人工關(guān)節(jié)置換與閉合復(fù)位Gamma釘治療股骨粗隆間骨折對(duì)比研究*

薛 亮，趙程錦，白東昱

延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨科一病區(qū)(延安 716000)

人工關(guān)節(jié)置換與閉合復(fù)位Gamma釘治療股骨粗隆間骨折對(duì)比研究*

薛 亮，趙程錦，白東昱△

延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨科一病區(qū)(延安 716000)

目的：探討人工股骨頭置換(HFR)與Gamma釘治療老年轉(zhuǎn)子間骨折的療效與安全性。方法：將211例老年股骨粗隆間骨折患者，根據(jù)不同治療分為FHR組(137例)和Gamma釘組(74例)；記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間；術(shù)后7d、6個(gè)月及12個(gè)月均通過(guò)Harris評(píng)分評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能，記錄不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：HFR組較Gamma釘組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(P=0.044)；術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均較多(P<0.05)，住院時(shí)間長(zhǎng)(P<0.01)。術(shù)后7d時(shí)HFR組患者較Gamma釘組改善更明顯(P<0.05)。Gamma釘組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較高(P=0.007)。結(jié)論：雖然HFR手術(shù)較Gamma釘手術(shù)創(chuàng)傷大，但術(shù)后住院時(shí)間短、圍手術(shù)期并發(fā)癥較少，且更快的改善髖關(guān)節(jié)功能。

股骨粗隆間骨折為骨科常見疾病，占髖部骨折比例約為31%～51%，約占全身骨折的3.58%，尤其多發(fā)于老年人[1]。而傳統(tǒng)的保守治療(非手術(shù)治療)由于需要長(zhǎng)期臥床，常導(dǎo)致肺炎、深靜脈血栓等一系列并發(fā)癥，1年內(nèi)的死亡率可高達(dá)20%～60%[2-3]。因此，若無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證，老年股骨粗隆間骨折應(yīng)積極手術(shù)治療。目前臨床上手術(shù)治療常用Gamma釘、人工股骨頭置換(FHR)等方法。對(duì)老年骨質(zhì)疏松患者，Gamma釘治療效果有限，增大了患者產(chǎn)生圍手術(shù)期并發(fā)癥的可能性[4]。我科在臨床工作中采用Gamma釘及FHR治療股骨粗隆間骨折，并對(duì)其不同方面的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 2012年1月至2016年1月，我科診治老年股骨粗隆間骨折, 患者211例，根據(jù)不同的醫(yī)療組分別采用FHR和Gamma釘進(jìn)行手術(shù)治療。FHR組137例(男73例，女64 例)，年齡62～85歲，平均71.5歲；致傷原因：摔傷67例，車禍傷45例，墜落傷25。受傷至手術(shù)時(shí)間2～6d，平均4.1d。PFNA組74例(男49例，女25例)，年齡64～83歲，平均77.8歲；致傷原因：摔傷40例，車禍傷21例，高處墜落傷13例。

2 手術(shù)方法 FHR組患者麻醉后取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。采用后外側(cè)切口，依次切開,T形切開關(guān)節(jié)囊后充分股骨頭頸結(jié)合部位及骨折線，根據(jù)骨折線具體情況決定截骨位置，取出股骨頭后擴(kuò)髓試模并選擇合適假體置入，復(fù)位，屈伸旋轉(zhuǎn)下肢見髖關(guān)節(jié)無(wú)脫位、活動(dòng)無(wú)異常，依次縫合關(guān)節(jié)囊及后外側(cè)外旋肌群，放置引流，閉合切口。Gamma釘組患者麻醉后取仰臥位，牽引床固定牽引患肢，C臂透視確認(rèn)骨折復(fù)位后，常規(guī)消毒鋪巾。大粗隆外上方作5cm皮膚切口，依次切開,暴露大粗隆頂點(diǎn)，將臂中肌分開，X 線透視下確認(rèn)大粗隆頂點(diǎn)的偏內(nèi)側(cè)緣為進(jìn)釘點(diǎn)，骨錐開孔并擴(kuò)髓，正側(cè)位透視確定髓腔中央。將Gamma釘送至骨髓腔內(nèi)并在 X 線下調(diào)整進(jìn)釘深度及前傾角；鉆入定位導(dǎo)針后鉆孔擰入兩枚加壓螺釘擰入，置入遠(yuǎn)端鎖釘；上釘帽，留置引流管，逐層閉合切口。

