顯微手術(shù)治療腦干及圍腦干腫瘤80例臨床觀察*

董必鋒，李 兵，胡世頡，閆志強(qiáng)，胡學(xué)安，李 亮，費(fèi) 舟

第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科(西安710032)

顯微手術(shù)治療腦干及圍腦干腫瘤80例臨床觀察*

董必鋒，李 兵，胡世頡，閆志強(qiáng)，胡學(xué)安，李 亮，費(fèi) 舟△

第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科(西安710032)

目的：探討顯微手術(shù)切除腦干及圍腦干腫瘤的方法及臨床療效。方法：將130例腦干及圍腦干腫瘤患者按治療方式不同分為兩組：手術(shù)組80例行顯微手術(shù)治療，對照組50例采用放化療。比較兩組臨床療效。結(jié)果：手術(shù)組總有效率為87.50%，高于對照組的62%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：顯微神經(jīng)外科手術(shù)能有效治療腦干及圍腦干腫瘤，但要正確選擇手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)入路，規(guī)范化操作。

腦干腫瘤指起源于中腦、橋腦和延髓等腦干組織的腫瘤，圍腦干腫瘤則是初起源于腦干周圍組織結(jié)構(gòu)并逐漸壓迫或侵及腦干的各類腦腫瘤[1]。腦干及圍腦干腫瘤是致死及致殘率很高的疾病，但由于腦干結(jié)構(gòu)和功能非常復(fù)雜且是人體的生命中樞，在治療方法上過去只能進(jìn)行放射治療，隨著影像學(xué)和顯微外科技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)治療腦干及圍腦干腫瘤逐步成為可能[2]。近幾年以來，我們以MRI導(dǎo)航，運(yùn)用顯微手術(shù)先后治療腦干及圍腦干腫瘤，在提高手術(shù)可靠性和成功率方面取得了較理想的效果，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 2015年6月至2016年6月我院

先后收治腦干及圍腦干腫瘤130例，其中男78例，女52例；年齡4～62歲，平均(36.2±2.5)歲；病程0.5～34個(gè)月；平均(14.7±8.2)月。入選者的臨床表現(xiàn)多樣而復(fù)雜，發(fā)病癥狀以頭暈、頭痛、頸部不適、惡心嘔吐為主，隨后多表現(xiàn)為眩暈、復(fù)視、耳鳴、麻痹、面癱、偏癱、聽力下降及行走不穩(wěn)，經(jīng)CT和MRI檢查，均符合腦干及圍腦干腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，其中腦干腫瘤48例，圍腦干腫瘤82例。按治療方式不同分為手術(shù)組(80例)和對照組(50例), 兩組患者的性別、年齡、病程和分類比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 診斷方法 診斷以影像學(xué)檢查為主，所有患者術(shù)前均行MRI和CT檢查，MRI重點(diǎn)掃描軸位、冠狀及矢狀位，查閱中腦、橋腦或延腦等部位是否增粗，影像中T1、T2信號是否穩(wěn)定，并了解腫瘤與腦干的解剖關(guān)系； CT檢查主要分析腫瘤性質(zhì)及血供，觀察影像密度，了解腫瘤大小及是否合并有腦積水。

3 治療方法 所有患者都加強(qiáng)支持和對癥治療，控制感染，維持營養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡，對顱內(nèi)壓增高者，先給予脫水劑，并加用皮質(zhì)類固醇藥物；對吞咽困難和呼吸衰竭者，給予相應(yīng)的鼻飼，氣管切開和人工輔助呼吸。在此基礎(chǔ)上，對照組主要采用放射治療，放射總量為50～55Gy(5000～5500rad)，療程5～6周;高于6Gy者，易引起腦放射性損傷。放療可以單獨(dú)進(jìn)行，部分患者根據(jù)病情、年齡及體重，以尼莫司汀、卡莫司汀和環(huán)衛(wèi)亞硝脲等藥物進(jìn)行化療。手術(shù)組行外科顯微手術(shù)治療。

3.1 手術(shù)操作：在全麻后手術(shù)均在顯微鏡下完成，輔以神經(jīng)電生理等監(jiān)測神經(jīng)、腦干功能。腦干腫瘤按不同部位，選擇腫瘤最接近腦干表面處切開進(jìn)入腦干內(nèi)；圍腦干腫瘤均采取枕下正中入路。切除方式根據(jù)腫瘤性質(zhì)而定，在最大限度地保護(hù)好腦干、顱神經(jīng)及重要血管的前提下盡可能多地切除腫瘤。

3.2 術(shù)后治療：術(shù)后即入ICU，以呼吸機(jī)供氧，常規(guī)給予預(yù)防感染、脫水和增強(qiáng)神經(jīng)營養(yǎng)治療外；對有神經(jīng)功能障礙的患者，給予高壓氧及康復(fù)治療；有腫瘤殘留者和惡性腫瘤，術(shù)后1周內(nèi)均輔以伽馬刀放射治療或進(jìn)行相應(yīng)的藥物化療。

