超聲與MRI診斷早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的對(duì)比研究

王娜 張遇樂(lè) 朱莉玲 關(guān)步云

·臨床研究·

超聲與MRI診斷早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的對(duì)比研究

王娜 張遇樂(lè) 朱莉玲 關(guān)步云

目的應(yīng)用超聲與MRI對(duì)早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血行同期對(duì)照檢查，比較兩種方法的診斷價(jià)值。方法對(duì)335例臨床高度疑似顱內(nèi)出血的早產(chǎn)兒行顱腦超聲及MRI檢查，對(duì)比分析兩種方法的診斷結(jié)果。根據(jù)新生兒顱內(nèi)出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算超聲與MRI的診斷敏感性、特異性及準(zhǔn)確率。結(jié)果顱腦超聲和MRI診斷Ⅰ級(jí)腦室出血、硬膜下腔出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.17、5.14、8.10，均P＜0.05），診斷其他類型腦出血比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。超聲和MRI診斷Ⅰ級(jí)腦室出血的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率分別為100%、100%、100%和94%、100%、94%，診斷硬膜下腔出血的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率分別為78%、100%、80%和100%、100%、100%，診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率分別為77%、100%、79%和100%、100%、100%。結(jié)論超聲與MRI對(duì)不同類型早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的診斷各有優(yōu)勢(shì)，臨床對(duì)高危新生兒，特別是早產(chǎn)兒可先行超聲篩查，需進(jìn)一步明確診斷時(shí)再行MRI檢查。

超聲檢查；MRI；顱內(nèi)出血；早產(chǎn)兒

顱內(nèi)出血是新生兒最常發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，早產(chǎn)是重要的誘發(fā)因素，早產(chǎn)兒發(fā)生顱內(nèi)出血的幾率是足月新生兒的3倍［1-2］，這與其中樞神經(jīng)系統(tǒng)在解剖生理學(xué)和神經(jīng)生物學(xué)上的發(fā)育不成熟密切相關(guān)［3］。患兒在發(fā)病時(shí)抑制癥狀明顯，嚴(yán)重的顱內(nèi)出血病情進(jìn)展快，短時(shí)間內(nèi)死亡率高［4］。因此早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的預(yù)防與早期診治對(duì)改善預(yù)后和降低新生兒傷殘率有重要意義。影像學(xué)檢查是診斷早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血不可缺少的輔助手段，顱腦超聲可在床旁進(jìn)行，對(duì)腦中線部位病變?cè)\斷效果較好［5-6］，MRI可探及顱腦周邊部位的病變，但MRI對(duì)于等信號(hào)或與周圍腦組織信號(hào)差異不大的病灶，因無(wú)法顯示出血征象會(huì)造成假陰性結(jié)果，且難以檢出微出血灶［7］。本研究回顧性分析335例早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的超聲表現(xiàn)，并與MRI進(jìn)行對(duì)照，旨在分析早產(chǎn)兒顱腦出血的影像學(xué)特點(diǎn)和診斷價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2014年1月至2016年1月在我中心兒童院區(qū)新生兒科住院高度疑似顱內(nèi)出血的早產(chǎn)兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)后6 h內(nèi)入院，胎齡27.0～36.5周，臨床資料完整，同時(shí)行顱腦超聲和MRI檢查。所有患兒均排除先天性畸形或染色體異常、遺傳代謝性疾病、凝血功能異常、產(chǎn)前檢查已明確存在顱腦異常、產(chǎn)房?jī)?nèi)搶救無(wú)效死亡及家屬放棄治療者。最終335例符合條件的早產(chǎn)兒納入研究，其中男193例，女142例，平均胎齡（34.3±1.7）周，平均出生體質(zhì)量（2245.8±407.3）g。

二、儀器與方法

1.顱腦超聲檢查：使用日立EUB 7000 HV彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5.0～7.5MHz。檢查前調(diào)節(jié)好室內(nèi)溫度，避免引起小兒不適，保持耦合劑溫度適宜，操作人員保持雙手清潔和適宜的溫度，避免刺激小兒。對(duì)于躁動(dòng)不安的早產(chǎn)兒，應(yīng)事先備好安撫奶嘴，確保檢查時(shí)患兒安靜。檢查過(guò)程中患兒取仰臥位，在其睡眠或安靜狀態(tài)下，按照顱腦超聲檢查的常規(guī)方法，經(jīng)患兒前囟門行冠狀和矢狀的連續(xù)多角度掃描。

2.MRI檢查：使用Philips Gyrscan 1.5 T超導(dǎo)型MRI儀，掃描前患兒鎮(zhèn)靜，使用頭部正交線圈，患兒頭部采用海面墊固定。

3.診斷標(biāo)準(zhǔn)：將《實(shí)用新生兒學(xué)》新生兒顱內(nèi)出血診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，由臨床醫(yī)師綜合考慮患兒臨床表現(xiàn)、輔助檢查及病理結(jié)果等作為本研究的參考標(biāo)準(zhǔn)，比較兩種方法檢查的出血部位及診斷準(zhǔn)確率。

