超聲引導(dǎo)下兩種穿刺方法對(duì)巨大甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷價(jià)值*

陳 瑛，于明安，閆 娟，汪越君，李 娟，劉海龍，郭巧玲

1.陜西省榆林市第一醫(yī)院(榆林719000)，2.北京中日友好醫(yī)院(北京100029)，3.延安大學(xué)附屬醫(yī)院(延安716000)

超聲引導(dǎo)下兩種穿刺方法對(duì)巨大甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷價(jià)值*

陳 瑛1，于明安2，閆 娟3，汪越君1，李 娟1，劉海龍1，郭巧玲1

1.陜西省榆林市第一醫(yī)院(榆林719000)，2.北京中日友好醫(yī)院(北京100029)，3.延安大學(xué)附屬醫(yī)院(延安716000)

目的：探討超聲引導(dǎo)下兩種穿刺方法對(duì)巨大甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷價(jià)值。方法：選擇直徑超過(guò)10mm的甲狀腺結(jié)節(jié)患者50例，在超聲引導(dǎo)下行細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)和粗針穿刺組織學(xué)檢查，對(duì)比分析兩種檢查手段與術(shù)后病理檢查結(jié)果的符合率等。結(jié)果：超聲引導(dǎo)下粗針穿刺組織學(xué)與術(shù)后病理檢查的符合率為92.0%，明顯高于細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查(78.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；超聲引導(dǎo)下粗針穿刺組織學(xué)診斷巨大甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的特異度為78.57%，明顯高于細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查(52.63%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；且陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(92.11%)亦高于細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查(76.32%)，差異也有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩種檢查手段診斷的敏感度和陰性預(yù)測(cè)值均無(wú)明顯差異(P>0.05)。結(jié)論：相比超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查，粗針穿刺組織學(xué)對(duì)巨大甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷價(jià)值更高，其診斷敏感度和陰性預(yù)測(cè)值更高。

我國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，其中只有4%～6%為惡性病變，較大部分為良性[1-2]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，超聲因其具有顯著敏感性且非侵入性而逐漸成為甲狀腺結(jié)節(jié)的重要檢查手段[3]。目前，超聲引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)(Ultrasound-guidedfine needle aspiration cytology，US-FNAC)與粗針穿刺組織學(xué)(Ultrasound-guided coarse needle aspiration biopsy，US-CNAB)檢查是用于術(shù)前判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性病變的主要方法[4]，然而因二者在操作、微創(chuàng)、準(zhǔn)確性、安全性以及經(jīng)濟(jì)效益等方面存在一定的差異性[5]。現(xiàn)就我院50例直徑超過(guò)10mm的巨大甲狀腺結(jié)節(jié)患者，比較超聲引導(dǎo)下兩種穿刺方法對(duì)其診斷價(jià)值，為臨床診斷提供一定的參考依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 隨機(jī)選取我院2014年1月至2016年9月直徑超過(guò)10mm的甲狀腺結(jié)節(jié)患者50例，所有患者在行甲狀腺手術(shù)前均采用US-FNAC以及US-CNAB檢查，術(shù)后采取組織病理學(xué)檢查。其中男7例，女43例；年齡23～84歲，平均(58.25±5.12)歲；甲狀腺結(jié)節(jié)直徑為10～5mm，平均(24.87±9.76)mm。US-FNAC與US-CNAB的適應(yīng)證根據(jù)國(guó)際甲狀腺委員會(huì)制定的有關(guān)甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方法[6]，并將凝血功能受阻、甲狀腺癌病史和甲狀腺手術(shù)史者予以排除。本研究?jī)?nèi)容已告知我院醫(yī)學(xué)倫理協(xié)會(huì)，且所有受試者均自愿簽署知情通知書。

2 研究方法

2.1 使用儀器：通過(guò)飛利浦IU Elite彩色超聲診斷儀，探頭頻率為5～12mHz。細(xì)針選擇5ml一次性注射器加7號(hào)針頭(產(chǎn)品規(guī)格22G×32mm，外徑0.7mm，內(nèi)徑0.5mm)，粗針選擇意大利HS PRE1810穿刺活檢針(產(chǎn)品規(guī)格16G×150mm，外徑1.5mm，內(nèi)徑1.2mm)。