4 療效評價(jià) ① 良好：患者意識清楚，無任何神經(jīng)功能障礙，不存在明顯的智能障礙和精神癥狀；② 較好：意識較清楚，有輕度神經(jīng)功能障礙或智能減退，但生活能自理；③ 差：意識不清晰，存在嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙或智能障礙，不能獨(dú)立生活；④ 死亡。以良好和較好為總有效。

結(jié) 果

1 兩組腦干及圍腦干腫瘤病理形態(tài)比較 48例腦干腫瘤各部位均有發(fā)生，以延頸部最多，包括中腦和橋腦各3例、延髓13例、延頸部21例、中腦-腦橋5例、橋腦-延髓3例； 82例圍腦干腫瘤多發(fā)生在小腦蚓部，有74例，其余8例發(fā)生在第四腦室，見表2。

表2 130例腦干及圍腦干腫瘤病理形態(tài)

2 兩組腦干及圍腦干腫瘤患者臨床療效比較 臨床療效手術(shù)組術(shù)后患者大多存在輕度意識障礙(朦朧)和呼吸障礙(呼吸減弱、減慢，間歇暫停)，以后逐漸改善，部分患者出現(xiàn)緘默癥和共濟(jì)失調(diào)加重及輕度面癱和神經(jīng)麻痹及吞咽困難。1例中腦-橋腦星型細(xì)胞瘤患者術(shù)后1 d腦干水腫致呼吸循環(huán)衰竭死亡，1例右小腦蚓部髓母細(xì)胞瘤患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染在術(shù)后3d死亡。而對照組療效普遍較差，見表3。

3 不同病理類型腫瘤的切除情況 見表4。手術(shù)組患者手術(shù)結(jié)果為：鏡下全切除57例(71.25%)，次全切除(切除腫瘤≥90%)14例(17.5%)，大部切除(60%<腫瘤切除范圍<90%)7例(8.75%)，部分切除(腫瘤切除≤60%)2例(2.5%)。

表3 130例腦干及圍腦干腫瘤患者臨床療效比較 [例(%)]

注:與對照組比較, *P<0.05；#P<0.01

表4 手術(shù)組80例腦干及圍腦干腫瘤切除結(jié)果

討 論

1 腦干及圍腦干腫瘤的特點(diǎn)及診斷 腦干腫瘤可分為局限性、延頸髓型和彌散型，前者以良性居多，后者多為惡性[4]。腦干腫瘤起病可緩可急，早期癥狀、體征均不典型，病程大多呈進(jìn)行性進(jìn)展，后期變得復(fù)雜多樣，因此，極容易出現(xiàn)誤診，只有通過現(xiàn)代影像學(xué)檢查，尤其是MPI檢查方能發(fā)現(xiàn)腦池變形或堵塞[5]。

圍腦干腫瘤中絕大多數(shù)為髓母細(xì)胞瘤與星型細(xì)胞瘤，本研究中這兩種分別占62.75%和15.68%，與文獻(xiàn)[8]報(bào)道一致。圍腦干腫瘤主要位于第四腦室及小腦蚓部，相比之下，比腦干腫瘤更容易診斷，只要及時(shí)行影像學(xué)檢查，大多能確診這種顱內(nèi)占位性病變。

2 手術(shù)治療

2.1 手術(shù)適應(yīng)證：顯微手術(shù)治療腦干及圍腦干腫瘤是一項(xiàng)新興技術(shù)，目前尚無一個(gè)統(tǒng)一的手術(shù)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。我們認(rèn)為手術(shù)治療腦干及圍腦干腫瘤以切除腫瘤為主，目的在于解除腦脊液循環(huán)梗阻及對腦干壓迫，因此，所有內(nèi)生局限型及源于腦干的外生型及大部分延頸型腫瘤都可列為手術(shù)適應(yīng)證。

2.2 手術(shù)入路： 選擇、設(shè)計(jì)好手術(shù)入路是手術(shù)成功的關(guān)鍵，顯微手術(shù)治療腦干及圍腦干腫瘤的手術(shù)入路要根據(jù)腫瘤的性質(zhì)、部位及生長方向確定[7]。本研究對80例腦干及圍腦干腫瘤患者先后采取了5種入路，其中最多的是枕下正中入路，適用于腦橋、延髓背側(cè)及導(dǎo)水管遠(yuǎn)端的腫瘤，51例圍腦干腫瘤的手術(shù)全部采用的是枕下正中入路，對中腦頂蓋部和腦橋上端背側(cè)腫瘤，采用的是枕下經(jīng)天幕上入路；對腫瘤位于中腦一側(cè)及腦橋上部一側(cè)，則采用顳枕下入路；對腫瘤位于腦橋和延髓前方及側(cè)前方；都采用枕下乙狀竇后入路。選擇手術(shù)入路既要有利于病變的顯露和手術(shù)操作，又要有利于解除腦脊液通路梗阻，最大限度地避開、保護(hù)好腦的重要結(jié)構(gòu)和腦干功能[8]。

