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    痛風防治19問

    2017-05-18 11:00:44
    家庭醫(yī)藥 2017年5期
    關鍵詞:嘌呤海鮮痛風

    隨著我國人民生活水平的提高以及飲食結構的改變,痛風在我國發(fā)病有明顯的增加。據(jù)統(tǒng)計,在我國痛風患者約有1200萬人。痛風不僅給患者帶來極大痛苦,還常伴高血壓、糖尿病、血脂異常等,且可稱為心腦血管疾病急性發(fā)作的獨立危險因素,嚴重危及人類的健康和生命。由于痛風是種代謝性疾病,與生活方式密切相關,單用藥物治療不能取得滿意的效果,只有結合健康教育、飲食結構的調(diào)整、生活方式的改變,才能有效控制痛風的發(fā)作。本期名醫(yī)談病,我們就從以下幾方面為您介紹痛風的防治——

    我有一個很要好的同學,長得人高馬大,住得也離我們家挺近。他平時應酬挺多。有一天晚上,大約是凌晨2點左右,我正在睡夢中,突然給我來了個電話,說他腳痛得厲害,讓我去他家看看。我去一看,那個腳,又紅又腫,我用手稍微一碰,他就立刻慘叫一聲,“哎呦,別碰別碰,痛死我了?!蔽耶敿磁袛?,這就是典型的痛風。

    這種人現(xiàn)在很多很多,我每天門診都有好幾個。過去很少,如1948年全國沒解放的時候,全國僅有2例報道,到1958年,也僅有25例報道,近年統(tǒng)計有1000多萬,患痛風的潛在人群(即高尿酸血癥)就更多了,約有1億多人,約占我國13億人口的10%。越是發(fā)達的地區(qū),痛風就越多,我國沿海一帶就非常多。這說明了什么?生活太好,成天大魚大肉喝酒,吃出病來了。由于這個病與吃喝有關,故也俗稱“富貴病” “帝王病”(元朝的忽必烈就得這種?。?/p>

    認知篇

    1. 何謂痛風?

    痛風是我們祖先取的名字,取得非常好,形象逼真,栩栩如生。痛風由“痛”和“風”兩個字組成,包括兩層含義:(1)首先是痛,痛入骨髓。(2)其次是風,痛如風一般來得快,去得也快,來無蹤,去無影;而且風一吹,就痛得不行。

    2. 痛風是內(nèi)臟出了問題?

    表面上看,痛風有關節(jié)痛,是關節(jié)出問題,實際上,是內(nèi)臟出了問題,是肝和腎出了問題。為什么這么說?痛風的罪魁禍首是由于遺傳因素加平時吃得太好,綜合導致體內(nèi)尿酸過高,沉積在關節(jié)部位,引起關節(jié)痛。而尿酸又是怎么來的呢?尿酸有內(nèi)源性和外源性,這里主要講外源性。我們平時吃的葷食中含有大量的核酸,在腸道中轉化為嘌呤,嘌呤通過血液循環(huán)到肝臟,在肝臟中轉化為尿酸,尿酸通過腎和腸道排出體外。如果肝臟和腎臟出現(xiàn)問題——肝臟中把嘌呤代謝為尿酸的酶出現(xiàn)異常,尿酸產(chǎn)生過多,而腎臟又不能及時排出去,體內(nèi)的尿酸就過多。

    3. 既然是內(nèi)臟出問題,但表現(xiàn)是關節(jié)痛,那應該去哪個科就診呢?

    很多患者認為,以前好好的,突然出現(xiàn)關節(jié)疼痛發(fā)紅,以為自己崴腳了,或者是局部感染了,就去外科看??;一些基層的外科大夫也難以診斷出來,就使用大量抗生素治療。其實,痛風是一種酷似感染的非感染性炎性疾病,是不需要用抗生素治療的。正規(guī)看病的科室應該是風濕免疫科或內(nèi)分泌科,有關節(jié)痛了,就看風濕免疫科;沒有疼痛的早期,也可看內(nèi)分泌科;到了晚期,出現(xiàn)尿毒癥,就得看腎內(nèi)科或泌尿外科,看是否換腎。

    4. 為何第一跖趾關節(jié)首發(fā)最多?

