乳腺改良根治術(shù)中肋間臂神經(jīng)保留療效分析*

李 毅，丁勇興

安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院普外科(蚌埠 233000)

乳腺改良根治術(shù)中肋間臂神經(jīng)保留療效分析*

李 毅，丁勇興

安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院普外科(蚌埠 233000)

目的:探討在乳腺癌根治術(shù)中肋間臂神經(jīng)的保留與否對(duì)手術(shù)及術(shù)后療效的影響。方法:將82例乳腺癌患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，治療組保留肋間臂神經(jīng)，對(duì)照組不保留肋間臂神經(jīng)，均行乳腺癌改良根治術(shù)，觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察患者感覺(jué)功能障礙、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況。結(jié)果:兩組患者的手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05 )；術(shù)后6個(gè)月兩組患者的感覺(jué)異常發(fā)生率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，而兩組患者的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率無(wú)明顯差異(P>0.05) 。結(jié)論:乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)不會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，可有效降低患者術(shù)后感覺(jué)功能障礙發(fā)生率。

乳腺癌是嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量的主要惡性腫瘤之一[1]，改良根治術(shù)是臨床上治療Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa 期乳腺癌主要的手術(shù)方式。我科于2013年1月至2016年5月收治乳腺癌患者82例，隨機(jī)分組采用保留肋間臂神經(jīng)與不保留肋間臂神經(jīng)手術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取乳腺癌患者82例，均經(jīng)病理切片確診。按國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)臨床分期:I期 24 例，Ⅱ期 29 例，Ⅲ a 29 例，左右兩側(cè)無(wú)差異。隨機(jī)分為兩組，其中對(duì)照組41 例 ，年齡24～75歲，平均(54.17±4.36) 歲；治療組41例 ，年齡 37 ～ 85歲，平均(57.42.±5.41) 歲; 兩組患者年齡和病情比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ，具有可比性。治療方式均向患者及家屬告知，并簽知情同意書(shū)。

2 手術(shù)方法 所有患者采用氣管插管全麻，按照由自上而下、由內(nèi)往外的順序，將脂肪組織及腺體、胸大肌筋膜切除至腋窩，將全乳房和胸大肌筋膜分離至腋窩處，在胸小肌外側(cè)第2肋間可見(jiàn)肋間臂神經(jīng)，根據(jù)神經(jīng)走形逐漸分離并保護(hù)，直至上臂后內(nèi)側(cè)，同時(shí)清掃深面的腋窩淋巴結(jié)。術(shù)中肋間臂神經(jīng)如與周?chē)∽冋尺B明顯，不能分離時(shí)則予以切除。對(duì)照組患者則不分離肋間臂神經(jīng)，直接將其與病變組織一并清除。

3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量和術(shù)后并發(fā)癥，并給予為期 6 個(gè)月的隨訪，觀察患者感覺(jué)功能障礙、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移發(fā)生情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用 SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)情況比較 見(jiàn)表1。兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院天數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

2 兩組患者無(wú)復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和自我感覺(jué)比較見(jiàn)表2。兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者感覺(jué)障礙情況比較，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥比較[例(%)]

3 兩組乳腺癌患者并發(fā)癥比較 見(jiàn)表3。術(shù)后皮瓣壞死，淋巴漏及傷口感染比較，兩組并發(fā)癥無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表3 兩組患者術(shù)后皮瓣壞死，淋巴漏及傷口感染比較[例(%)]

討 論

乳腺癌作為威脅女性患者健康的主要惡性腫瘤之一，發(fā)病率逐年增高，約有70%乳腺癌患者首先發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2]。乳腺癌改良根治術(shù)可有效切除病變組織，提高患者的生存率已得到證實(shí)。因肋間臂神經(jīng)正處于乳腺癌根治術(shù)清除范圍內(nèi)，過(guò)去人們認(rèn)為保留肋間臂神經(jīng)增加術(shù)中操作難度，造成腋部淋巴結(jié)清掃不徹底[3]。因此在乳腺癌根治術(shù)中常將此神經(jīng)連同病變組織一并切除。但此方法常造成術(shù)后上臂和腋窩麻木和疼痛?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn)[4]：肋間臂神經(jīng)切斷所致的疼痛、麻木是影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的誘因之一，且無(wú)特效藥物來(lái)治療和緩解。隨著人們認(rèn)識(shí)的增加和手術(shù)技術(shù)的不斷改善，肋間臂神經(jīng)的重要性也逐漸被人們所重視[5]。

