乳腺癌根治術(shù)后引流區(qū)域淋巴結(jié)反應(yīng)性增生的超聲造影特征分析

賈志鶯 武秀蘭 馬富成

乳腺癌根治術(shù)后引流區(qū)域淋巴結(jié)反應(yīng)性增生的超聲造影特征分析

賈志鶯 武秀蘭 馬富成

目的探討乳腺癌根治術(shù)后引流區(qū)域淋巴結(jié)反應(yīng)性增生的超聲造影特點(diǎn)。方法選取30例乳腺癌改良根治術(shù)后患者（共35枚淋巴結(jié)），分析其常規(guī)超聲及超聲造影圖像特點(diǎn)。結(jié)果乳腺癌根治術(shù)后引流區(qū)域淋巴結(jié)體積平均大?。?.25±0.68）cm。28枚（80.0%）淋巴結(jié)表現(xiàn)為中央型增強(qiáng)，4枚（11.4%）為混合型增強(qiáng)，3枚（8.6%）為周圍型增強(qiáng)，三者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=70.000，P=0.000）。24枚淋巴結(jié)為均勻性增強(qiáng)，11枚為不均勻性增強(qiáng)，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=35.000，P=0.000）。結(jié)論超聲造影能提高乳腺癌根治術(shù)后引流區(qū)域淋巴結(jié)反應(yīng)性增生的診斷準(zhǔn)確率。

超聲檢查；造影劑；淋巴結(jié)；反應(yīng)性增生；乳腺癌根治術(shù)

乳腺癌改良根治術(shù)常規(guī)切除患側(cè)乳房及清掃腋窩淋巴結(jié)是目前國內(nèi)治療乳腺癌最常用的手術(shù)方式［1］。然而在術(shù)后隨訪過程中，超聲醫(yī)師常在患側(cè)腋窩及鎖骨上發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)，為臨床醫(yī)師及患者帶來了困擾。本研究回顧性分析30例乳腺癌改良根治術(shù)后區(qū)域淋巴結(jié)反應(yīng)性增生的超聲造影圖像，總結(jié)其特點(diǎn)如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2014年1～12月來我院就診的30例單側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)后患者，年齡32～67歲，平均（46.08± 9.15）歲，均為女性。術(shù)后常規(guī)復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)患側(cè)腋窩或鎖骨區(qū)淋巴結(jié)，從施行根治術(shù)至超聲檢出淋巴結(jié)的時(shí)間間隔為6個(gè)月～7年。30例患者術(shù)后病理結(jié)果：浸潤性導(dǎo)管癌27例，黏液癌、小葉癌及浸潤性導(dǎo)管癌合并導(dǎo)管原位癌各1例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)0～9個(gè)。

區(qū)域淋巴結(jié)反應(yīng)性增生的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①自超聲發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)之日起經(jīng)超聲隨訪1年以上大小、形態(tài)及結(jié)構(gòu)均無變化；②行淋巴結(jié)切除術(shù)后病理證實(shí)為反應(yīng)性增生淋巴結(jié)。

二、儀器與方法

1.儀器與試劑：使用GE Logiq E 9彩色多普勒超聲診斷儀，配備超聲造影功能及數(shù)據(jù)處理軟件，常規(guī)超聲掃查使用線陣探頭，頻率6～15MHz，超聲造影使用9L探頭，中心頻率9MHz。超聲造影劑使用意大利博萊科公司生產(chǎn)的聲諾維。