    大約50%~90%以第一跖趾關節(jié)(即大拇指)發(fā)病,整個病程中有90%以上會累及到該關節(jié)。原因:(1)該處局部溫度低,尿酸鹽析出在肢體末端;皮下脂肪少,血液循環(huán)差;(2)局部承受外力大(單位面積承受壓力最大),易受傷,尿酸鹽結晶易脫落而發(fā)炎癥。(3)運動多和血運差,組織缺氧,酸性環(huán)境明顯。

    隨著病程的延長,可累及到其他關節(jié),但主要是離軀體比較遠的關節(jié),因為越遠溫度越低,越容易受涼,包括足踝部關節(jié)和膝關節(jié)。而離軀體近的關節(jié)如髖和肩關節(jié)一般不受累。

    5. 為何男性易患痛風,哪些男性更容易得?

    男性比女性容易得的原因:(1)男人要養(yǎng)家糊口,做生意,結交朋友,經(jīng)常外出吃喝;(2)男人雄激素多,女人雌激素多,雄激素可促使尿酸鹽沉淀,而雌激素可抵抗尿酸鹽沉淀。但是,當女性絕經(jīng)之后,雌激素水平降低,發(fā)病情況與男性則差別不大。

    三高人士、應酬多的人士和好吃的人士易得痛風。

    診斷篇

    6. 腳趾頭怎么疼算是痛風?

    劇烈疼痛,局部紅腫熱痛,不敢觸碰,一旦觸碰,痛得跳起來,不管何種體位均不能緩解。有人說,痛風的疼痛是世界上最嚴重的疼痛,跟生孩子時的疼痛差不多,但痛風大多數(shù)是男士,沒有生過孩子,不知道他們是怎么體會到的。這些人半夜痛醒,嗷嗷直叫,不得不起床去醫(yī)院看急診。怕碰,腳趾頭上放一張紙也不敢放,別說蓋被子了。不能走路,只能坐輪椅,沒有電梯的地方,靠幾個人抬上來。美國著名政治家、科學家和獨立宣言主要起草人——本杰明·富蘭克林患有嚴重痛風,在開憲法大會期間發(fā)作了,最后是大家像運罪犯一樣抬到會場,簽署獨立文件的。

    7. 尿酸數(shù)值高就是痛風嗎?

    痛風與尿酸高不能畫等號,也就是說尿酸高不一定下痛風診斷;尿酸不高也不能排除痛風。原因為:(1)有一部分無癥狀的血尿酸高的患者,隨訪多年也沒有痛風發(fā)作,當然這部分人尿酸超標不太明顯;或者,有時候高,有時候又正常。(2)有一些痛風患者化驗尿酸不高,有如下原因:化驗的是總尿酸,包括結合型和游離型,如果總尿酸正常,但其中游離型尿酸增高也會誘發(fā)痛風;尿酸水平本身就是波動;影響因素太多,各種食物和藥物、運動等均影響尿酸值;疼痛發(fā)作時人體內(nèi)分泌腎上腺皮質(zhì)激素,可促進尿酸排泄,而不增高。

    8. 如何看懂化驗單呢?

    (1)找到血尿酸這個指標,與后面的參考值對比。但注意的是,化驗僅給出一個參考值,這個參考值是成年男性和絕經(jīng)后女性的參考值。而沒有給未絕經(jīng)的女性的參考值(<360umol/L)和兒童參考值(<300umol/L)。

    (2)對于已經(jīng)確診痛風服用降尿酸藥的患者,要關注的是這個指標是否低于尿酸溶解點(360umol/L);對于有大量痛風石的患者,則要關注是否低于300umol/L。

    (3)需要看看其他指標,如血糖和血脂。

    (4)需要了解以前是否增高;化驗前一天晚上有無大吃大喝和劇烈運動,有無服用影響尿酸的藥物;有無臨床表現(xiàn);綜合判斷。

    用藥篇

    9. 痛風疼痛真來了,該怎么辦?