腦室出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［9］：Ⅰ級(jí)為室管膜下出血；Ⅱ級(jí)為腦室內(nèi)出血；Ⅲ級(jí)為腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)張；Ⅳ級(jí)為腦室內(nèi)出血伴周圍白質(zhì)出血性梗死。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)；根據(jù)本研究參考標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算顱腦超聲和MRI診斷早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

335例早產(chǎn)兒顱腦超聲與MRI檢查結(jié)果見(jiàn)表1，超聲圖像見(jiàn)圖1～6。兩種檢查方法診斷Ⅰ級(jí)腦室出血、硬膜下腔出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.17、5.14、8.10，均P＜0.05），診斷其他類型腦出血差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

超聲和MRI診斷Ⅰ級(jí)腦室出血的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率分別為100%、100%、100%和94%、100%、94%；診斷硬膜下腔出血的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率分別為78%、100%、80%和100%、100%、100%；診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率分別為77%、100%、79%和100%、100%、100%。見(jiàn)表2～4。

表1 不同方法檢查早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血情況例

圖1 Ⅰ級(jí)腦室出血顱腦超聲（圖左）及MRI圖像（圖右）

圖2 Ⅱ級(jí)腦室出血顱腦超聲（圖左）及MRI圖像（圖右）

圖3 Ⅲ級(jí)腦室出血顱腦超聲（圖左）及MRI圖像（圖右）

圖4 Ⅳ級(jí)腦室出血顱腦超聲（圖左）及MRI圖像（圖右）

圖5 小腦出血顱腦超聲（圖左）及MRI圖像（圖右）

圖6 硬膜下腔出血顱腦超聲（圖左）及MRI圖像（圖右）

表2 顱腦超聲與MRI診斷Ⅰ級(jí)腦室出血情況例

表3 顱腦超聲與MRI診斷硬膜下腔出血情況例

表4 顱腦超聲與MRI診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血情況例

討論

顱內(nèi)出血是新生兒常見(jiàn)病，與圍產(chǎn)期窒息、產(chǎn)傷、全身血流動(dòng)力學(xué)變化、心肺疾病及體外膜式氧合治療等有關(guān)［10］。顱內(nèi)出血起病急、發(fā)展迅速且分型較多，一般包括腦室內(nèi)出血、小腦出血、硬腦膜下出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血等，早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血多見(jiàn)于前兩者，是導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡和傷殘的重要原因之一［11］。顱腦超聲對(duì)于不同分型的顱內(nèi)出血診斷效果不甚相同，本研究對(duì)比分析不同類型顱內(nèi)出血的顱腦超聲和MRI檢查特點(diǎn)及聲像圖，比較兩種方法的診斷價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，顱腦超聲與MRI對(duì)室管膜下出血、硬膜下腔出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。顱腦超聲對(duì)室管膜下出血的診斷準(zhǔn)確率高于MRI，而對(duì)硬膜下腔出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷準(zhǔn)確率則不及MRI，這是因?yàn)轱B腦超聲檢查通過(guò)患兒前囟扇形實(shí)時(shí)掃查，對(duì)顱內(nèi)中心部位顯像清晰，對(duì)比MRI容易漏診的小出血灶分辨率更高。而且超聲波對(duì)極低濃度的血紅蛋白敏感性高，使顱腦超聲檢查受時(shí)間限制較少，可于出生后短期內(nèi)檢查，也可于產(chǎn)后3個(gè)月或更久時(shí)隨訪復(fù)查。Hintz等［12］將超聲、CT及MRI等對(duì)比研究，認(rèn)為超聲可以準(zhǔn)確地診斷腦室內(nèi)出血，CT和MRI在診斷室管膜下出血方面無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)。也有研究［13-14］認(rèn)為超聲對(duì)顱腦中央部位的病變有很高的分辨率，且可實(shí)時(shí)觀察病灶形態(tài)、部位、大小及與周圍組織的關(guān)系，對(duì)室管膜下數(shù)毫米的出血診斷更具有優(yōu)勢(shì)。因此，顱腦超聲檢查對(duì)及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)輕度顱內(nèi)出血具有重要意義。

