不同手術(shù)方法在腮腺腫瘤手術(shù)中的效果對(duì)比

劉奕康，唐翔龍，龔 莉

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣西 南寧 530021）

不同手術(shù)方法在腮腺腫瘤手術(shù)中的效果對(duì)比

劉奕康，唐翔龍，龔 莉

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣西 南寧 530021）

目的對(duì)比總干順行法解剖與沿下頜緣支逆向解剖面神經(jīng)在腮腺腫瘤患者行手術(shù)治療中的應(yīng)用效果。方法選取本院耳鼻喉頭頸外科2012年1月～2015年8月收治的采用不同面神經(jīng)解剖方法開(kāi)展手術(shù)治療的腮腺腫瘤患者108例的臨床資料作為研究對(duì)象，其中共有56例采用總干順行法對(duì)面神經(jīng)進(jìn)行解剖的患者，將其記為順行組；52例患者均采用沿下頜緣支逆向法解剖面神經(jīng)，將其記為逆向組。對(duì)比兩組術(shù)后神經(jīng)功能分級(jí)、神經(jīng)功能恢復(fù)正常時(shí)間，并統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥情況。結(jié)果順行組術(shù)后神經(jīng)功能分級(jí)情況與神經(jīng)功能恢復(fù)正常時(shí)間均與逆向組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；順行組并發(fā)癥發(fā)生率與逆向組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論總干順行法對(duì)面神經(jīng)進(jìn)行解剖和沿下頜緣支逆向法解剖面神經(jīng)手術(shù)治療腮腺腫瘤效果和安全性相當(dāng)，可根據(jù)具體情況選擇合適的手術(shù)方案。

總干順行法；沿下頜緣支逆向法；面神經(jīng)；解剖；腮腺腫瘤

腮腺腫瘤是耳鼻喉頭頸外科較為常見(jiàn)的疾病，屬于最為常見(jiàn)的涎腺腫瘤。流行病學(xué)資料統(tǒng)計(jì)[1]，在腮腺腫瘤中良性病變構(gòu)成比大約為80%，惡性病變構(gòu)成比大約為20%。腮腺腫瘤早期瘤體較小，無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，但是隨著瘤體逐漸變大，可出現(xiàn)無(wú)痛性腫塊，部分病例可伴有面神經(jīng)麻痹、唾液分泌減少、面部疼痛、張口受阻、聽(tīng)力下降以及吞咽困難等，不僅嚴(yán)重影響日常生活和工作，同時(shí)也可導(dǎo)致不良預(yù)后，使得患者生存質(zhì)量受到極大的威脅[2]。手術(shù)治療是腮腺腫瘤目前臨床治療中最為有效的方法之一，病變組織徹底切除是此類(lèi)患者的治療原則，其核心操作是解剖面神經(jīng)并對(duì)其正常功能進(jìn)行保留，但手術(shù)過(guò)程中很可能會(huì)不慎損傷面神經(jīng)，甚至導(dǎo)致永久性面癱[3]。可知面神經(jīng)解剖方法對(duì)保留術(shù)后面神經(jīng)正常功能、減少后遺癥至關(guān)重要?？偢身樞蟹ê脱叵骂M緣支逆向法均是腮腺腫瘤患者常用的面神經(jīng)解剖方法，但是關(guān)于兩者的應(yīng)用成效和安全性研究尚未得出一致結(jié)論。本研究為深入探討兩種面神經(jīng)解剖方法對(duì)于手術(shù)效果的影響及安全性，特實(shí)施回顧性調(diào)查分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院耳鼻喉頭頸外科2012年1月～2015年8月收治的采用不同面神經(jīng)解剖方法開(kāi)展手術(shù)治療的腮腺腫瘤患者108例的臨床資料作為研究對(duì)象，其中共有56例采用總干順行法對(duì)面神經(jīng)進(jìn)行解剖的患者，將其記為順行組，剩余52例患者均采用沿下頜緣支逆向法解剖面神經(jīng)，將其記為逆向組。納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)前均診斷為腮腺腫瘤，均符合手術(shù)治療指征并且存在有強(qiáng)烈的手術(shù)治療意愿，術(shù)后病理檢查均證實(shí)為腮腺腫瘤，均有完整的臨床資料；排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他部位原發(fā)性惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至腮腺者，存在嚴(yán)重感染性疾病者，存在嚴(yán)重傳染者，術(shù)后不方便跟蹤隨訪者。順行組56例患者中男32例、女24例，年齡25～77歲，平均（45.9±10.7）歲，病程3個(gè)月～3年，平均（1.1±0.3）年，腫塊直徑1.5-6.4cm，平均（4.1±0.8）cm，發(fā)病位置：耳前區(qū)、耳后、耳垂下分別有18例、24例、14例；逆向組52例患者中男29例、女23例，年齡23～75歲，平均（46.3±11.2）歲，病程2個(gè)月～3年，平均（1.2±0.3）年，腫塊直徑1.3～6.2cm，平均（4.2±0.7）cm，發(fā)病位置：耳前區(qū)、耳后、耳垂下分別有16例、21例、15例。組間基線資料數(shù)據(jù)間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