    答案是選擇止痛藥。我們平時用的止痛藥,叫做非甾體類抗炎藥,即非激素類的抗炎藥,這類藥物很多,包括扶他林、芬必得、樂松、西樂葆等,它們均是通過抑制一種酶——環(huán)氧合酶,達到緩解癥狀的作用。當然,如果有非甾體類抗炎藥禁忌,就改用其他鎮(zhèn)痛藥如秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素。

    那為什么不能選擇熱敷?痛風急性發(fā)作期,局部溫度高,血管也是擴張的,熱敷使得溫度更高,血管擴張更厲害,加重局部腫脹及疼痛。而用冷敷正好可以收縮血管,減輕疼痛。同時可加硫酸鎂濕敷,鎂離子可抑制中樞興奮,減少疼痛。另外,可外用青鵬膏或扶他林乳膠劑等外用藥物。同時,抬高患肢,多休息,避免負重。

    10. 發(fā)作期為何不能吃降尿酸藥?

    發(fā)作期不吃降尿酸藥物是指首次發(fā)作,而不是第二次以后的發(fā)作,這一點很多人老犯糊涂。為什么?首次發(fā)作暫緩用降尿酸藥,主要原因是避免尿酸波動過大,使發(fā)作時間延長。降尿酸藥使血尿酸水平會突然降低太快,使關節(jié)內(nèi)痛風石表面溶解,釋放不溶性針狀結晶,結晶被白細胞吞噬后,釋放炎性介質(zhì),誘發(fā)持續(xù)性炎癥。而一旦加上降尿酸藥之后,以后再次發(fā)作,不用再停用降尿酸藥物,目的也是避免尿酸的過度波動。

    11. 降尿酸藥該怎么吃?

    目前,降尿酸藥分3種:一種是促進尿酸排泄藥物如苯溴馬龍,一種是抑制尿酸合成藥物如別嘌醇和非布索坦,還有一種是人工合成的尿酸酶如普瑞凱西。不同的情況選擇不同的藥物。打個比方,患者從腎臟排出尿酸很少,腎臟功能良好,沒有尿結石和痛風石,可選擇苯溴馬龍;如果腎臟功能不好,有大量痛風石,尿酸從尿中排泄已經(jīng)很多,應選擇別嘌醇或非布索坦;對于難治性患者,以上藥物治療無效,則用普瑞凱西,該藥物在國內(nèi)還沒有上市。這些藥物均應該從小劑量逐步增加劑量,每隔一段時間重復化驗尿酸值,直到尿酸值降低到300~360umol/L以內(nèi)。

    12. 能長期服用降尿酸藥嗎?

    降尿酸藥物是應該長期服用的,尤其是已經(jīng)有腎臟功能受損的患者。這一點有些患者認識很不夠,服用降尿酸藥物不堅持,他們服用降尿酸藥物后,化驗一次尿酸正常,馬上就停,以后再也不化驗,這是錯誤的。其實,尿酸需要定期監(jiān)測,在嚴格控制飲食情況下,尿酸不能達到標準值以下,應堅持服用。

    13. 吃藥就能好了嗎?

    吃藥是一方面,還有控制飲食和加強運動,并定期監(jiān)測血尿酸水平??刂聘哙堰曙嬍澈途祁悺?/p>

    通過飲食控制,可使血尿酸降低60umol/L。注意事項:(1)發(fā)作期和非發(fā)作期有所不同:發(fā)作期更嚴格,而緩解期可適當放松。(2)控制每日的總嘌呤量攝入,每日在150毫克以內(nèi),如肉是每日2兩以內(nèi)。

    加強運動。好處是:(1)促進尿酸排泄;(2)控制“三高”,讓痛風的“兄弟姐妹”散伙。

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    痛風患者運動注意事項

    (1)發(fā)作期不運動,而緩解期運動,但不是劇烈運動,不是參加比賽那種運動,而是低強度、有節(jié)奏和持續(xù)長的有氧運動,如散步、快步走、騎自行車、做廣播體操。

    (2)運動量合適:每天2次,每次30分鐘,每周3~5次。如何叫合適,有兩個標準,一是少量出汗;二是運動后達到最高心率的60%~85%,男性最高心率=205 —(年齡除以2),女性最高心率為220 —(年齡除以2)。

    (3)要循序漸進和持之以恒。

    (4)避免在早上和黃昏最污染的時候,可在上午10點和下午3點左右,此時有最潔凈的空氣。

    飲品篇

    14. 酒跟痛風有什么關系?

