超聲對(duì)腕關(guān)節(jié)鏡下腕管松解減壓術(shù)后神經(jīng)解剖學(xué)參數(shù)的動(dòng)態(tài)評(píng)估價(jià)值

李苗 姜玨 張晨 時(shí)志斌 班文瑞 黃麗麗 周琦

·臨床研究·

超聲對(duì)腕關(guān)節(jié)鏡下腕管松解減壓術(shù)后神經(jīng)解剖學(xué)參數(shù)的動(dòng)態(tài)評(píng)估價(jià)值

李苗 姜玨 張晨 時(shí)志斌 班文瑞 黃麗麗 周琦

目的探討高頻超聲對(duì)關(guān)節(jié)鏡下腕管松解減壓術(shù)后神經(jīng)解剖學(xué)參數(shù)的動(dòng)態(tài)評(píng)估價(jià)值。方法分析31例（44側(cè)）腕管綜合征患者術(shù)前3 d，以及術(shù)后2周、4周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年正中神經(jīng)卡壓近端水腫范圍、腕管入口正中神經(jīng)直徑及橫截面積，并根據(jù)橫截面積繪制高頻超聲診斷腕管綜合征的受試者工作特征曲線。結(jié)果術(shù)后各神經(jīng)解剖學(xué)參數(shù)逐步改善，術(shù)后4周至3個(gè)月各解剖學(xué)參數(shù)改善最明顯。以0.095 cm2作為診斷腕管綜合征的橫截面積臨界值（曲線下面積0.894，95%可信區(qū)間0.839～0.949），其敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確率分別為76.4%、89.1%、91.7%、70.7%及81.4%。結(jié)論高頻超聲可對(duì)關(guān)節(jié)鏡下腕管松解減壓術(shù)后神經(jīng)解剖學(xué)參數(shù)進(jìn)行有效的動(dòng)態(tài)評(píng)估，具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。

超聲檢查，高頻；腕管綜合征；腕管松解術(shù)；正中神經(jīng)；關(guān)節(jié)鏡

腕管綜合征是常見的外周神經(jīng)卡壓性疾?。?］，對(duì)于病程長(zhǎng)、癥狀重、保守治療效果差，尤其是電生理檢查明顯異常者，均應(yīng)選擇手術(shù)治療［2-3］。腕關(guān)節(jié)鏡下腕管松解減壓術(shù)（endoscopic carpal tunnel release，ECTR）由于創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低且術(shù)后美觀性好等優(yōu)勢(shì)逐步被臨床采納且廣泛應(yīng)用［4-5］。盡管眾多學(xué)者［6-8］對(duì)ECTR手術(shù)方式的臨床優(yōu)劣性進(jìn)行了大量的研究，但針對(duì)正中神經(jīng)功能恢復(fù)的重要決定因素——神經(jīng)解剖學(xué)參數(shù)的圍手術(shù)期動(dòng)態(tài)評(píng)估罕有報(bào)道。隨著超聲設(shè)備及檢查技術(shù)的提升，包括高頻探頭的應(yīng)用和掃查方式的改進(jìn)，超聲可高分辨率顯示相對(duì)較細(xì)小的外周神經(jīng)并進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估［9-10］。本研究旨在探討高頻超聲對(duì)ECTR術(shù)式神經(jīng)解剖學(xué)參數(shù)的動(dòng)態(tài)評(píng)估價(jià)值，以期為臨床腕管綜合征的治療圍手術(shù)期評(píng)估提供新的手段。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2014年12月至2016年1月我院收治的經(jīng)臨床表現(xiàn)、相關(guān)體征及電生理檢查確診為腕管綜合征且行外科手術(shù)的患者31例（44側(cè)），其中男10例，女21例，年齡29～68歲，平均53.4歲；雙腕手術(shù)13例26側(cè)，單腕手術(shù)18例18側(cè)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床及電生理檢查確診；②于本院行ECTR手術(shù)；③術(shù)后隨訪1年無(wú)失訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腕部及手部既往骨折病史；②腕部及手部既往手術(shù)史；③神經(jīng)系統(tǒng)其他疾患；④甲狀腺疾患；⑤懷孕及哺乳期婦女。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用日立Asendus彩色多普勒超聲診斷儀，15L8線陣探頭，頻率18MHz。所有受檢查者均取坐位，受檢上肢前屈外展45°，肘關(guān)節(jié)屈曲45°，前臂水平放置，掌心向上。囑患者在超聲檢查過程中放松受檢腕關(guān)節(jié)及半屈曲指間關(guān)節(jié)，避免因屈伸腕關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)活動(dòng)加重正中神經(jīng)卡壓而干擾超聲學(xué)檢查。首先應(yīng)用二維超聲對(duì)正中神經(jīng)進(jìn)行掃查，將超聲探頭掃描平面與前臂縱軸平行，對(duì)腕管及正中神經(jīng)進(jìn)行縱向掃查，觀察腕管內(nèi)正中神經(jīng)的位置、走行及卡壓部位近端神經(jīng)水腫范圍。然后將超聲探頭掃描平面與前臂縱軸垂直，檢測(cè)腕管入口處正中神經(jīng)直徑與橫截面積。所有檢測(cè)均由同一具有肌骨系統(tǒng)超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行操作，每例患者檢測(cè)3次，取其平均值。