肋間臂神經(jīng)為感覺(jué)神經(jīng)，主要支配腋部及上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺(jué)，其為第二肋間神經(jīng)分支，由胸小肌外后緣發(fā)出后向外上行走，越過(guò)背闊肌上部前緣，支配該區(qū)域感覺(jué)[6]?，F(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn):在良好的暴露及精細(xì)操作下，可清晰顯露肋間臂神經(jīng)，直徑約2mm,暴露并分離肋間臂神經(jīng)需10～20min，不會(huì)明顯增加手術(shù)時(shí)間和手術(shù)出血。傳統(tǒng)乳腺癌手術(shù)沒(méi)有保留肋間臂神經(jīng)，術(shù)后常引起患者腋下、上臂內(nèi)側(cè)、肩胛部感覺(jué)麻木或缺失，對(duì)患者的心理及生活質(zhì)量有重要影響[7]。我們研究發(fā)現(xiàn):肋間臂神經(jīng)保留與否對(duì)于上肢功能影響具有明顯差異。在乳腺癌術(shù)中如未保留肋間臂神經(jīng)，術(shù)后患者腋窩及上臂內(nèi)側(cè)常出現(xiàn)疼痛或麻木，術(shù)后生活質(zhì)量下降，對(duì)患者生理及心理產(chǎn)生明顯的影響[8]。本研究未保留肋間臂神經(jīng)時(shí)術(shù)后患者感覺(jué)障礙達(dá)到100%，而保留者只有3例發(fā)生感覺(jué)障礙。

通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)：保留肋間臂神經(jīng)與否對(duì)于患者在行乳腺癌根治術(shù)中歷時(shí)時(shí)間、出血量和術(shù)后住院時(shí)間無(wú)明顯影響。說(shuō)明單純對(duì)于肋間臂神經(jīng)的分離和保留并不影響乳腺癌改良根治術(shù)整體的操作難度。而且兩組患者術(shù)后的皮瓣壞死率，傷口感染率及淋巴漏率之間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后6個(gè)月兩組患者的局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但保留肋間臂神經(jīng)組患者腋部及上臂感覺(jué)異常的發(fā)生率明顯降低。進(jìn)一步表明保留肋間臂神經(jīng)對(duì)于患者的手術(shù)操作，術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移無(wú)明顯影響，但術(shù)后可有效減少感覺(jué)功能障礙發(fā)生。

[1] Grajo JR，Barr RG．Strain elastography for prediction of breast cancer tumor grades[J]．J Ultrasound Med,2014，33(1):129-134．

[2] 呂鳳根．保留肋間臂神經(jīng)在乳腺癌改良根治術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，36(16):112-113．

[3] 楊浩鑫．保留肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治術(shù) 72 例臨床觀察[J]．醫(yī)學(xué)臨床研究，2013，30(11) : 2246-2247．

[4] Moran MS，Schnitt SJ，Giuliano AE，etal． Society of surgical oncology-American society for radiation oncology consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in stages I and II invasive breast cancer[J]． Int J Radiat Oncol Biol Phys，2014，88(3):553-564．

[5] 李海林.乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死的危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2013,42(10)：1329-1330.

[6] 潘承欣，吳綺鋆，崔仁忠，等.保留肋間臂神經(jīng)在乳腺癌改良根治術(shù)中的臨床意義[J]．實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2015，16(4) : 41-43．

[7] 焦良和，朱正才，喬存忠．乳腺癌術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床觀察[J].中國(guó)腫瘤外科雜志，2013，5(5):328-329．

[8] 趙渭東,李曉輝,卜智斌. 保留肋間臂神經(jīng)在乳腺癌改良根治術(shù)中的應(yīng)用及臨床分析[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志,2015,44(5)：635-636.

(收稿：2016-10-20)

Curative effect analysis of neural protection in modified radical mastectomy

Li Yi,Ding Yongxing.

Department of Vascular Surgery,the Third People’s Hospital of Bengbu(Bengbu 233000)

Objective:Analysis in breast cancer radical intercostals nerve preservation of arms for surgery and postoperative effect of the influence of the difference. Methods: 82 breast cancer patients treated according to random number table was divided into two groups, all patients with breast cancer modified radical treatment, the treatment group patients intercostals arm nerve preservation, the control group patients not retain intercostals nerve. Observe the two groups of patients with operation time, intraoperative blood loss and postoperative complications, postoperative follow-up of 6 months, sensory dysfunction, recurrence and metastasis in patients . Results: operation time, intraoperative blood loss and postoperative complications of two groups patients, there were no statistically significant difference (P>0.05); Six months after the treatment group patients feel dysfunction rate lower than the control group, the difference was statistically significant (P<0.05), and two groups of patients with metastasis and recurrence of no significant difference (P>0.05). Conclusion: rib between arm nerve preservation in the breast cancer modified radical will not increase the risk of surgery and complications, which can effectively reduce the incidence of patients with postoperative sensory dysfunction.

Breast neoplasms/surgery @ Rib between arm nerve preservation

*安徽省蚌埠市科技發(fā)展指導(dǎo)性項(xiàng)目(20150309)

乳腺腫瘤/外科學(xué) @肋間臂神經(jīng)保留術(shù)

R737.9

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.05.035