3 術(shù)后處理 患者于術(shù)后24h拔除引流管，術(shù)后12h注射低分子肝素，囑患者在床上行踝泵鍛煉以預(yù)防深靜脈血栓形成，術(shù)后第3天復(fù)查X線；Gamma釘組患者術(shù)后穿丁字鞋防止患肢過(guò)度外旋，術(shù)后第2天復(fù)查X線，根據(jù)患者骨折類型及術(shù)中具體情況決定下床負(fù)重時(shí)間。

4 隨訪及評(píng)價(jià) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量；術(shù)后7d、6個(gè)月及12個(gè)月均通過(guò)Harris評(píng)分評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能，并記錄不良反應(yīng)發(fā)生率。

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間對(duì)比 見表1。HFR組手術(shù)時(shí)間較Gamma釘組長(zhǎng)(P=0.04)，且術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均較Gamma釘組多(P<0.05)，提示HFR手術(shù)的創(chuàng)傷較大。兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能均隨著康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)逐漸改善，但HFR組患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)明顯更快，且住院時(shí)間更短(P<0.01)。

2 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能評(píng)價(jià)對(duì)比 見表2。兩組術(shù)后7d髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但術(shù)后6、12個(gè)月兩組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間的對(duì)比

表2 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)對(duì)比(分)

3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 FHR組患者術(shù)后發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥9例(9.49%)，其中3例出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)對(duì)癥治療及抗感染治療后治愈；3例切口愈合不良，2例保守治療后愈合，另2例行局部清創(chuàng)縫合術(shù)愈合；2例假體周圍感染，經(jīng)翻修、清創(chuàng)及抗感染治療后好轉(zhuǎn)；1例深靜脈血栓形成，予藥物抗凝治療。Gamma釘組患者發(fā)生并發(fā)癥14例(18.9%)，7例次拉力螺釘切出，經(jīng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘二次手術(shù)后好轉(zhuǎn)；4例褥瘡，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)；3例深靜脈血栓形成，予藥物抗凝治療。Gamma釘組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥總發(fā)生率較高(P<0.01)。

討 論

研究表明股骨粗隆間骨折占老年髖周骨折的70%以上，已成為老年患者最為多發(fā)的骨折之一[5]。FHR具有術(shù)后患髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較快，可早期下床負(fù)重活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，尤其適合高齡、骨折不穩(wěn)定、已合并臥床并發(fā)癥的患者,但FHR手術(shù)創(chuàng)傷較大，存在術(shù)后感染、髖關(guān)節(jié)脫位及關(guān)節(jié)周圍骨折等術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。Gamma釘是治療為股骨粗隆間骨折的常見療法，具有手術(shù)切口小、手術(shù)時(shí)間短、出血量少等優(yōu)勢(shì),但是術(shù)中和術(shù)后常出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如靠近釘尾部的股骨遠(yuǎn)端繼發(fā)骨折、拉力螺釘切出、遠(yuǎn)端鎖釘困難等[6]。因此該方法住院時(shí)間和完全負(fù)重時(shí)間較長(zhǎng)，老年患者常在術(shù)后臥床期間發(fā)生并發(fā)癥。本組患者中HFR組手術(shù)時(shí)間較Gamma釘組長(zhǎng)，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均較多；但HFR組可獲得更快的髖關(guān)節(jié)功能改善，且能夠更快出院?？紤]到手術(shù)操作一定程度上取決于術(shù)者的操作技巧與熟練程度，而術(shù)后髖關(guān)節(jié)的功能則取決于股骨側(cè)的生物力學(xué)與解剖學(xué)的雙重穩(wěn)定，因此對(duì)于HFR手術(shù)不熟悉的醫(yī)師可首先嘗試內(nèi)固定手術(shù)[7]。