2.方法：患者取仰臥位，雙上肢外展，充分暴露腋窩及鎖骨區(qū)，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)后，常規(guī)測量其大小，記錄皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)、皮質(zhì)厚度、血流分布及血流參數(shù)，并存入硬盤。超聲造影前患者均簽署知情同意書。聲諾維造影劑加入5.0ml生理鹽水振蕩成六氟化硫微泡混懸液，由健側(cè)上肢肘靜脈快速團(tuán)注2.4m l，隨后注入5.0m l生理鹽水沖管，同步啟動(dòng)造影程序，觀察3～5 min，造影全程圖像存入硬盤。造影過程中可根據(jù)淋巴結(jié)大小和深度適當(dāng)調(diào)整儀器的增益和深淺，調(diào)整機(jī)械指數(shù)≤0.12。造影結(jié)束后，回放圖像由兩名高年資醫(yī)師共同診斷，應(yīng)用分析軟件得到以下參數(shù)：始增時(shí)間（Atm，注射造影劑后感興趣區(qū)的造影劑出現(xiàn)的第一幀時(shí)間）、達(dá)峰時(shí)間（TtoPK，從開始到結(jié)束到達(dá)最大的峰值強(qiáng)度所用的時(shí)間）及梯度（Grad，第一幀有效峰到最大有效峰之間的梯度）。

3.超聲造影模式分型［2］：根據(jù)淋巴結(jié)內(nèi)超聲造影劑填充的模式基本分為3型：①周圍型，造影劑從周邊逐漸向中心填充；②中央型，造影劑從門部向周邊填充；③混合型，周圍型與中央型同時(shí)存在。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

一、一般情況

30例患者中，26例患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，4例患側(cè)腋下合并患側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大；13例為單發(fā)淋巴結(jié)，17例為多發(fā)淋巴結(jié)（對(duì)同一區(qū)域體積最大的淋巴結(jié)進(jìn)行造影分析），因此共有35枚淋巴結(jié)納入本研究，其中30枚為患側(cè)腋下淋巴結(jié)，3枚為患側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)，2枚為鎖骨下淋巴結(jié)。32枚經(jīng)超聲隨訪1年以上大小、形態(tài)及結(jié)構(gòu)均無變化，3枚行局部淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。

二、常規(guī)超聲檢查情況

常規(guī)超聲顯示淋巴結(jié)平均大?。?.25±0.68）cm，24枚縱橫比＜2，10枚皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)不清，12枚表現(xiàn)為皮質(zhì)不均勻增厚，平均厚度（0.39±0.17）cm，13枚表現(xiàn)為皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)清晰。CDFI顯示19枚淋巴結(jié)為淋巴門型血流信號(hào)，2枚為周圍型血流信號(hào)，9枚為混合型血流信號(hào)，5枚未檢出血流信號(hào)。常規(guī)超聲診斷22枚為反應(yīng)性增生淋巴結(jié)可能，13枚轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)可能。

二、超聲造影情況

35枚淋巴結(jié)中，28枚（80.0%）表現(xiàn)為中央型增強(qiáng)，4枚（11.4%）為混合型增強(qiáng)，3枚（8.6%）為周圍型增強(qiáng)，三者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=70.000，P=0.000）。見圖1，2。13枚皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)清晰的淋巴結(jié)均為中央型增強(qiáng)；12枚皮質(zhì)增厚的淋巴結(jié)中，10枚表現(xiàn)為中央型增強(qiáng)，2枚表現(xiàn)為混合型增強(qiáng)；10枚皮髓質(zhì)正常結(jié)構(gòu)消失的淋巴結(jié)中，5枚表現(xiàn)為中央型增強(qiáng)，3枚表現(xiàn)為周圍型增強(qiáng)，2枚表現(xiàn)為混合型增強(qiáng)。常規(guī)超聲結(jié)合超聲造影診斷30枚為反應(yīng)性增生淋巴結(jié)可能，5枚轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)可能。常規(guī)超聲結(jié)合超聲造影對(duì)淋巴結(jié)反應(yīng)性增生的診斷準(zhǔn)確率較單獨(dú)使用常規(guī)超聲高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.786，P=0.029）。

圖1 右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)常規(guī)超聲及超聲造影圖像

圖2 左側(cè)腋窩淋巴結(jié)常規(guī)超聲及超聲造影圖像

24枚淋巴結(jié)為均勻性增強(qiáng)，11枚為不均勻性增強(qiáng)，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=35.000，P=0.000）。超聲造影平均始增時(shí)間為（16.4±6.3）s，平均峰值時(shí)間為（23.4±7.9）s。

