紅寶石點(diǎn)陣激光聯(lián)合強(qiáng)脈沖光治療黃褐斑102例療效評價(jià)

宋紅娟 丁紅煒 馬國安 王寶娟

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·論著·

紅寶石點(diǎn)陣激光聯(lián)合強(qiáng)脈沖光治療黃褐斑102例療效評價(jià)

宋紅娟1丁紅煒1馬國安1王寶娟2

目的： 評價(jià)紅寶石點(diǎn)陣激光聯(lián)合強(qiáng)脈沖激光治療黃褐斑臨床療效及安全性。方法： 102例黃褐斑患者給予Q開關(guān)紅寶石點(diǎn)陣激光治療,能量密度2.5～3.5 J/cm2，2 周后，行強(qiáng)脈沖光治療。每4周治療1次，共4次。治療結(jié)束前后對患者進(jìn)行黃褐斑皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)(MASI)評分，記錄復(fù)發(fā)情況及不良反應(yīng)。治療結(jié)束后6個月隨訪判定結(jié)果。結(jié)果： 痊愈5例(4.90%)，顯效69例(67.65%)，好轉(zhuǎn)26例(25.49%)，無效2例(1.96%)，總有效率72.55%。未見明顯不良反應(yīng)。結(jié)論： 紅寶石點(diǎn)陣激光聯(lián)合強(qiáng)脈沖光治療黃褐斑安全、有效。

黃褐斑； 紅寶石點(diǎn)陣激光； 強(qiáng)脈沖光

黃褐斑是一種獲得性色素代謝障礙性皮膚病，多見于育齡婦女，男女發(fā)病比例為1∶9[1]。目前認(rèn)為可能與妊娠、口服避孕藥、內(nèi)分泌紊亂、某些藥物、化妝品、遺傳、微量元素缺乏及紫外線照射等多種因素有關(guān)[2，3]。黃褐斑易于診斷，但治療仍面臨挑戰(zhàn)。目前尚無確切的治療方案，往往采取綜合手段。我科2013年10月至2014年12月運(yùn)用紅寶石點(diǎn)陣激光聯(lián)合強(qiáng)脈沖光對102例黃褐斑患者在知情同意的情況下進(jìn)行治療，取得顯著療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 入選102例黃褐斑患者，其中男4例(3.92%)，女98例(96.08%)，年齡26～52歲，平均(34.5±9.8)歲，病程3個月～14年。對每例患者在治療前都進(jìn)行詳細(xì)的問卷調(diào)查。Fitzpatrick光生物學(xué)分型：III型72例，IV型30例。皮損分布：蝶形型69例，面上部型13例，面下部型12例，泛發(fā)型8例，Wood燈檢查分為表皮型38例，真皮型30例,混合型34例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會制定的《黃褐斑的臨床診斷和療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[4]的黃褐斑患者，即①面部淡褐色至深褐色、界限清楚的斑片：②無明顯自覺癥狀；③女性多發(fā)，主要發(fā)生在青春期后；④病情可有季節(jié)性， 常夏重冬輕；⑤排除其他疾病引起的色素沉著。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①孕婦、哺乳期婦女；②3個月內(nèi)用過激光治療、化學(xué)剝脫或脫色劑治療；③現(xiàn)患單純皰疹；④光過敏；⑤不能堅(jiān)持完成療程者。

1.4 方法

1.4.1 治療機(jī)器 Q開關(guān)紅寶石固體激光(德國阿斯克萊Asclepion公司)，波長694 nm，采用點(diǎn)陣模式；美國科以人公司生產(chǎn)的“王者風(fēng)范”光子嫩膚機(jī)，波長為560～1200 nm。

1.4.2 治療方法 治療前拍照存檔。 首先徹底清潔皮膚，患者戴好防護(hù)眼罩，術(shù)者佩戴護(hù)目鏡。治療波長694 nm，脈寬10 ns,采用點(diǎn)陣模式，光斑直徑7.1 mm×7.1 mm，能量密度2.5～3.5 mJ/cm2，治療時(shí)術(shù)者手持治療頭，使光斑與皮膚表面平行，光斑均不重疊，反復(fù)掃射2～3次，皮膚潮紅為度。治療參數(shù)可根據(jù)患者的皮膚色澤、質(zhì)地、敏感度、皮損部位和顏色深淺進(jìn)行調(diào)節(jié)。治療前在隱蔽部位測試光斑反應(yīng)，測試3～5 min后，輕微發(fā)紅即可，避免皮膚出現(xiàn)白霜，則可以此能量進(jìn)行治療;若無反應(yīng)或反應(yīng)過重將能量調(diào)至使測試區(qū)皮膚發(fā)紅為止。治療后用冰塊冰敷20 min。2周后采用美國科以人公司生產(chǎn)的“王者風(fēng)范”光子嫩膚機(jī)，根據(jù)患者膚質(zhì)、皮損特點(diǎn)、治療次數(shù)選擇治療參數(shù)。選擇使用波長為560～1200 nm的治療探頭，采用雙脈沖，第1脈寬為3.5～6.0 ms，第2脈寬為6.0～20.0 ms，延遲時(shí)間為25～40 ms，能量密度為15～26 J/cm2，治療終點(diǎn)為皮膚反應(yīng)微紅，皮損顏色加深，術(shù)后冰敷。4周后再進(jìn)行紅寶石點(diǎn)陣激光治療，重復(fù)交替治療4次。治療期間，禁止使用其他祛斑美白產(chǎn)品，避免日曬，可適度應(yīng)用防曬霜。每次復(fù)診時(shí)觀察色斑消退情況及有無色素沉著等不良反應(yīng)，并拍照存檔，以調(diào)整下一次治療能量。