2.ECRT方法：使用英國(guó)施樂輝公司腕關(guān)節(jié)鏡器械。局部麻醉下患者仰臥，取腕部近端于腕掌側(cè)距腕橫紋2～3 cm，掌長(zhǎng)肌腱尺側(cè)行1 cm長(zhǎng)橫形切口，顯露前臂筋膜遠(yuǎn)側(cè)和屈肌支持帶。遠(yuǎn)端切口標(biāo)記從中、環(huán)指指蹼間向近端延伸連線，再將拇指完全外展，在拇指面上做一條切線于第一條線相交在掌面，構(gòu)成一個(gè)直角，直角的平分線向近端延伸1 cm，此點(diǎn)作為遠(yuǎn)端切口的標(biāo)志點(diǎn)。鈍性分離臂深筋膜后，將腕背伸30°，插入套管，置入30°內(nèi)窺鏡，觀察屈肌支持帶，推刀從遠(yuǎn)側(cè)切口進(jìn)入頂著外套管或同時(shí)卡著外套管和屈肌支持帶，在鏡視下用推刀切開屈肌支持帶，沖洗縫合傷口。

3.隨訪內(nèi)容：所有患者均于術(shù)前3d，以及術(shù)后2周、4周、3個(gè)月、6個(gè)月及1年行超聲檢查。各時(shí)間點(diǎn)隨訪時(shí)分別記錄正中神經(jīng)卡壓近端神經(jīng)水腫范圍、腕管入口處正中神經(jīng)直徑及橫截面積。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

一、超聲檢查結(jié)果

圍手術(shù)期正中神經(jīng)卡壓近端神經(jīng)水腫范圍、神經(jīng)直徑及橫截面積情況見表1和圖1～5。術(shù)前3 d，二維超聲可明顯探及正中神經(jīng)腕管內(nèi)走行特征及其卡壓部位，正中神經(jīng)水腫明顯，腕管入口處正中神經(jīng)增粗。術(shù)后2周正中神經(jīng)卡壓近端水腫范圍、神經(jīng)直徑及橫截面積較術(shù)前3 d稍改善，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后4周正中神經(jīng)卡壓近端水腫范圍、神經(jīng)直徑及橫截面積均明顯減少，與術(shù)后2周比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。術(shù)后3個(gè)月，神經(jīng)近端水腫范圍較術(shù)后4周更為減少，神經(jīng)直徑和橫截面積也明顯減少，與術(shù)后4周比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。術(shù)后3個(gè)月后，隨著神經(jīng)卡壓解除的時(shí)間延長(zhǎng)，神經(jīng)恢復(fù)趨于穩(wěn)定，各項(xiàng)神經(jīng)解剖學(xué)參數(shù)恢復(fù)也較術(shù)后4周至3個(gè)月時(shí)趨于平緩，但各項(xiàng)指標(biāo)仍在逐步改善。術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月比較，各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。術(shù)后1年，上述指標(biāo)恢復(fù)趨于穩(wěn)定，基本接近正常神經(jīng)解剖學(xué)參數(shù)，與術(shù)后6個(gè)月比較，神經(jīng)直徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，水腫范圍和橫截面積差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 圍手術(shù)期正中神經(jīng)卡壓近端神經(jīng)水腫范圍、神經(jīng)直徑及橫截面積情況（±s）

表1 圍手術(shù)期正中神經(jīng)卡壓近端神經(jīng)水腫范圍、神經(jīng)直徑及橫截面積情況（±s）

與術(shù)后2周比較，*P＜0.05；與術(shù)后4周比較，△P＜0.05；與術(shù)后3個(gè)月比較，#P＜0.05；與術(shù)后6個(gè)月比較，○P＜0.05。