應(yīng)用時(shí)間-強(qiáng)度曲線觀察感興趣區(qū)內(nèi)造影劑Atm、TtoPK及Grad，因周圍型和混合型增強(qiáng)病例數(shù)目過少，故未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。不同增強(qiáng)模式淋巴結(jié)超聲造影參數(shù)比較見表1。

表1 不同增強(qiáng)模式淋巴結(jié)超聲造影參數(shù)比較（±s）

表1 不同增強(qiáng)模式淋巴結(jié)超聲造影參數(shù)比較（±s）

Atm：始增時(shí)間；TtoPK：達(dá)峰時(shí)間；Grad：梯度。

增強(qiáng)模式Atm（s）TtoPK（s）Grad中央型（28）14.5±3.4 18.1±6.7 0.94±0.47周圍型（3）18.0±3.5 22.9±2.4 0.89±0.45混合型（4）18.7±2.7 24.2±2.2 1.07±0.41

討論

淋巴結(jié)反應(yīng)性增生是淋巴結(jié)內(nèi)的淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞因感染、損傷等刺激而成，臨床表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，是一種常見的淋巴結(jié)良性病變。淋巴結(jié)反應(yīng)性增生的聲像圖特征為：淋巴結(jié)體積增大，縱橫比＞2，皮質(zhì)增厚，皮髓質(zhì)界限清晰，淋巴門部存在，內(nèi)部以淋巴門型血流信號(hào)為主，可伴有血流信號(hào)增多［3］，但當(dāng)反應(yīng)性淋巴結(jié)內(nèi)部正常結(jié)構(gòu)消失或縱橫比＜2時(shí)很難與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)進(jìn)行鑒別［4］。本研究24枚淋巴結(jié)縱橫比＜2，僅有13枚淋巴結(jié)皮髓質(zhì)界清。有報(bào)道［5］顯示，癌引流區(qū)淋巴結(jié)反應(yīng)性增生與常見的炎性病變所致淋巴結(jié)反應(yīng)性增生不同，前者較小，直徑＜2 cm，常為多發(fā)，淋巴濾泡相對(duì)少，髓索增寬，淋巴竇擴(kuò)張明顯，內(nèi)有多量巨噬細(xì)胞，后期不易與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)鑒別。

淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)的改變會(huì)影響其血流分布，超聲造影劑作為一種血池顯像劑，在低機(jī)械指數(shù)下能夠清晰顯示淋巴結(jié)內(nèi)的微血管灌注情況，可提高診斷準(zhǔn)確率。本研究病例中，超聲造影可見28枚淋巴結(jié)表現(xiàn)為典型的中央型增強(qiáng)模式，其中24枚為均勻增強(qiáng)，超聲造影特征性的表現(xiàn)為淋巴門部首先出現(xiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，進(jìn)而造影劑填充整個(gè)淋巴結(jié)，與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)周圍型及混合型增強(qiáng)多見明顯不同［3］。反應(yīng)性淋巴結(jié)的供血來自于淋巴門部動(dòng)脈血，進(jìn)入淋巴結(jié)后逐級(jí)分支到達(dá)皮質(zhì)，靜脈血流始于副皮質(zhì)區(qū)逐級(jí)向心性匯入淋巴門部靜脈主干，正常淋巴結(jié)及反應(yīng)性淋巴結(jié)因血管結(jié)構(gòu)無破壞，表現(xiàn)為典型的中央型均勻增強(qiáng)模式［3，6］。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)因腫瘤細(xì)胞由包膜侵入并呈浸潤性生長，破壞了淋巴結(jié)內(nèi)的微細(xì)管道，雖誘導(dǎo)形成豐富的腫瘤新生血管，但微循環(huán)卻表現(xiàn)出低效和相對(duì)不足，且腫瘤中心區(qū)灌注量又低，故易出現(xiàn)灌注缺損［7-8］，多表現(xiàn)為由周邊向中央增強(qiáng)合并低灌注（腫瘤組織）或無灌注區(qū)（壞死）。本研究中有6枚淋巴結(jié)表現(xiàn)為充盈缺損，見于混合型及周圍型，其中2枚為髓質(zhì)區(qū)低增強(qiáng)，髓質(zhì)內(nèi)有大量脂肪組織時(shí)，脂肪內(nèi)血管數(shù)量較少，造影劑灌注量減少，髓質(zhì)內(nèi)即出現(xiàn)相對(duì)低增強(qiáng)區(qū)；另4枚為皮質(zhì)區(qū)低增強(qiáng)，這可能與淋巴結(jié)反應(yīng)性增生后期常出現(xiàn)實(shí)質(zhì)纖維化，局部微血管受壓變形，血管腔壓力升高，以及造影劑流入受阻表現(xiàn)為低灌注有關(guān)?？紤]到本研究周圍型及混合型增強(qiáng)病例數(shù)較少，今后將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，分析總結(jié)其特點(diǎn)。

