核塊組織。

通過對兩組患者的視力、散光等指標(biāo)檢查發(fā)現(xiàn)，兩組患者的手術(shù)效果無明顯差異，視力都有了明顯的提高，兩組患者治療前后的散光、眼壓水平也無明顯差異。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，明顯低于對照組的16.67%。說明小切口白內(nèi)障手法碎核摘除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥少于超聲乳化組。

晶狀體后囊膜破裂是小切口白內(nèi)障手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，本組病例沒有發(fā)生，可能與病例較少、術(shù)者為熟練手術(shù)醫(yī)生有關(guān)。2例有較明顯的角膜水腫是由于晶體核為大黑核，又厚又硬，加之切口又偏小，娩核不順利，器械反復(fù)進出前房，核塊機械損傷角膜內(nèi)皮所致。1例虹膜損傷也是與核體較大，圈套器夾持虹膜所致。1例前房出血是與切口制作時隧道偏短，過早進前房有關(guān)。所以充分評估核的硬度大小以及正確處理晶體核尤為重要，對于核體大前房淺的病例，寧可切口做大，隧道可稍長，同樣可以切口自閉不用縫合。同時要充分使用粘彈劑，必要時可以隨時補充，另外核塊太大時，也可多劈分幾次，使核塊變小，容易取出。當(dāng)然這些操作都需要循序漸進，反復(fù)練習(xí)，不斷提高，才能熟練掌握，才可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。只要操作得當(dāng)，手法碎核與超聲乳化相比，角膜虹膜及后囊膜損傷不會明顯增加甚至損傷會更小。

總之，小切口白內(nèi)障手法碎核摘除術(shù)治療白內(nèi)障療效與超聲乳化術(shù)相當(dāng)，而小切口白內(nèi)障手法碎核摘除手術(shù)更經(jīng)濟實惠、并發(fā)癥少、對設(shè)備要求相對較低、患者的耐受性好、手術(shù)時間短，效果好，視力恢復(fù)快，更適合基層醫(yī)院及在硬核白內(nèi)障手術(shù)中應(yīng)用。

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[2] 陳建志,符春艷,李澤宜，等.兩種白內(nèi)障摘除術(shù)治療硬核性白內(nèi)障的療效比較[J].國際眼科雜志,2013,13(6):1175-1177.

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(收稿：2016-10-20)

*陜西省自然科學(xué)基金基礎(chǔ)研究計劃項目(2016JM8029)

白內(nèi)障/外科學(xué) 白內(nèi)障摘除術(shù) 視覺 @小切口白內(nèi)障手法碎核摘除術(shù)

R776.1

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.05.040