1.5 療效評估

1.5.1 療效觀察指標(biāo)和判定標(biāo)準(zhǔn) 使用黃褐斑皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)(melasma area severity index，MASI)評分，由兩位資深皮膚科醫(yī)生評價(jià)每例患者黃褐斑皮損消退情況，并記錄起效時(shí)間、復(fù)發(fā)情況及不良反應(yīng)等。MASI=0.3(DF+HF)AF+0.3(DMR+HMR)AMR+0.3(DML+HML)AML+0.1(DC+HC)AC。其中A=黃褐斑累及區(qū)域，0分(正常)，1分(黃褐斑面積占所在區(qū)域皮膚面積<10%)，2分(10%～29%)，3分(30%～49%)，4分(50%～69%)，5分(70%～89%)，6分(90%～100%);D=色斑加深程度，0分為不加深，1分為輕微加深，2分為一般加深，3分為明顯加深，4分為嚴(yán)重加深;H=色素的均勻一致性，0分為極不一致，1分為輕度一致，2分為中度一致，3分為明顯一致，4分幾乎完全一致;F=前額部;MR=右面頰部;ML=左頰部;C=下頜;總分范圍:0～48分，分?jǐn)?shù)越高，說明黃褐斑程度越重。MASI下降率(%)=(治療前-治療后)總分/治療前總分×100%。痊愈:MASI下降率≥90%;顯效:MASI下降率50%～89%;好轉(zhuǎn):MASI下降率10%～49%;無效:MASI下降率<10%。有效率(%)=(痊愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2 患者自我評價(jià) 治療結(jié)束后4周，要求患者對治療效果進(jìn)行評價(jià)，評價(jià)結(jié)果分為非常滿意、比較滿意、效果一般、不滿意。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 治療結(jié)束后隨訪半年，100例(98.04%)出現(xiàn)了不同程度的色斑減輕，無效2例(1.96%)。其中痊愈5例(4.90%)，顯效69例(67.65%)，好轉(zhuǎn)26例(25.49%)，有效率72.55%(圖1、2)?；颊咦晕以u價(jià)結(jié)果：65例(63.72%)非常滿意，21例(20.59%)比較滿意，13例(12.75%)效果一般，3例(2.94%)不滿意。停止治療后，5例(4.90%)出現(xiàn)色斑復(fù)發(fā)，但較原發(fā)色斑淡。

圖1 1a治療前；1b治療后

圖2 2a治療前；2b治療后

2.2 不良反應(yīng) 2例患者第一次強(qiáng)脈沖光治療后出現(xiàn)輕度色素沉著，在后續(xù)治療時(shí)降低能量密度，在治療全部結(jié)束后色素沉著基本消失。

3 討論

黃褐斑病因復(fù)雜，易診難治，目前沒有單一的高效的治療方法。既往治療黃褐斑的方法包括各種外用藥物、激光及聯(lián)合治療等，但療效并不滿意。從皮膚組織對激光的吸收曲線可以看出，黑素對694 nm波長的強(qiáng)烈吸收，而血紅蛋白和水相對競爭較小，因此紅寶石激光能夠破壞色素性皮損，而對正常組織損傷很少，在臨床上已經(jīng)廣泛用于治療雀斑、太田痣、紋身等色素增加性皮膚病。但是不建議用于黃褐斑的治療，因?yàn)闀又攸S褐斑。點(diǎn)陣模式Q-開關(guān)紅寶石激光是近幾年出現(xiàn)的治療色素增加性皮膚病的一種新型激光設(shè)備。點(diǎn)陣激光工作原理是其產(chǎn)生陣列樣排列的微小光束作用于皮膚，皮膚組織水吸收激光能量后，形成多個柱形結(jié)構(gòu)的微小熱損傷區(qū)，稱為微治療區(qū)或微熱損傷區(qū)(microthermal zone，MTZ)，繼而引起一連串的皮膚生化反應(yīng)[5]使黑素被破壞，從而達(dá)到治療效果。在點(diǎn)陣模式下，激光作用區(qū)均勻分散，術(shù)后炎癥反應(yīng)輕，色素沉著發(fā)生率低。筆者發(fā)現(xiàn)不少患者紅寶石(694 nm) 點(diǎn)陣激光治療一次后就會有明顯效果。