總之，對(duì)于相對(duì)年紀(jì)較輕、身體情況較好的患者可優(yōu)先考慮Gamma釘[8]，但術(shù)中和術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密防止并發(fā)癥的發(fā)生；而對(duì)于全身情況較差、已有并發(fā)癥出現(xiàn)的患者，HFR則是更安全的選擇[9]。

[1] 程喜宇,金建偉.人工假體置換與 Gamma 釘治療高齡股骨粗隆間骨折的比較研究[J]. 浙江創(chuàng)傷外科，2016, 21(2)：243-245.

[2] Chen PH, Wu CC, Chen WJ. Factors effect stability of intertrochanteric fractures when elderly patients fall[J]. Biomed J，2016，39(1):67-71.

[3] 祝敬華,魏瑞林.人工股骨頭置換術(shù)治療高齡患者不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的觀察(附 17 例報(bào)告)[J].湖北科技學(xué)院學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2015,29(5):400-401.

[4] 向 川,郝 耀,楊宇君,等.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的 META分析[J].中國(guó)矯形外科雜志，2013，21(14):1384-1391.

[5] 王 浩,胡沛然,陳 森，等.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].臨床骨科雜志，2010,13(4):464-465.

[6] 趙 巖,霍建軍,田 禾,等.動(dòng)力髖與Gamma釘治療成人股骨粗隆間骨折療效的Meta分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011,26(8):697-701.

[7] 關(guān)長(zhǎng)勇,常 青,彭 偉,等.PFNA內(nèi)固定與人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折療效比較[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013,28(2)：110-112.

[8] 劉 誠(chéng),王軍偉,康 匯,等.交鎖Gamma釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折32例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010,39(10)：1346-1348.

[9] Shen J, Hu C, Yu S,etal. A meta-analysis of percutenous compression plate versus intramedullary nail for treatment of intertrochanteric HIP fractures[J]. Int J Surg，2016，29:151-158.

(收稿：2016-08-23)

A comparative clinical study of HFR and Gamma nail in the treatment of intertrochanteric fracture of femur

Xue Liang，Zhao Chengjin,Bai Dongyu.

Department of Orthopedics First Ward,Affiliated Hospital of Yan’an University(Yan’an 716000)

Objective: To evaluate the efficacy and safety of artificial femoral head replacement (HFR) and Gamma nail in the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly. Methods: One hundred and twenty - one patients with intertrochanteric fracture of femur were divided into FHR group (137 cases) and Gamma nail group (74 cases) according to different treatment.The operation time, the patients' hip function was evaluated by Harris score at 7 days, 6 months and 12 months respectively. The incidence of complication was recorded in both groups.Results : Comparing to that of Gamma nail group,the operation time of HFR group was longer than that of Gamma nail group(P=0.044),and the bleeding volume and postoperative drainage volume were more (P<0.05) and length of hospitalization was longer (P<0.01). The HFR group improved more significantly than the Gamma nail group at 7 days (P<0.05). Gamma nail group of the perioperative and complication rate was higher (P=0.007). Conclusion:Although HFR is more invasive than Gamma nail surgery, shorter length of hospitalization, fewer perioperative complications, and faster improvement of hip function are in HFR.

Femoral fracture/surgery Hip prosthesis @Gamma nail

*陜西省延安市科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2015KW-08)

股骨骨折/外科學(xué) 髖假體 @ Gamma釘

R683.42

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.05.013

△通訊作者