不同方法治療慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石臨床效果對(duì)比研究

趙 云，鄧仲鳴

湖北省襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院普外一科A區(qū)(襄陽(yáng)441000)

△通訊作者

不同方法治療慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石臨床效果對(duì)比研究

趙 云，鄧仲鳴

湖北省襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院普外一科A區(qū)(襄陽(yáng)441000)

目的：探討不同微創(chuàng)術(shù)治療慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石臨床效果，以期為慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石尋找最佳介入治療方案。方法：選取慢性胰腺炎合并胰膽管結(jié)石患者64例，隨機(jī)單盲取法分為觀(guān)察組、對(duì)照組各32例。觀(guān)察組采用母子鏡進(jìn)行碎石、取石，對(duì)照組采用內(nèi)鏡介入手術(shù)治療;觀(guān)察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后通時(shí)間及術(shù)后拔管時(shí)間，同時(shí)觀(guān)察兩組患者碎石、取石情況及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹情況。術(shù)后對(duì)結(jié)石取凈患者隨訪(fǎng)6個(gè)月，觀(guān)察兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況，腹痛緩解情況。結(jié)果：觀(guān)察組所有患者全部碎石、結(jié)石取凈率均為100.00%，均分別高于對(duì)照組84.38%、75.00%(P<0.05)，殘余結(jié)石及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組除中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)患者外，觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組術(shù)后通氣及術(shù)后拔管時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;隨訪(fǎng)6個(gè)月，觀(guān)察組未見(jiàn)腹痛及結(jié)石復(fù)發(fā)患者，兩組腹痛及結(jié)石復(fù)發(fā)率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：母子鏡碎石、取石術(shù)治療慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石，具有結(jié)石一次性全部碎石率及一次性取凈率高，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率低，術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。

胰管結(jié)石是慢性胰腺炎常見(jiàn)并發(fā)癥，慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石發(fā)生率約90%以上，而單純胰管結(jié)石發(fā)病率約1%[1]。臨床癥狀以反復(fù)腹痛、胰腺功能損害為主，長(zhǎng)期患病可能形成惡病，嚴(yán)重威脅患者正常生活及生命健康[2]。以往對(duì)此類(lèi)患者多采用開(kāi)腹治療，具有創(chuàng)傷大、復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的成熟，各種內(nèi)鏡手術(shù)治療方法應(yīng)用而生，在治療上取得一定效果，但何種微創(chuàng)方法治療效果更佳尚無(wú)統(tǒng)一定論[3]。為進(jìn)一步確定不同治療方法對(duì)治療效果的影響，現(xiàn)將我院收治的64例患者分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集我院2014年1月至2015年1月收治的慢性胰腺炎合并胰膽管結(jié)石患者64例。所有患者因上腹及腰部疼痛就診，經(jīng)B超、CT等檢查確診，且自愿進(jìn)行手術(shù)治療，并簽訂知情同意書(shū)。排除惡性病患者、胰腺及膽管占位性疾病、合并消化道梗阻患者，排除手術(shù)禁忌證患者。隨機(jī)取單盲法分為觀(guān)察組、對(duì)照組各32例，兩組患者性別、年齡、并發(fā)癥、胰管結(jié)石分型等對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

2 治療方法

2.1 觀(guān)察組：采用母子鏡進(jìn)行碎石、取石。所有患者均采用氣管插管全麻，患者取仰臥位，采用PENTAX ED- 3630T 型母鏡經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)檢查，確定擴(kuò)張胰管位置，十二指腸大乳頭位置，并行膽道口括約肌切開(kāi)術(shù)，依母鏡通道植入SpyGlass子鏡系統(tǒng)，子鏡1.2 mm通道為主通道，尋找結(jié)石確定無(wú)法卻出后，先行液電碎石，對(duì)直徑>5 mm結(jié)石進(jìn)行取出，子鏡0.6 mm通過(guò)為輔助通道，可進(jìn)行引導(dǎo)、注水及吸引，術(shù)畢常規(guī)留置引流管。

2.2 對(duì)照組：采用內(nèi)鏡介入治療，麻醉方式、患者體外同觀(guān)察組，所有患者均進(jìn)行ERCP，確定結(jié)石后，先行主副乳頭擴(kuò)張術(shù)，擴(kuò)張胰管并置入胰管支架，再行胰管結(jié)石取出術(shù)，對(duì)無(wú)法取出患者，可行胰管空腸吻合術(shù)、胰部分切除術(shù)或先行體外碎石等進(jìn)行治療。