    來我這里看病的痛風患者中,10個中有8個是喝酒的。講一個真實的極端案例,一個來自內(nèi)蒙古的痛風患者,大約50多歲,10多年病程,每天喝酒和吃大量羊肉,全身到處是痛風石,近幾年痛風發(fā)作很頻繁,他也不清楚飲酒與痛風有關,疼痛越發(fā)作,他就越喝酒,他說喝酒之后,神經(jīng)麻醉了,自己就不知道疼痛了,最后病情越來越嚴重,腎臟也出現(xiàn)損害,還有酒精性脂肪肝。

    15. 哪種酒不能喝,哪種酒可以喝?

    酒類誘發(fā)痛風的危險度排行情況如下——

    六星:陳年黃酒;

    五星:啤酒;

    四星:新鮮黃酒;

    三星:白酒;

    二星:紅酒。

    陳年黃酒主要是空氣緩慢進入壇內(nèi),經(jīng)過氧化為有機酸,酸性物質(zhì)抑制尿酸排泄。而發(fā)表在《柳葉刀》雜志上的研究提示,啤酒引發(fā)痛風的可能性最大,烈性白酒次之,而葡萄酒基本上不存在。

    16. 痛風患者為何要少喝甜飲料?

    海鮮和啤酒可導致痛風,但甜飲料(果汁、可樂、雪碧)過量誘發(fā)痛風發(fā)作卻很少有人注意。加拿大風濕科專家通過長達12年的研究,邀請4萬多位男士參加,最后得出結論:與很少喝甜飲料的人相比,喝甜飲料多的人患痛風的風險增加一倍。這是因為甜飲料中含有大量的果糖,可引起血尿酸升高。在各種天然糖中,果糖甜度最高,很容易消化吸收,要限制含果糖飲料包括果汁、可樂和雪碧。

    而淡茶的好處:(1)含茶葉堿和咖啡堿,在人體內(nèi)代謝為可溶性甲基尿酸鹽,其不同于尿酸鹽,不會沉積形成痛風石。(2)弱堿性飲料,適量飲用有利于尿酸鹽從尿中排出??Х扰c茶的情況相類似,也是不喝濃咖啡,而喝淡咖啡,原因相似,但還有一個額外的好處:咖啡可以抑制合成尿酸的酶,使血尿酸合成降低。

    總結:酒是糧食精,嘌呤含量高;飲水堿性水,尿酸慢慢降;飲料要少喝,咖啡茶適量;蛋白不可少,脫脂最適合。

    飲食篇

    17. 痛風患者食用蔬菜、水果、五谷雜糧和調(diào)料要不要限制?

    (1)首先說蔬菜,大部分蔬菜嘌呤含量較低,屬于低嘌呤食物。香菇、紫菜和蘆筍等嘌呤含量高,屬于高嘌呤食物。鮮豆類蔬菜嘌呤含量比葉菜、瓜菜類高,比如黃豆芽、豆苗、四季豆和豌豆的嘌呤含量比油菜、冬瓜和茄子高。急性發(fā)作期盡量不吃嘌呤含量高的蔬菜,緩解期可以適量吃點,建議每周可以吃1~2次,每次不超過50克。但是,國外也有研究認為,雖然這些食物嘌呤含量高,但屬于堿性食物,堿性有助于排除尿酸,故誘發(fā)痛風風險低。特別提一下,蔥蒜類雖然嘌呤含量不高,但由于刺激性較強,容易誘發(fā)痛風急性發(fā)作,建議盡量少吃。