時(shí)間近端水腫范圍（cm）神經(jīng)直徑（cm）橫截面積（cm2）術(shù)前3 d 2.07±0.74 0.26±0.04 0.141±0.029術(shù)后2周1.91±0.61 0.25±0.04 0.138±0.015 4周1.24±0.56*0.23±0.03*0.121±0.014*3個(gè)月0.71±0.23△0.22±0.02△0.117±0.012△6個(gè)月0.42±0.11#0.21±0.02#0.109±0.011#1年0.09±0.03○0.21±0.01 0.103±0.008○

圖1 術(shù)前3 d正中神經(jīng)超聲圖像

圖2 術(shù)后4周正中神經(jīng)超聲圖像

圖3 術(shù)后3個(gè)月正中神經(jīng)超聲圖像

圖4 術(shù)后6個(gè)月正中神經(jīng)超聲圖像

圖5 術(shù)后1年正中神經(jīng)超聲圖像

二、二維超聲對(duì)腕管綜合征診斷效能的評(píng)價(jià)

根據(jù)術(shù)前橫截面積繪制ROC曲線（圖6），以0.095 cm2作為診斷腕管綜合征的橫截面積臨界值（曲線下面積0.894，95%可信區(qū)間0.839～0.949），其敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確率分別為76.4%、89.1%、91.7%、70.7%及81.4%。

圖6 正中神經(jīng)橫截面積診斷腕管綜合征的ROC曲線圖

三、隨訪情況

所有患者均由同一醫(yī)師術(shù)后隨訪1年，均未出現(xiàn)傷口感染及肌腱神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。

討論

目前，腕管松解減壓術(shù)是治療腕管綜合征的首選方法，主要包括開放式腕管松解減壓術(shù)和ECTR。盡管開放手術(shù)的手術(shù)切口不斷改良，但難免在手掌部殘留有痛性或肥厚性瘢痕，手掌部的皮膚切開易損傷正中神經(jīng)掌皮支，形成神經(jīng)瘤而產(chǎn)生疼痛，對(duì)掌腱膜的廣泛破壞也可導(dǎo)致術(shù)后長(zhǎng)期疼痛。因此，越來(lái)越多的術(shù)者傾向于通過關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療腕管綜合征，從而避免圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。近年來(lái)，眾多學(xué)者［6-8］對(duì)上述兩類手術(shù)方式的臨床優(yōu)劣性進(jìn)行了大量的報(bào)道，評(píng)估參數(shù)主要集中于手術(shù)操作便捷性、安全性、副損傷、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后患手功能及疼痛緩解率、神經(jīng)功能電生理恢復(fù)程度、瘢痕觸痛，以及恢復(fù)時(shí)間等方面，而對(duì)正中神經(jīng)功能恢復(fù)的重要決定因素——神經(jīng)解剖學(xué)參數(shù)（卡壓定位、神經(jīng)截面積、神經(jīng)水腫范圍及神經(jīng)生物組織彈性信息等）的圍手術(shù)期動(dòng)態(tài)評(píng)估欠缺。本研究以正中神經(jīng)解剖學(xué)參數(shù)為切入點(diǎn)，從神經(jīng)形態(tài)學(xué)角度對(duì)解剖學(xué)參數(shù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。

既往研究［11-12］表明，腕管綜合征患者正中神經(jīng)卡壓臨床解剖學(xué)特征多表現(xiàn)在鉤骨鉤平面即屈肌支持帶最厚處正中神經(jīng)的扁平及近端豌豆骨平面正中神經(jīng)的膨脹。與鉤骨鉤平面近端臨近的豌豆骨平面處于腕管入口、屈肌支持帶的邊緣，多數(shù)腕管綜合征患者該處正中神經(jīng)前壁相對(duì)薄弱，由于嚴(yán)重的卡壓常導(dǎo)致鉤骨鉤平面正中神經(jīng)軸漿流受阻，而使豌豆骨平面容易形成神經(jīng)瘤樣結(jié)構(gòu)，使得該處正中神經(jīng)截面積增大，近端水腫，豌豆骨平面即腕管入口處正中神經(jīng)截面積的增大是腕管綜合征最具特征的形態(tài)學(xué)改變。