順行組實(shí)施總干順行法解剖面神經(jīng)，具體為：所有患者均常規(guī)給予氣管插管全身麻醉，在實(shí)施消毒鋪巾干預(yù)后對(duì)患者行墊肩仰臥指導(dǎo)，將其頭部偏向健側(cè)，在距離耳屏前大概有2 mm的皺折位置處做一個(gè)大小合適的S形切口，以便翻起腮腺區(qū)的肌皮瓣，根據(jù)術(shù)前檢查情況評(píng)估腫塊的大小，如果切口較小可以向上、下兩個(gè)方向延長(zhǎng)。將腮腺后界沿著胸鎖乳突肌前緣進(jìn)行分離處理，直至乳突尖的位置處，然后向上分離處理以便將外耳道軟骨充分暴露出來(lái)，將腮腺分離后尋找面神經(jīng)總干，確定頸面干和顳面干位置后根據(jù)病變情況對(duì)相應(yīng)分支進(jìn)行判斷，必須要小心實(shí)施解剖處理。

逆向組實(shí)施沿下頜緣支逆向法解剖面神經(jīng)，具體為：常規(guī)氣管插管全身麻醉操作者與順行組完全相同，實(shí)施常規(guī)消毒鋪巾處理后指導(dǎo)患者墊肩仰臥，將其頭部偏向健側(cè)以便順利完成手術(shù)。在耳屏前位置處做一個(gè)大小合適的S形切口，依次將皮膚、皮下組織和頸闊肌采用相應(yīng)的器械切開(kāi)，向前后方向?qū)⑵ぐ攴_(kāi)，操作中注意觀察胸鎖乳突肌表面是否存在有耳大神經(jīng)。面神經(jīng)下頜緣支位于咬肌表面，并且其走向與下頜骨下緣相平行，操作者可以再下頜骨下緣與腮腺前下緣的交匯處位置找到面神經(jīng)，然后沿著下頜緣支對(duì)其進(jìn)行逆向解剖處理，將面神經(jīng)總干和面干充分暴露后對(duì)腮腺進(jìn)行游離。

所有患者均于手術(shù)完成后依據(jù)情況對(duì)胸鎖乳突肌進(jìn)行填充處理，以免手術(shù)后發(fā)生面部畸形，腮腺腫瘤手術(shù)切除后需要將切開(kāi)的皮膚、皮下組織和頸闊肌分別進(jìn)行對(duì)位分層縫合處理，注意放置引流管，并且需要對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行加壓包扎。術(shù)后根據(jù)恢復(fù)情況盡早將引流管拔除，引流管一般留置時(shí)間為3～5天。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察對(duì)比兩組術(shù)后神經(jīng)功能分級(jí)、神經(jīng)功能恢復(fù)正常時(shí)間，并統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥情況。其中神經(jīng)功能分級(jí)借助H-B面神經(jīng)分級(jí)法進(jìn)行評(píng)定[4]，將面部運(yùn)動(dòng)完全正常者記為I級(jí)；將面部運(yùn)動(dòng)功能輕微受限者記為II級(jí)；將面部運(yùn)動(dòng)功能明顯受限但形態(tài)正常者記為III級(jí)；將面部運(yùn)動(dòng)明顯受限且形態(tài)輕微異常者記為IV級(jí)；將面部運(yùn)動(dòng)功能?chē)?yán)重受限、且面部形態(tài)不對(duì)稱(chēng)者記為V級(jí)；將面部運(yùn)動(dòng)功能完全麻痹者記為VI級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)原始數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后神經(jīng)功能分級(jí)及恢復(fù)正常時(shí)間比較

