復(fù)雜眼外傷玻璃體的手術(shù)時機及其對預(yù)后的影響

馬果敏，劉瑞英，馬麗萍

（包頭市眼科醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014030）

復(fù)雜眼外傷玻璃體的手術(shù)時機及其對預(yù)后的影響

馬果敏，劉瑞英，馬麗萍

（包頭市眼科醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014030）

目的探討復(fù)雜眼外傷行玻璃體手術(shù)治療的手術(shù)時機及其對預(yù)后的影響。方法選取2010年1月～2015年1月間我院收治的復(fù)雜眼外傷住院患者60例（60眼），按照外傷后玻璃體手術(shù)時間分為1～7 d組（28眼）、7～14 d組（24眼）和14 d以上組（8眼），觀察術(shù)后視力恢復(fù)和視網(wǎng)膜脫離發(fā)生情況，對玻璃體手術(shù)時機和治療效果進行綜合分析及評價。結(jié)果60眼患者術(shù)后視力達到功能治愈20眼，解剖治愈34眼，未愈6眼；1～7 d組18眼功能治愈5眼，解剖治愈11眼，未愈2眼；7～14 d組30眼功能治愈13眼，解剖治愈16眼，未愈1眼；14 d以上組12眼功能治愈2眼，解剖治愈7眼，未愈3眼。結(jié)論現(xiàn)代玻璃體手術(shù)技術(shù)對于治療復(fù)雜眼外傷來說無疑是一把利器，其不但能夠最大限度的恢復(fù)患者的視覺功能及挽救眼球，從而很大程度的提高了復(fù)雜眼外傷患者的生存質(zhì)量，故而要選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機來進行玻璃體手術(shù)，其對于治療復(fù)雜眼外傷具有很重要的意義，因此，通過此研究我們可以發(fā)現(xiàn)傷后7～14 d行玻璃體手術(shù)可以有效提高手術(shù)的治愈率。

復(fù)雜眼外傷；玻璃體手術(shù)；手術(shù)時機

眼外傷是全世界造成單眼盲的主要原因，復(fù)雜眼外傷通常包括復(fù)雜眼球穿通傷、眼內(nèi)異物、眼內(nèi)大量出血、外傷性視網(wǎng)膜脫離和眼球破裂等，并可繼發(fā)眼內(nèi)炎、眼球萎縮、交感性眼炎等，最終導(dǎo)致失明甚至喪失眼球。如今隨著玻璃體手術(shù)技術(shù)的發(fā)展完善，復(fù)雜眼外傷患者有了新的治療手段，預(yù)后改善明顯，但有關(guān)傷后玻璃體手術(shù)時機仍有爭議。為了探討這一問題，我們選取2010年1月～2015年1月間我院收治的復(fù)雜眼外傷住院患者60例（60眼）復(fù)雜眼外傷病例，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2015年1月間我院收治的復(fù)雜眼外傷住院患者60例（60眼），其中眼部鈍挫傷 13例（13眼），眼球破裂傷47例（47眼），其中并發(fā)玻璃體積血者58眼，視網(wǎng)膜脫離者28眼，合并球內(nèi)異物者9例（9眼），并發(fā)外傷性白內(nèi)障者21眼，術(shù)前并發(fā)眼內(nèi)炎者7眼；其中男46例46眼，女14例14眼；年齡為10～62歲，平均年齡36歲（10～62）歲，傷后來我院就診時間為1～15 d。所有患者均隨訪3～36個月，平均10.5個月記錄臨床特征包括：年齡、性別、眼外傷類型、眼外傷分區(qū)、是否存在視網(wǎng)膜脫離及眼內(nèi)炎，玻璃體手術(shù)的時間及隨訪時間等。

1.2 臨床處理方法

對開放性眼外傷，急診行清創(chuàng)縫合致裂傷口水密，恢復(fù)眼球的完整性，所有外傷患者術(shù)前均常規(guī)積極抗炎、抗感染、止血等對癥處理。對開放性眼外傷，盡快行I期行清創(chuàng)縫合手術(shù)使裂傷口致水密，恢復(fù)眼球的完整性。玻璃體手術(shù)采取20G常規(guī)閉合式三通道切口，術(shù)中根據(jù)病情進行晶狀體切除、清楚辨認玻璃體后皮質(zhì)、內(nèi)界膜、網(wǎng)膜前增殖膜等眼內(nèi)組織，必要時完成人工玻璃體后脫離，嚴重者行網(wǎng)膜切開，并需要切除松解視網(wǎng)膜，行眼內(nèi)異物或者是將球壁異物取出來后，再行氣液交換以及眼內(nèi)激光、氣體或者硅油的填充等進行一定的處理。

1.3 手術(shù)療效標(biāo)

準術(shù)后隨訪3～36個月，療效判定標(biāo)準參照Ryan的療效標(biāo)準，（1）進行解剖治愈：屈光間質(zhì)透明，視網(wǎng)膜解剖復(fù)位，眼球重建成功，而視力未達上述的要求標(biāo)準；（2）功能治愈：提高視力達2行以上，或者術(shù)前的視力光感，術(shù)后的視力提高到0.025以上；（3）未愈：術(shù)后的視力尚未得到改善或者會更差，屈光間質(zhì)仍然混濁，或者眼球的重建遭到失敗或萎縮。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析都采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析研究，計數(shù)資料以例數(shù)（n）、百分數(shù)（%）表示，采用x2檢驗，計量資料以“s”表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時機與治療效果