強(qiáng)脈沖光治療黃褐斑的原理是特定光譜的強(qiáng)脈沖光穿透皮膚, 被組織中的色素團(tuán)選擇性吸收,引發(fā)色素團(tuán)的破壞、分解,通過自體吸收或經(jīng)皮滲出;治療時(shí)體表冷卻減少了熱能傳入,減少了熱損傷的發(fā)生,延遲時(shí)間的調(diào)整既延長了強(qiáng)脈沖光的作用時(shí)間,又降低了熱損傷的風(fēng)險(xiǎn)[6,7]。 強(qiáng)脈沖光的優(yōu)點(diǎn)在于：同時(shí)發(fā)出連續(xù)波長的光(560～1200 nm)，可作用于各層的色素顆粒。 同時(shí)，強(qiáng)脈沖光發(fā)出強(qiáng)脈沖光子刺激肌膚，使真皮層膠原纖維和彈性纖維產(chǎn)生分子結(jié)構(gòu)的化學(xué)變化，恢復(fù)其原有的彈性，從而達(dá)到消除皺紋、緊致皮膚和縮小毛孔的治療效果，它還具有抗炎效果，改善皮膚炎癥。但是，它屬于寬光譜的非相干光，其個體差異和操作因素更易引起不良反應(yīng)發(fā)生，所以，操作時(shí)從低能量開始，皮膚微紅即可，避免灼傷。張璃等[8]報(bào)道紅寶石點(diǎn)陣激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療黃褐斑有效率65.84%，停止治療后，8例(6.67%)出現(xiàn)色斑復(fù)發(fā)。鐘文聞等[9]報(bào)道紅寶石點(diǎn)陣激光聯(lián)合膠原修復(fù)貼治療黃褐斑總有效率86.7%，有28 例黃褐斑完全消退(46.7%)，患者非常滿意，無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。說明紅寶石點(diǎn)陣激光治療黃褐斑療效確切，安全性高。劉洪波等[10]報(bào)道強(qiáng)脈沖光治療黃褐斑有效率為56.7%，這與我們的研究結(jié)果相比兩種激光聯(lián)合治療優(yōu)于強(qiáng)脈沖光單獨(dú)使用。

紅寶石點(diǎn)陣激光可以針對性祛斑，療效確切，起效快，對真皮頑固性色斑效果好，但停止治療后容易復(fù)發(fā)。強(qiáng)脈沖光對于表皮色斑效果好，治療效果不易反彈。但見效比較慢。紅寶石點(diǎn)陣激光聯(lián)合強(qiáng)脈沖光可揚(yáng)長避短，優(yōu)勢互補(bǔ)，提高療效；同時(shí)減少了同一種激光多次治療發(fā)生不良反應(yīng)的幾率。另外，紅寶石點(diǎn)陣激光和強(qiáng)脈沖光治療后患者皮膚反應(yīng)輕，沒有停工期，依從性好。但本文尚未對三型黃褐斑激光治療情況分組進(jìn)行對比，有待進(jìn)一步研究。

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(收稿：2015-08-03 修回：2015-09-03)

Assessment of therapeutic efficacy of ruby dot matrix laser combined with intense pulsed light in the treatment of 102 patients with melasma

SONGHongjuan1,DINGHongwei1,MAGuoan1,WANGBaojuan2.

1.DepartmentofDermatology,HarrisonInternationalPeaceHospital，Hengshui053000,China; 2.DepartmentofTraditionalChineseMedicine,HengshuiSecondPeople'sHospital,Hengshui053000,China

s:SONGHongjuan,E-mail:sshhjj1982@126.com

Objective: To assess the efficacy and safety of ruby dot matrix laser combined with intense pulsed light in the treatment of melasma. Methods: One hundred and two patients with melasma were firstly treated with ruby dot matrix laser (energy density of 2.5～3.5 J/cm2) and followed by intense pulsed light after 2 weeks. The treatment was repeated every 4 weeks for 4 times. The severity and the area of melasma were assessed by melisma area severity index (MASI). The recurrence and adverse reaction were also assessed. The therapeutic efficacy was assessed in 6 months after the end of the treatment. Results: Five patients (4.90%) were cured, 69 patients (67.65%) improved remarkably, 26 patients (25.49%) improved and 2 patients were not effective. There were no side effects in all the patients. Conclusion: Ruby dot matrix laser combined with intense pulsed light is safe and effective in the treatment of melasma.

melasma; ruby dot matrix laser; intense pulsed light

1河北省衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院皮膚科,053000 2河北省衡水市第二人民醫(yī)院中醫(yī)科,053000

宋紅娟，E-mail: sshhjj1982@126.com