3 觀(guān)察指標(biāo)及隨訪(fǎng) 詳細(xì)記錄兩組患者手術(shù)資料，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后通時(shí)間及術(shù)后拔管時(shí)間，同時(shí)觀(guān)察兩組患者碎石、取石情況及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹情況。術(shù)后對(duì)結(jié)石取凈患者隨訪(fǎng)6個(gè)月，觀(guān)察兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況，腹痛緩解情況。

4 評(píng)定方法 全部碎石為經(jīng)碎石后所有結(jié)石直徑均在5 mm以下，未進(jìn)行二次碎石；結(jié)石取凈為術(shù)后經(jīng)超聲檢查，未見(jiàn)結(jié)石存在；殘余結(jié)石為術(shù)后復(fù)查仍見(jiàn)結(jié)石存在；中轉(zhuǎn)開(kāi)腹為介入治療粘連嚴(yán)重，結(jié)石無(wú)法取出，經(jīng)開(kāi)腹手術(shù)治療患者[4]。

結(jié) 果

1 手術(shù)情況比較 兩組患者全部碎石、結(jié)石取凈、殘余結(jié)石及中轉(zhuǎn)手術(shù)發(fā)生率對(duì)比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比[例(%)]

2 手術(shù)資料比較 除中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)兩組術(shù)后通氣時(shí)間及術(shù)后拔管時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)資料對(duì)比

3 隨訪(fǎng)結(jié)果比較 經(jīng)6個(gè)月隨訪(fǎng)，觀(guān)察組介入治療患者腹痛0例、結(jié)石復(fù)發(fā)0例，腹痛及結(jié)石復(fù)發(fā)率均為0%，對(duì)照組腹痛2例、結(jié)石復(fù)發(fā)1例，腹痛及結(jié)石復(fù)發(fā)率為6.90%和3.45%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.282，P>0.05)。

討 論

胰管結(jié)石患者多患有慢性胰腺炎，兩種疾病發(fā)生、發(fā)展多相互影響，且呈進(jìn)行性加重，甚至形成惡性變[5-6]。隨著醫(yī)學(xué)及影像學(xué)不斷發(fā)作，慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石檢出率明顯提高。相應(yīng)也引起各學(xué)者對(duì)此病關(guān)注，如何降低患者創(chuàng)傷，徹底清除結(jié)石，緩解患者痛苦，減少結(jié)石復(fù)發(fā)，成為各學(xué)者關(guān)注問(wèn)題[7]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟，部分學(xué)者通過(guò)膽道鏡探查并取出結(jié)石，但僅對(duì)孤立結(jié)石或膽總管結(jié)石有效，對(duì)復(fù)雜性胰管結(jié)石及較大的結(jié)石尚無(wú)能為力，需通過(guò)十二指腸切除術(shù)切除胰腺頭部，以緩解臨床癥狀，降低術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率，但具有創(chuàng)傷大、出血量多，且技術(shù)要求高等特點(diǎn)，難以在基層醫(yī)院廣泛推廣[8]。內(nèi)鏡介入具有一定限制，需結(jié)石直徑<1 cm、結(jié)石數(shù)量≤3枚，且要求胰管無(wú)狹窄[9]。但臨床發(fā)現(xiàn)，慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石早期多誤診為慢性胰腺炎，給予內(nèi)科保守治療，經(jīng)治療無(wú)效、腹痛加重或是治療過(guò)程中進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)為合并胰管結(jié)石。此時(shí)多已形成胰管粘連、受損部位增生等，成為制約內(nèi)鏡介入手術(shù)治療。其次，結(jié)合體外碎石易形成膽道出血，加重患者嘔吐、惡心等反應(yīng)，增加中轉(zhuǎn)開(kāi)腹治療發(fā)生率。