本組中在傷后7～14d內(nèi)接受玻璃體的手術(shù)者有30 眼，術(shù)后的功能治愈13眼 43.34%， 解剖治愈 16眼 53.34%，未愈 1 眼3.34%，成功率為 96.67%，明顯高于 7d 內(nèi)及＞14d后手術(shù)的成功率分別為 88.89%和 75%，P＜0.05。見表 1。

表1 手術(shù)時機與治療效果 [n（%）]

2.2 眼外傷患者玻璃體手術(shù)前后視力的比較

在術(shù)后的3個月，視力相對會比術(shù)前有一定的改善，在本組的60眼事例中，視力較手術(shù)之前提高了38眼82.6%，視力不變者7眼15.2%，視力下降者1眼2.2%。

2.3 眼外傷嚴重程度與治療效果

玻體積血組較合并視網(wǎng)膜脫離組及眼內(nèi)炎組好， 差別有極顯著意義。

3 討 論

復(fù)雜眼外傷導(dǎo)致了眼球自身的解剖結(jié)構(gòu)和視覺功能受到了很重的損傷，同時，在傷后玻璃體內(nèi)的纖維增殖引起了一系列的增殖性病變，即牽引性視網(wǎng)膜脫離等嚴重影響復(fù)雜眼外傷的預(yù)后。復(fù)雜眼外傷行玻璃體手術(shù)目的是徹底清除玻璃體出血，并切除玻璃體內(nèi)增殖膜以及網(wǎng)膜上、下異常增生和牽引的增殖膜，去除視網(wǎng)膜各方向牽拉力量使網(wǎng)膜松解，再聯(lián)合眼內(nèi)激光、氣體或硅油玻璃體腔充填，最終使視網(wǎng)膜復(fù)位，從而恢復(fù)部分視功能及挽救眼球，是救治復(fù)雜眼外傷的重要手段，但復(fù)雜眼外傷后行玻璃體手術(shù)在手術(shù)時機選擇上目前仍有較大爭議。

本研究顯示視力較術(shù)前提高者 40眼，功能治愈20眼，解剖治愈34眼，其中傷后 7～14d行玻璃體手術(shù)組術(shù)后視力提高 20眼，功能治愈 13眼，解剖治愈 16眼；術(shù)后效果優(yōu)于其他時間組，通過研究我們知道，在外傷發(fā)生后的7～14d行玻璃體手術(shù)時，是可以幫助并提高手術(shù)的治愈率的，理由如下：外傷性PVR是一個經(jīng)歷炎癥（1～6d）、增生（7～13d）和瘢痕塑形（14d后）經(jīng)時程序化過程，眼外傷使血～房水屏障及血～ 視網(wǎng)膜屏障雙重破壞，釋放出大量炎性介質(zhì)，而此時的玻璃體纖維為成纖維細胞增殖的支架，并沿著傷道進一步向眼內(nèi)增殖。在傷后 7～14d，眼內(nèi)纖維組織開始增生但尚未纖維化形成手術(shù)難以剝離去除的堅韌機化條索，且此時的玻璃體已發(fā)生后脫離，纖維血管膜的牽拉和視網(wǎng)膜粘附還比較松，此時進行手術(shù)行分離剝除以及剪切要相對容易很多，故此時手術(shù)是最佳時機。早期的玻璃體切除術(shù)易導(dǎo)致嚴重的脈絡(luò)膜出血，傷眼對手術(shù)的耐受力差，手術(shù)易產(chǎn)生醫(yī)源性裂孔，易發(fā)生再次牽引性視網(wǎng)膜脫離甚至眼球萎縮等；若傷后手術(shù)時間超過14天，很大部分傷眼將發(fā)生PVR、視網(wǎng)膜機化增殖等嚴重的并發(fā)癥，增加了手術(shù)難度，甚至部分傷眼因眼內(nèi)組織增殖破壞嚴重網(wǎng)膜組織無法解剖復(fù)位，顯著增加傷眼視功能和解剖結(jié)構(gòu)的不良預(yù)后。但復(fù)雜眼外傷個體差異較大，影響預(yù)后的因素復(fù)雜，本組研究也證實了眼外傷嚴重程度與治療效果關(guān)系密切。

總之，現(xiàn)代玻璃體手術(shù)技術(shù)對于治療復(fù)雜眼外傷來說無疑是一把利器，其不但能夠最大限度的恢復(fù)患者的視覺功能及挽救眼球，從而很大程度的提高了復(fù)雜眼外傷患者的生存質(zhì)量，故而要選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機來進行玻璃體手術(shù)，其對于治療復(fù)雜眼外傷具有很重要的意義，因此，通過此研究我們可以發(fā)現(xiàn)傷后7～14d行玻璃體手術(shù)可以有效提高手術(shù)的治愈率。

[1] 黎曉新,王景昭.玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)學(xué)[M].北京人民衛(wèi)生出版社,2011:318.

[2] Ryan SJ,Allen AW. Pars plana vitrectomy in ocular trauma[ J].Am J Ophthamlol 2012,88 ( 33): 483-491.

[3] 孫為榮,主編.眼科病理學(xué)[ M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2011:501.

[4] Ryan SJ,Allen AW. Pars plana vitrectomy in ocular trauma[ J].Am J Ophthamlol,2012,88(33):483-491.

[5] 馬志中.玻璃體手術(shù)治療開放眼球傷的時機和核心問題中華眼底病雜志[J],2013(01)25:1-2.

本文編輯：王雨辰

R779.6

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ISSN.2095-8242.2017.009.1661.02