韓峰等［3］報(bào)道良性淋巴結(jié)超聲造影Atm為（11.07± 2.92）s，本研究中Atm較晚，為（16.4±6.3）s，可能是引流區(qū)淋巴結(jié)所在位置深，體積較小的原因，今后是否能夠通過增加造影劑的劑量來提高對(duì)深層小淋巴結(jié)的顯影效果還有待驗(yàn)證。

回顧分析本研究淋巴結(jié)聲像圖特征，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：常規(guī)超聲顯示淋巴結(jié)直徑＜2 cm，形態(tài)多為橢圓形即縱橫比＜2，多數(shù)淋巴結(jié)髓質(zhì)高回聲存在；超聲造影顯示造影劑由淋巴門部快速進(jìn)入并均勻分布于整個(gè)淋巴結(jié)，達(dá)峰后造影劑緩慢散退，即使淋巴結(jié)皮質(zhì)增厚、回聲減低或皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)不清，仍然是以中央型增強(qiáng)為主；少數(shù)反應(yīng)性增生淋巴結(jié)超聲造影模式可表現(xiàn)為周邊型或混合型增強(qiáng)，此時(shí)應(yīng)結(jié)合常規(guī)超聲圖像綜合考慮。值得注意的是，有學(xué)者［9］認(rèn)為癌引流區(qū)反應(yīng)性增生淋巴結(jié)較正常淋巴結(jié)更易出現(xiàn)微轉(zhuǎn)移，因此即使常規(guī)超聲和超聲造影均提示為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，仍建議患者行短期復(fù)查、密切隨訪。

綜上所述，乳腺癌根治術(shù)后區(qū)域淋巴結(jié)反應(yīng)性增生臨床常見，超聲醫(yī)師只要能掌握其常規(guī)超聲及超聲造影的特點(diǎn)，將有助于提高診斷準(zhǔn)確率，避免過度診療。

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Characteristics a nalysisof r egional r eactive l ym ph n od esh yperp lasia after m odified r adical m astectom yw ith c ontrast－enhanced u ltrasound

JIA Zhiying，WU Xiulan，MA Fucheng
Departmentof U ltrasound，the A ffiliated Tumor Hospitalof Xinjiang Medical University，Urumqi830011，China

ObjectiveTo investigate the characteristics of reactive lymph n od es hyperplasia aftermodified radical mastectomy with contrast-enhanced ultrasound（CEUS）.M ethods Thirty-five lymph nodes from 30 patients were studied both by conventional ultraso und and CEUS，their imagingswere analyzed.Results The average size of 35 lymph nodeswere（1.25±0.68）cm.The ultrasonograms of 28 lymph nodes were central enhancement，4 were both central and peripheral enhancement，3 were peripheral enhancement.The differences among them were statistically significant（χ2=70.000，P=0.000）. The mode of CEUS were uniform enhancement in 24 lymph nodes，11 showed uneven enhancement，there was significant difference（χ2=35.000，P=0.000）.Conclusion CEUS is themost accurate to characterize regional reactive lymph nodes after radicalmastectomy.

Ultrasonography；Contrastagent；Lymph node s；Reactive hyperplasia；Radicalmastectomy

R737.9；R445.1

A

2016-07-13）

830011烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲診斷科