逆向組術(shù)后神經(jīng)功能分級(jí)情況與順行組對(duì)照，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且前者神經(jīng)功能恢復(fù)正常時(shí)間與后者相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后神經(jīng)功能分級(jí)及恢復(fù)正常時(shí)間比較（s）

表1 兩組術(shù)后神經(jīng)功能分級(jí)及恢復(fù)正常時(shí)間比較（s）

組別 n I級(jí) II級(jí) III級(jí)IV級(jí)V級(jí)VI級(jí) 恢復(fù)正常時(shí)間（個(gè)月）逆向組 56 15 17 14 6 2 2 3.5±0.3順行組 52 13 16 15 5 2 1 3.4±0.5 U/t 0.028 0.954 P＞0.05＞0.05

2.2 并發(fā)癥情況

所有患者術(shù)后均隨訪1年，逆向組有面神經(jīng)總干損傷1例、下頜緣支損傷2例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.36%；順行組有下頜緣支損傷1例，并發(fā)癥發(fā)生率為1.92%，后者低于前者，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.627，P＞0.05），。

3 討 論

目前關(guān)于腮腺腫瘤的發(fā)病機(jī)制尚需要進(jìn)一步研究探討，以加深對(duì)于該病的認(rèn)知。僅有既往研究推測(cè)該病很可能和飲食與生活習(xí)慣、遺傳因素、內(nèi)分泌因素和環(huán)境因素存在關(guān)聯(lián)。良性腮腺腫瘤患者經(jīng)手術(shù)切除治療后可治愈，但是惡性患者經(jīng)手術(shù)治療后預(yù)后仍不理想[5-7]。臨床研究發(fā)現(xiàn)[8]，腮腺腫瘤采用手術(shù)治療過(guò)程中如何對(duì)面神經(jīng)進(jìn)行解剖并最大限度保留面神經(jīng)正常功能已成為困擾耳鼻喉頭頸外科醫(yī)生的重大難題，而一旦手術(shù)中不慎對(duì)面神經(jīng)造成損傷，則很有可能導(dǎo)致永久性面癱，影響患者外觀容貌和日常生活，同時(shí)還很可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。

目前針對(duì)腮腺腫瘤手術(shù)治療中減輕創(chuàng)傷、保留面神經(jīng)功能已成為關(guān)鍵步驟和研究重點(diǎn)。解剖面神經(jīng)方法主要有兩種，即順行法和逆行法。本研究結(jié)果顯示，順行組面神經(jīng)功能分級(jí)、面神經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間均與逆向組無(wú)顯著差異，說(shuō)明兩種解剖面神經(jīng)方法在腮腺腫瘤患者治療中作用效果相當(dāng)。此外，順行組和逆向組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異，說(shuō)明兩種解剖面神經(jīng)方法在腮腺腫瘤患者治療中安全性相近。由此可知，總干順行法解剖面神經(jīng)在腮腺治療中有效性和安全性也較為理想，與沿下頜緣支逆向法并無(wú)明顯差異。造成研究結(jié)論不一致的原因可能為：①在總干順行法解剖面神經(jīng)過(guò)程中可能術(shù)者操作不規(guī)范，未嚴(yán)格規(guī)范面神經(jīng)總干尋找方法；②所選病例基本情況不一，腫瘤位置、直徑等情況也不盡相同，均可能影響研究結(jié)果。因此針對(duì)腮腺腫瘤患者面神經(jīng)解剖方法的研究仍需要臨床大樣本數(shù)據(jù)研究證實(shí)，才能為其臨床治療方案選擇提供合理方案。

綜上所述，在腮腺腫瘤患者采用手術(shù)治療過(guò)程中采用總干順行法解剖面神經(jīng)的有效性和安全性與沿下頜緣支逆向法相近，說(shuō)明只要規(guī)范面神經(jīng)總干尋找方法，并嚴(yán)格按照規(guī)范操作，總干順行法解剖面神經(jīng)方法也不會(huì)增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，不失為一種理想的選擇方案。在臨床具體應(yīng)用時(shí)可以根據(jù)腮腺腫瘤患者的綜合情況考慮并確定最佳方案，保證治療效果和安全性。

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本文編輯：李 豆

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ISSN.2095-8242.2017.009.1618.02