2.2 檢查方法：所有患者均取仰臥位，墊高肩部并使其頸部后仰，讓其甲狀腺部位足夠暴露。在超聲引導(dǎo)下觀察甲狀腺情況，探查穿刺路徑的同時(shí)避開神經(jīng)血管和其他主要器官。選擇合適的穿刺角度，可斜行進(jìn)針，不宜垂直插針。經(jīng)消毒鋪巾后，3%丙泊酚進(jìn)行局部麻醉。細(xì)針22G刺入病灶處，負(fù)壓吸取患者病灶細(xì)胞組織液，置于載玻片上，抽吸4～5針，推片8～9張，經(jīng)80%乙醇固定后送檢，之后經(jīng)液基沖洗穿刺針管內(nèi)殘留細(xì)胞組織液，采取液基薄層細(xì)胞學(xué)診斷。接著粗針16G穿刺活檢針刺入患者病灶處，并切割患者病灶組織條3～4根，12%福爾馬林固定后送檢。刺畢后，進(jìn)行局部壓迫25～35min，并觀察1～2h后，超聲引導(dǎo)下探查甲狀腺與其周邊尚無(wú)出血情況后即可離開。此外，術(shù)后病理組織診斷結(jié)果作為本研究的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比兩種穿刺方法結(jié)果與其術(shù)后病理診斷結(jié)果的符合率和安全性，且由我院同一名具有專業(yè)、高資深的醫(yī)師完成超聲引導(dǎo)下的兩種穿刺與術(shù)后病理組織診斷。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過(guò)SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理本研究數(shù)據(jù)，其中計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 術(shù)后病理學(xué)診斷結(jié)果 50例直徑超過(guò)10mm的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，通過(guò)手術(shù)病理學(xué)診斷確診為為良性結(jié)節(jié)12例，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫8例，甲狀腺腺瘤2例，甲狀腺囊腫2例；惡性結(jié)節(jié)38例，其中乳頭狀癌27例，淋巴瘤7例，濾泡狀腺癌2例，未分化癌1例，甲狀腺旁腺癌1例。

2 US-FNAC與術(shù)后病理學(xué)診斷結(jié)果對(duì)比 見表1。US-FNAC與術(shù)后病理學(xué)診斷結(jié)果的符合率為78.00%(39/50)，11例誤診。US-FNAC診斷巨大甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的敏感度為93.55%(29/31)，特異度為52.63%(10/19)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為76.32%(29/38)，陰性預(yù)測(cè)值為83.33%(10/12)。

表1 US-FNAC與術(shù)后病理學(xué)診斷結(jié)果對(duì)比(例)

3 US-CNAB與術(shù)后病理學(xué)診斷結(jié)果對(duì)比 US-CNAB與術(shù)后病理學(xué)診斷結(jié)果率為92.00%(46/50)，4例誤診。US-CNAB診斷巨大甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的敏感度為97.22%(35/36)，特異度為78.57%(11/14)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為92.11%(35/38)，陰性預(yù)測(cè)值為91.67%(11/12)。

討 論

既往臨床研究報(bào)道甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率約為5%[7]，而甲狀腺癌的發(fā)病率較高，在內(nèi)分泌系統(tǒng)的惡性腫瘤較為多見，甲狀腺癌有濾泡狀癌、乳頭狀癌、髓樣癌以及未分化癌4種。其中，濾泡狀癌、乳頭狀癌的患病率較高，分別約占12%和72%，而髓樣癌、未分化癌的患病率相對(duì)較低[8]。此外，乳頭狀癌的患病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，而濾泡狀癌、未分化癌的患病率則有逐年減少的趨勢(shì)，髓樣癌未見顯著變化趨勢(shì)[9]。近幾年來(lái)，甲狀腺結(jié)節(jié)在女性患者的患病率較為顯著，且伴隨年齡增長(zhǎng)結(jié)節(jié)數(shù)目呈現(xiàn)逐漸升高后遞減的趨勢(shì)，這一結(jié)果可能與女性內(nèi)分泌周期激素水平改變有著密切的聯(lián)系。本研究中男性患者7例，女性患者43例，性別比約為1∶6，與當(dāng)前甲狀腺結(jié)節(jié)在女性患者的患病率較高的現(xiàn)象基本吻合。因甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床表現(xiàn)不顯著，術(shù)前難以進(jìn)行有效判斷，造成目前甲狀腺結(jié)節(jié)過(guò)度診治或誤診的現(xiàn)象較為多見，不僅會(huì)提高患者的治療風(fēng)險(xiǎn)，而且會(huì)造成醫(yī)療資源的過(guò)度使用，降低經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。所以，術(shù)前有效診斷良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的意義重大。

近幾年來(lái)，US-FNAC與US-CNAB檢查逐漸成為術(shù)前診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的重要方法，但在甲狀腺的診斷準(zhǔn)確性上有所差異，且術(shù)者的個(gè)人能力、經(jīng)驗(yàn)等極大地影響US-FNAC與US-CNAB檢查的準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：US-FNAC與術(shù)后病理學(xué)診斷結(jié)果的符合率為78.00%，11例誤診；US-FNAC診斷巨大甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的敏感度為93.55%，特異度為52.63%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為76.32%，陰性預(yù)測(cè)值為83.33%。而US-CNAB與術(shù)后病理學(xué)診斷結(jié)果率為92.00%，4例誤診；US-CNAB診斷巨大甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的敏感度為97.22%，特異度為78.57%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為92.11%，陰性預(yù)測(cè)值為91.67%?？梢?，US-CNAB與術(shù)后病理檢查的符合率明顯高于US-FNAC檢查且診斷巨大甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的特異度明顯高于US-FNAC檢查，同時(shí)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值亦高于US-FNAC檢查。兩種檢查手段診斷的敏感度和陰性預(yù)測(cè)值均無(wú)明顯差異。結(jié)果表明：US-CNAB在診斷巨大甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性患者的準(zhǔn)確性高于US-FNAC檢查，其應(yīng)用價(jià)值更為理想。