基于上述研究基礎(chǔ)，本研究先通過二維超聲檢測(cè)患者正中神經(jīng)的卡壓部位和卡壓程度，發(fā)現(xiàn)其正中神經(jīng)卡壓部位最嚴(yán)重處基本位于鉤骨鉤平面，其近端豌豆骨平面正中神經(jīng)增粗，且隨著臨床癥狀的加重及病程的延長(zhǎng)，正中神經(jīng)水腫加劇。因此，如果將正中神經(jīng)從腕管中松解出來(lái)，解放了正中神經(jīng)的卡壓，那么正中神經(jīng)的軸漿流受阻應(yīng)該會(huì)逐步改善直至基本正常。本研究也進(jìn)一步驗(yàn)證了上述病理生理過程。隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，正中神經(jīng)卡壓近端水腫范圍和入口截面積逐步改善，并且術(shù)后4周至3個(gè)月是改善最為明顯的窗口期。該變化也提示臨床在上述窗口期應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后患者的治療與隨訪，術(shù)中松解不全或術(shù)后存在瘢痕卡壓的患者應(yīng)及時(shí)解除神經(jīng)壓迫，以促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)。術(shù)后1年，橫截面積指標(biāo)基本正常，該結(jié)果也進(jìn)一步提示腕管松解術(shù)后患者長(zhǎng)期隨訪的必要性。

由于豌豆骨平面即腕管入口處正中神經(jīng)橫截面積增大是腕管綜合征最具特征的形態(tài)學(xué)改變，且目前超聲診斷腕管綜合征首選正中神經(jīng)橫截面積作為依據(jù)。因此，本研究根據(jù)術(shù)前橫截面積繪制二維超聲診斷腕管綜合征的ROC曲線，以0.095 cm2作為臨界值，得出敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確率分別為76.4%、89.1%、91.7%、70.7%及81.4%，該結(jié)果提示二維超聲對(duì)腕管綜合征有較高的診斷價(jià)值，對(duì)腕部正中神經(jīng)卡壓的定位檢測(cè)有一定幫助，可在術(shù)前確定手術(shù)松解的范圍，盡可能減少因手術(shù)松解不徹底而引起術(shù)后效果不佳，特別是在通過腕關(guān)節(jié)鏡行微創(chuàng)松解手術(shù)中，超聲檢查對(duì)腕管松解的范圍具有十分重要的提示作用［13］。

綜上所述，腕管綜合征患者行ECTR術(shù)后正中神經(jīng)及解剖學(xué)參數(shù)逐步改善，該術(shù)式能夠有效地松解正中神經(jīng)。高頻超聲能對(duì)神經(jīng)解剖學(xué)參數(shù)進(jìn)行有效的動(dòng)態(tài)評(píng)估，具有可重復(fù)性和較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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Dynam ic evaluation of ultrasonography for carpal tunnelsyndromeafter transverse carpal ligament releasew ith arthroscopy

LIMiao，JIANG Jue，ZHANGChen，SHIZhibin，BANWenrui，HUANG Lili，ZHOUQi
DepartmentofUltrasound，the S econd A ffiliated H ospitalofXi’an Jiaotong University，Xi’an 710004，C hina

ObjectiveTo assess the dynam ic evaluation ofhigh frequency ultrasound for carpal tunnel syndrome（CTS）after transverse carpal ligament release with arthroscopy.M ethods Thirty-one patients（44 wrists）with a definitive diagnosis of CTS were enrolled.The edema range ofmedian nerve at entrapment proximal，diameter and cross-sectional area ofmedian nerve at the inletof the carpal tunnelwere detected byhigh frequency ultrasound at3 d preoperative，2 weeks，4weeks，3months，6months and 1 year postoperative，r e s p ectively.ROC curve according to preoperative cross-section areawas drew.Results The neuroanatomical parameters were gradually improved postoperative.All the neuroanatomical parameters were improved significantly during 4 weeks to 3monthsafter surgery.Taking 0.095 cm2（area under the curve was 0.894，95%confidence interval was0.839～0.949）as the threshold valueofcross-section area in the diagnosisofCTS，the sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value and accuracy were 76.4%，89.1%，91.7%，70.7%and 81.4%，respectively.Conclusion High frequency ultrasound has effective dynamic value in neuroanatomical parameters for CTS after transverse carpal ligament release with arthroscopy.

U ltrason ography，h igh frequency；Carpal tunnelsyndrome；Carpal tunnel release；Median nerve；Arthroscopy

R322.85；R445.1

A

2016-06-13）

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81301562）；陜西省科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（社會(huì)發(fā)展科技攻關(guān)2016SF-057）

710004西安市，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科（李苗、姜玨、黃麗麗、周琦），骨一科（張晨、時(shí)志斌、班文瑞）

周琦，Email：13909232905@163.com