    (2)水果:富含多種維生素、礦物質(zhì)和植物化學物,是非常有益于健康的一類食物。水果比較甜,非常好吃,是因為絕大多數(shù)水果里面都含有一定量的葡萄糖、蔗糖和果糖。果糖能加速尿酸的合成,蔗糖分解后會產(chǎn)生果糖。果糖在蜂蜜中含量最高,添加蜂蜜的果汁飲料最好不喝。另外,果脯、果干的含糖量很高,盡量少吃,最好選擇新鮮水果。但是部分新鮮水果所含的能量并不低,為了控制總能量的攝入,水果的攝入量要適當限制。中國居民膳食寶塔建議水果每天吃200~400克,大家可以參考一下。

    (3)谷類:是我們能量的主要來源,一日三餐中都有主食。谷類中,粗糧比細糧嘌呤含量高,麥麩、米糠和麥胚屬于中等嘌呤含量,建議每天粗糧細糧搭配著吃,粗糧占主食的1/3就可以。

    (4)調(diào)味品:種類可謂五花八門,選擇的時候確實令人頭疼,所以我給大家歸納一下,大家只要記住有兩大類調(diào)味品需要限制就可以了。第一類是含鈉量高的調(diào)味品,如食鹽、味精、醬油、醬類、腐乳和咸菜,因為鈉具有促使尿酸沉淀的作用,不利于尿酸排出;第二類是刺激性的香辛料,比如芥末、胡椒、辣椒等,可以誘發(fā)痛風的急性發(fā)作。

    18. 痛風患者如何吃油?

    (1)少吃葷油:大部分動物油(除雞油和鴨油外)飽和脂肪酸含量高,不飽和脂肪酸含量低,經(jīng)常吃對血脂不好。

    (2)選擇植物油:絕大多數(shù)植物油飽和脂肪酸含量低,不飽和脂肪酸含量高。經(jīng)常吃對血脂有好處。

    (3)單不飽和脂肪酸含量高的植物油:橄欖油、菜籽油和茶油是“好”油,而多不飽和脂肪酸含量高的植物油如芝麻油、花生油、葵花籽油、玉米油和大豆油也是“好”油;飽和脂肪酸含量高的植物油如椰子油和棕櫚油屬于“壞”油。

    19.海鮮嘌呤高,患有痛風所有海鮮都不能吃了嗎?

    海鮮正是屬于嘌呤含量很高的食物,痛風患者如果一次吃了很多海鮮,攝入的嘌呤就會大大增加,嘌呤在機體內(nèi)代謝產(chǎn)生尿酸,造成血尿酸升高,誘發(fā)痛風急性發(fā)作。臨床上有大量的患者是吃了海鮮后犯痛風的,在我國沿海痛風高發(fā),與人們食海鮮多是有關的。那么所有的海鮮都不能吃了,是這樣嗎?

    不是這樣的,可有選擇的食用。

    海鮮的種類很多,包括魚類、蝦類、蟹類、貝類和藻類。

    (1)嘌呤含量很少的海鮮(<50毫克/100克):海參、海蜇皮、海藻;

    (2)嘌呤含量中等的海鮮(50~150毫克/100克):鰻魚、鱔魚、鮭魚、鱈魚、鱸魚、大比目魚、金槍魚、小蝦、龍蝦、烏賊和蟹等;

    (3)嘌呤含量高的海鮮(>150毫克/100克):鳳尾魚、沙丁魚、白帶魚、鯡魚、鯖魚(別名“青花魚”)、牡蠣、蛤蝲、干貝等。

    (1)、(2)類適當少吃,(3)類敬而遠之。

    最后總結一下痛風患者飲食原則:

    各種肉類雖美味,每日2兩最適宜;煎炒烹炸樣樣鮮,簡單加工最合理;生猛海鮮嘌呤多,選好限量是關鍵;海菜需把紫菜忌,海帶冬瓜最利尿。

    痛風蔬菜有誤區(qū),菌類鮮豆要警惕;痛風水果需適量,果脯果干能量高;痛風主食要足量,粗細搭配益處多;痛風調(diào)料要注意,咸辣調(diào)料是雷區(qū)。

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