2.3 操作技巧：手術(shù)在顯微下進(jìn)行，操作需要講求規(guī)、穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，所謂“規(guī)”就是嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，按照先處理供血動脈，再游離腫瘤，然后切除腫瘤，最后處理引流靜脈[9]的程序?qū)嵤凰^“穩(wěn)”關(guān)鍵在保持術(shù)野清晰，避免一切牽拉與擠壓腦干的行為發(fā)生，沒有絕對把握時(shí)，寧愿不完全切除腫瘤；所謂“準(zhǔn)”要求解剖思路清晰，切除腫瘤分辨仔細(xì)，找準(zhǔn)并把握好神經(jīng)組織、血管與腫瘤的關(guān)系，選準(zhǔn)距腫瘤最近點(diǎn)；所謂“輕”就是操作動作要精細(xì)，輕柔，要防止力度過大，術(shù)中止血盡量使用止血材料輕壓[10]。

3 術(shù)后治療 術(shù)后處理的核心在于預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。首先，要密切觀察生命體征、意識和瞳孔變化；其次，要強(qiáng)化相關(guān)預(yù)防措施，如選擇健側(cè)臥位，防止誤吸及腦干移位；及時(shí)切開氣管，保證氧供給，以防呼吸、循環(huán)功能紊亂；使用抑酸劑及胃黏膜保護(hù)劑，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；合理使用抗生素，有效防治肺部和切口感染；提供足量營養(yǎng)支持，維持水電平衡。再次，也是最主要的是要加強(qiáng)術(shù)后綜合治療，手術(shù)切除并不代表徹底治愈，尤其是腦干膠質(zhì)瘤等惡性腫瘤，自然生存期僅4～25個(gè)月，要延長患者的生存期，術(shù)后還需要綜合治療。我們選擇的是術(shù)后行伽馬刀放射治療。

[1] 宋來高.精編臨床神經(jīng)外科學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2013：64-68.

[2] 楊承勇，周飛鵬，熊云彪，等.腦干腫瘤的顯微外科治療及圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27(15)：1381-1382.

[3] 賈海威，張 軍，康靜波，等.腦干膠質(zhì)瘤三維適形放療36例臨床分析[J].腫瘤研究與臨床，2012，24(8)：540-543.

[4] 魏棟輝，黨俊濤.神經(jīng)導(dǎo)航下腦干海綿狀血管瘤顯微手術(shù)治療12例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2013，42(7)：863-864.

[5] 張力偉.關(guān)注腦干膠質(zhì)瘤治療的動向[J].中華神經(jīng)外科雜志，2015，31(2)：109-113.

[6] 張俊廷.腦干腫瘤的手術(shù)治療:回眸與展望[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2012，17(2)：49-51.

[7] 王志剛.腦干膠質(zhì)瘤術(shù)后三維適形放療36例臨床分析[J].醫(yī)藥前沿，2016，6(13):87-90.

[8] 劉 樂，耿 煜，費(fèi) 舟，等.神經(jīng)內(nèi)窺鏡輔助顯微手術(shù)治療腦干腹側(cè)膽脂瘤16例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，39(2)：185-187.

[9] 張榮偉，袁紹紀(jì)，許 鵬，等.腦干腫瘤顯微手術(shù)治療的回顧性分析[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志， 2013，30(8)：673-676.

[10] 郭 強(qiáng).腦膠質(zhì)瘤146例手術(shù)效果及預(yù)后分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2014，9(34)：53-57.

(收稿：2016-09-28))

Clinical analysis of microsurgical treatment of brainstem and brainstem tumors

Dong Bifeng，Li Bing，Hu Shijie，et al.

Department of Neurosurgery, Xijing Hospital of Fourth Military Medical University(Xi’an 710032)

Objective: To investigate the method and clinical effect of microsurgery for resection of brain stem and brainstem tumors. Methods: 130 patients with brain stem and brainstem tumors were divided into two groups according to different treatment methods: the operation group (n=80) was treated by microsurgery, and the control group (n=50) was treated with radiotherapy and chemotherapy. The clinical efficacy of the two groups was compared. Results: The total effective rate of the operation group was 87.50% higher than that of the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05) (62%).Conclusion: The operation of microsurgery in the department of neurosurgery can effectively treat the brain stem and the brain stem tumor, but it is necessary to choose the surgical indications and the surgical approach correctly.

Brain stem neoplasms/surgery Microsurgery @Brain stem and brainstem tumors

*陜西省社會發(fā)展科技攻關(guān)項(xiàng)目(2015SF030)

腦干腫瘤/外科學(xué) 顯微外科手術(shù) @圍腦干腫瘤

R739.41

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.05.010

△通訊作者