其次，甲狀腺結(jié)節(jié)大小、數(shù)目、病理種類與US-FNAC及US-CNAB檢查甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性結(jié)果的敏感性存在一定的相關(guān)性[10]，US-CNAB檢查乳頭狀癌、髓樣癌及未分化癌的敏感性相對(duì)較高，且診斷乳頭狀癌的敏感性最為顯著，US-CNAB檢查甲狀腺惡性腫瘤的誤診率約為2%[11]。

與手術(shù)病理檢查對(duì)比，US-FNAC診斷會(huì)存在一定弊端。因其標(biāo)本量有限，觀察到的只有細(xì)胞形態(tài)學(xué)的特征性變化，未能顯示腫瘤以外的血管和大范圍的包膜以及邊緣正常組織與病變組織的相關(guān)性。若結(jié)節(jié)數(shù)較少，無(wú)法進(jìn)行主要部位的準(zhǔn)確穿刺，造成涂片上未能發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性細(xì)胞，所以只能通過(guò)組織病理學(xué)做進(jìn)一步觀察和診斷。并且，US-FNAC檢查不可避免存在一定的誤診率和漏診率。本研究中出現(xiàn)誤診11例，其中7例通過(guò)術(shù)后病理檢查為直徑約30～42cm的乳頭狀癌。其誤原因：①細(xì)胞量缺乏、穿刺部位有誤；②結(jié)節(jié)具有囊性成分，囊性結(jié)節(jié)的檢查有效性高于實(shí)性結(jié)節(jié)，取材不當(dāng)；③結(jié)節(jié)質(zhì)地過(guò)于堅(jiān)硬亦會(huì)使得US-FNAC檢查的準(zhǔn)確性降低；④對(duì)比小結(jié)節(jié)，大結(jié)節(jié)血供更加充足，病理學(xué)檢查顯示出豐富的紅細(xì)胞，亦會(huì)影響診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性?？梢?，US-FNAC在檢查甲狀腺結(jié)節(jié)直徑過(guò)大的患者的準(zhǔn)確性較低。

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(收稿：2016-12-20)

Comparison of two kinds of puncture methods by ultrasound-guided in diagnosis of giantbenign and malignant thyroid nodules

Chen Ying，Yu Ming’an，Yan Juan，et al.

The First Hospital of Yulin in Shaanxi Province(Yulin719000)

Objective: To compare the value of two kinds of puncture methods by ultrasound-guidedfor the diagnosis ofgiant benign and malignant thyroid nodules. Methods :50 cases of thyroid nodules bigger than 10mm in maximum diameter were selected and were examined by both in the ultrasound guided fine needle aspiration cytology and coarse needle aspiration biopsy and two kinds of examination methods in the diagnostic coincidence rate with postoperativepathological diagnosisrate were compared. Results:The diagnostic coincidence rate with postoperative pathological examination ofultrasound-guided coarse needle aspiration biopsy (92%) was significantly higher than that of the fine needle aspiration cytology (78%) (χ2=12.43,P<0.01). The specificity of ultrasound-guided coarse needle aspiration biopsy in the diagnosis of giant benign and malignant thyroid nodules (78.57%) was obviously higher than that of the fine needle aspiration cytology (52.63%) (χ2=21.69,P<0.01) and the positive predictive value (92.11%) was also higher than that of the fine needle aspiration cytology (76.32%) (χ2=9.96,P<0.01). The sensitivity and negative predictive value showed no significant difference between the two kinds of examination methods (P>0.05). Conclusion:Compared with ultrasound-guided fine needle aspiration cytology, ultrasound-guidedcoarse needleaspiration biopsy has greater value in the diagnosis ofgiant benign and malignant thyroid nodules, which has higher diagnostic sensitivity and negative predictive value.

Thyroid nodules/ultrasonography Thyroid nodules/pathology Comparative study @Fine needle aspiration cytology @Coarse needleaspiration biopsy

*陜西省榆林市科技計(jì)劃項(xiàng)目(2015JH-21)

甲狀腺結(jié)節(jié)/超聲檢查 甲狀腺結(jié)節(jié)/病理學(xué) 對(duì)比研究 @細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué) @粗針穿刺組織學(xué)

R736.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.05.034