另外，在Ⅳ級(jí)腦室出血患兒中，本研究顯示顱腦超聲誤診3例腦腫瘤為腦出血，其中1例MRI檢查也出現(xiàn)腦腫瘤的定性錯(cuò)誤，另外2例顱腦超聲檢查誤診為雙側(cè)丘腦出血和透明隔腔出血各1例，MRI檢查診斷為鞍上區(qū)巨大占位并出血，考慮膠質(zhì)瘤和胼胝體發(fā)育不良合并大腦縱裂前部、雙側(cè)側(cè)腦室室管膜下脂肪瘤。Ⅳ級(jí)腦室出血作為重癥顱內(nèi)出血，出血范圍較大，常伴有腦室擴(kuò)張或腦白質(zhì)出血性梗死，早期超聲表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲，邊界清晰，形狀不規(guī)則，隨病期變化中央部逐漸液化，形成無(wú)回聲區(qū)而血腫邊緣機(jī)化，同時(shí)因出血塊占位壓迫作用及周圍腦組織水腫等原因，導(dǎo)致局部血流信號(hào)缺失，易與其他顱內(nèi)腫瘤的超聲表現(xiàn)相混淆，可應(yīng)用三維容積血管成像等其他超聲方法，顯示出血塊與血管的空間位置，與其他類型腦部疾病進(jìn)行鑒別診斷。而在MRI定性錯(cuò)誤的病例中，MRI將病理證實(shí)為（右腦室）非典型脈絡(luò)叢乳頭狀瘤WHOⅡ級(jí)誤診為右側(cè)側(cè)腦室體后部巨大占位性病變，考慮間變性室管膜瘤。間變性室管膜瘤又稱惡性室管膜瘤，在MRI影像上強(qiáng)化明顯，表現(xiàn)為T1為低信號(hào)，T2與質(zhì)子加權(quán)像上為高回聲信號(hào)，腫瘤內(nèi)信號(hào)不均勻，可有壞死囊變。非脈絡(luò)叢乳頭狀瘤的MRI掃描DWI呈等低信號(hào)，T1呈等、低信號(hào)，T2呈等、高信號(hào)，增強(qiáng)顯著強(qiáng)化，易發(fā)生瘤周水腫及腦脊液播散。二者發(fā)病年齡、好發(fā)部位基本相似，MRI信號(hào)也頗為相近，所以易造成誤診，其最終診斷需要通過(guò)組織病理學(xué)的判斷。綜合考慮本研究誤診例數(shù)較少，臨床上不具有代表意義。另外脈絡(luò)叢乳頭狀瘤還需與腦室內(nèi)腦膜瘤、室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤及腦室內(nèi)毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤等腦室內(nèi)實(shí)性腫瘤鑒別。

綜上所述，超聲對(duì)早期、輕度早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血敏感性高，且具有無(wú)輻射、廉價(jià)及重復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，可作為診斷早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的首選影像學(xué)檢查方法，但對(duì)顱腦邊緣病變分辨率較差，對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦白質(zhì)點(diǎn)狀出血的漏診率較高，且與顱內(nèi)腫瘤合并出血時(shí)缺乏定性診斷。而MRI對(duì)腦灰質(zhì)和白質(zhì)分辨清楚，對(duì)腦干及顱底顯像明顯優(yōu)于超聲檢查［15］，在腦室出血性梗死及其預(yù)后，以及顱內(nèi)腫瘤等疾病的診斷方面占有明顯優(yōu)勢(shì)，特別是MRI可更為準(zhǔn)確地顯示腫瘤的部位、范圍、形狀、腦組織反應(yīng)情況及腦室受壓移位情況等，但MRI對(duì)新鮮出血的分辨率稍差，對(duì)顱內(nèi)腫瘤尚需進(jìn)行鑒別診斷，且MRI價(jià)格昂貴、檢查時(shí)間長(zhǎng)，通常不宜作為早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的首選檢查方法。故兩種檢查方法應(yīng)相互結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，以便從影像學(xué)角度做出更為準(zhǔn)確的診斷。

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C om parative study of ultrasonography and MRIin diagnosisof intracranial hemorrhage in prematureneonates

WANGNa，ZHANGYule，ZHU Liling，GUANBuyun
DepartmentofUltrasound，GuangzhouWomen and Children’sMedicalCenter，Guangzhou 510120，China

ObjectiveTo exam ine the intracranical hemorrhage of premature neonates by ultrasound and MRI，and compare the diagnostic value of two methods.M ethods Three hundreds and thirty-one premature neonates suspected to be intracranical hemorrhage were exam ined by ultrasound and MRI.The diagnostic results were compared and analyzed.According to the criteria for the diagnosis of neonatal intracranial hemorrhage，the diagnostic sensitivity，specificity and accuracy of ultrasound and MRIwere calculated.Results Between twomethods，the results of the first level of intraventricular hemorrhage，subdural hematoma and subarachnoid hemorrhage had significant differences（χ2=4.17，5.14，8.10，all P＜0.05），while the results of other types of cerebral hemorrhage had no significant difference.The sensitivity，specificity and accuracy of ultrasound in diagnosis of the first level of intraventricular hemorrhage were all 100%，while the results of MRIwere 94%，100%，94%，respectively.The resultsofultrasound in diagnosis ofsubduralhematomawere78%，100%，80%，respectivelywhile the results of MRIwere all 100%.The results of ultrasound in diagnosis of subarachnoid hemorrhage were 77%，100%，79%，respectively，while the results of MRIwere all 100%.Conclusion There are advantages and disadvantages in diagnosis of intracranial hemorrhage of premature neonates by ultrasound and MRI.With respect to high risk neonates，ultrasound can be firstly used particularly for premature neonates and MRI for further examination.

Ultrason ography；MRI；Intracranialhemorrhage；Premature neonates

R722.15；R445.1

A

2016－02－10）

510120廣州市婦女兒童醫(yī)療中心超聲科