母子鏡是經(jīng)口膽胰管鏡的俗稱(chēng)，自1975年首臺(tái)母子鏡問(wèn)世以來(lái)，在直視下完成手術(shù)操作，且外部直徑僅有0.77 mm，可通過(guò)狹窄管腔完成觀(guān)察病變部位、活檢及部分手術(shù)治療目的，缺點(diǎn)為價(jià)格昂貴[10]。設(shè)計(jì)精細(xì)的光纖攝像頭系統(tǒng)及其它操作系統(tǒng)可一次性使用，其傳輸視頻的光纖受操作彎曲、血液及組織等影響，影響模糊，且隨著手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，圖像越來(lái)越模糊，嚴(yán)重影響手術(shù)操作。隨著設(shè)備不斷改進(jìn)，至2005年德國(guó)Poly Diagnost子鏡系統(tǒng)研制成功并應(yīng)用于臨床，以高分辨率光纖系統(tǒng)、可彎曲調(diào)節(jié)鏡及電視圖像顯示等優(yōu)點(diǎn)，使圖像質(zhì)量大大提高，不受操作彎曲、操作時(shí)間影響，且設(shè)計(jì)為兩個(gè)操作通道及可反復(fù)多次使用，使耗材價(jià)格有所降低，操作難度所有降低，為臨床廣泛使用奠定基礎(chǔ)[11]。本院使用的Spy Glass子鏡光纖直視系統(tǒng)是目前最先進(jìn)的母子鏡系統(tǒng)，具有四個(gè)開(kāi)放的內(nèi)腔，可裝載360度全景可視探頭，其余三個(gè)內(nèi)腔可進(jìn)行操作、沖洗等，實(shí)現(xiàn)操作簡(jiǎn)單、易掌握等優(yōu)點(diǎn)。

液電碎石是目前碎石方法中的一種，碎石過(guò)程中不產(chǎn)生熱量，不產(chǎn)生搶答沖擊波，對(duì)周?chē)M織及管腔壁不造成損害，是目前公認(rèn)的安全、有效碎石方法[12]。且操作簡(jiǎn)單、不受結(jié)石數(shù)量、結(jié)石大小影響，對(duì)取石網(wǎng)籃不造成損害，均可降低治療費(fèi)用，縮短住院時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示：兩組采用微創(chuàng)治療患者中，雖觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量高于對(duì)照組，但觀(guān)察組所有患者全部碎石、結(jié)石取凈率均為100.00%，且術(shù)中未見(jiàn)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹治療患者，全部碎石、結(jié)石取凈率高于對(duì)照組。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率低于對(duì)照組?？梢?jiàn)，采用母子鏡治療胰管結(jié)石具有碎石、取石率高，失敗率低下優(yōu)點(diǎn)。操作中應(yīng)注意[13]：①應(yīng)避免電極接觸管腔壁，距離結(jié)石0.5～1 mm即可達(dá)到預(yù)防管壁損傷及碎石目的。②首次碎石后，避免連續(xù)碎石，避免碎石末胰管內(nèi)渾濁、漂浮等，影響術(shù)野，增加手術(shù)損傷、胰管損傷風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)及時(shí)進(jìn)行沖洗，視野清楚后方可對(duì)未擊碎結(jié)石進(jìn)行再次碎石。③如術(shù)中或結(jié)石造成胰管損傷出血，可通過(guò)操作通道給予生理鹽水沖洗或是腎上腺素生理鹽水混合也進(jìn)行沖洗，多可止血。避免電凝止血，以免產(chǎn)生大量液氣影響手術(shù)視野，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間或造成誤傷。④術(shù)畢退鏡前，應(yīng)對(duì)結(jié)石碎屑進(jìn)行反復(fù)沖洗，同時(shí)觀(guān)察胰管管壁損傷、出血情況，以免增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。本研究對(duì)微創(chuàng)治療患者進(jìn)行為期6個(gè)月隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)：觀(guān)察組術(shù)后腹痛及復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。表明采用母子鏡治療慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石患者，具有安全、有效、復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)。且筆者在治療及隨訪(fǎng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)：胰管結(jié)石清除后，患者并未對(duì)患者進(jìn)行特殊治療，僅給予飲食控制、血糖調(diào)節(jié)等對(duì)癥治療，患者即可痊愈。故認(rèn)為，慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石患者中，慢性胰腺炎并非飲食、酗酒、胰腺功能障礙等引發(fā)，可能為胰管結(jié)石影響胰液正常排泄，使胰管高壓或胰液聚集引發(fā)。治療過(guò)程中應(yīng)及早清除結(jié)石，以防胰腺功能進(jìn)一步惡化。對(duì)內(nèi)科保守治療無(wú)效患者或在經(jīng)保守治療過(guò)程中，患者腹痛癥狀呈進(jìn)行性加重或突然加重患者，應(yīng)考慮形成胰管結(jié)石。

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(收稿：2016-08-17)

胰腺炎,慢性/并發(fā)癥 結(jié)石/病因?qū)W 結(jié)石/治療 碎石術(shù)

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.05.033