無創(chuàng)正壓通氣對老年社區(qū)獲得性肺炎所致呼吸衰竭的療效分析

許章華，譚寶林，劉青

（湘潭市中心醫(yī)院（南院區(qū)），湖南湘潭411101）

無創(chuàng)正壓通氣對老年社區(qū)獲得性肺炎所致呼吸衰竭的療效分析

許章華，譚寶林，劉青

（湘潭市中心醫(yī)院（南院區(qū)），湖南湘潭411101）

目的分析并且探討對于社區(qū)獲得性肺炎(CAP)所引起呼吸衰竭的老年患者使用無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）的療效。方法選擇CAP引起呼吸衰竭的114例患者實行研究，并將他們分成A、B兩組，每組57例。A組給予標準的氧療實行醫(yī)治，B組則選擇NPPV實行醫(yī)治。觀察并對比兩組插管率、病死率和對呼吸衰竭的掌控率。結果B組患者醫(yī)治失敗率為3.95，要明顯比A組的9.17低，兩組之間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），兩組患者在呼吸衰竭的掌控率上（A組為73.68%，B組為80.70%）比較差異無統(tǒng)計學意義。B組患者失敗的病死率要比成功者高（P＜0.01），B組醫(yī)治失敗及簡易的急性生理評分與多肺葉病變、年齡偏高為引起死亡獨立的危險因素。結論對于社區(qū)獲得性的肺炎而引起Ⅰ型呼吸衰竭的老年患者使用無創(chuàng)正壓通氣，雖然可以減少插管率，但是在總體的有效率上并不是特別突出，在使用的時候需要時刻警惕，以防延誤插管。

呼吸衰竭；肺炎；無創(chuàng)正壓通氣；老年；效果

CAP為老年人群因病住院和死亡首要的原因[1]。呼吸衰竭為老年CAP人群入住ICU（重癥監(jiān)護室）和死亡首要的原因，在CAP老年患者當中的發(fā)生率較高，且危害較大[2]。NPPV已經在各種各樣的病因所引起呼吸衰竭的醫(yī)治中廣泛使用[3]。雖然NPPV在免疫抑制、肺葉切除與氣管移植過后的Ⅰ型急性的呼吸衰竭當中有著確切的療效，但是在不相同原因Ⅰ型急性呼吸衰竭當中使用還是存在爭議，尤其是重癥的CAP。老年CAP的患者因為基礎的條件較差與歸并了許多種疾病，所以NPPV對于患者的呼吸衰竭與預后效果當下還不明確。本文對本院114例CAP引起呼吸衰竭患者實行分析和研究，取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料年齡在65歲以上的CAP重癥患者為首要診斷住院的患者，需要對其血氣與SO2實行常規(guī)的分析與監(jiān)測。與呼吸衰竭的診斷標準相符，知悉而且簽署了同意書以后，將此次114例患者分成A、B兩組，每組57例。

1.2 方法在2～24 h以后根據SO2與血氣的監(jiān)測結果，例如呼吸衰竭沒有改善或者PaCO2（動脈二氧化碳分壓）持續(xù)上升且有著插管指征的患者，需要實行氣管插管來進行器械通氣。其余的醫(yī)治需要按照病情的需求來給予。記錄患者基本的狀況，包含了基礎疾病、陽性癥狀量表（scale for the assessment of posit ive symptoms，SAPS）、合并癥、格拉斯哥昏迷積分（Glasgow，GCS）、肺炎嚴重指數(shù)（pneumonia severi ty index,PSI）、抗生素的選擇、有創(chuàng)和無創(chuàng)通氣與醫(yī)護巡視實行醫(yī)治的工作量等。對患者實行病原學常規(guī)的檢查。對于在1個月以內曾經住院、晚期肺癌與免疫抑制的患者需排除，并且在入組實施了24 h以上的醫(yī)治患者可以納進最終的統(tǒng)計。CAP的診斷需按照《社區(qū)獲得性肺炎診治指南》實行[4]。

1.3 觀察的指標呼吸衰竭的掌控率：標準氧療、NPPV或者插管的機械通氣讓呼吸衰竭可以糾正比例。病死率：住院間患者總體的病死概率。標準氧療或者NPPV失敗：標準氧療或者NPPV無效后而選擇插管實行機械通氣的患者。

1.4 統(tǒng)計學方法使用SPSSl8.O統(tǒng)計學軟件進行處理。計數(shù)資料以百分數(shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 對比兩組患者在入院24 h的時候對病情的評估和基線狀況兩組患者入院24 h對病情的評估和基線狀況相對比，差異沒有統(tǒng)計學意義。見表1、表2。

表1 入院24小時的時候對病情的評估和基線狀況

表2 入院24 h的時候對病情的評估和基線狀況

2.2 對比兩組醫(yī)治的效果與預后呼吸衰竭醫(yī)治的情況：有83.33%的患者呼吸衰竭是在剛入院的數(shù)小時以內發(fā)生，只有18.42%的患者是在24 h之后發(fā)生，這種呼吸衰竭早發(fā)的醫(yī)治成功效率較高。最后A組患者中，有34例患者醫(yī)治失敗以后選擇插管，B組患者中有21例，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。但兩組選擇插管的概率仍然偏高，并且A（73.68%）、B（80.70%）兩組最后對于呼吸衰竭的掌控率上沒有差別。A組有3例患者失敗后選擇NPPV醫(yī)治獲得了成功。通過2～24 h的醫(yī)治過后，患者心率、呼吸頻率與SAPSⅡ的評分均下降，PAO2得到改善，但所需的時間較長，pH值上升，且PaCO2上升的患者降低，特別是B組患者最為明顯。影響醫(yī)治呼吸衰竭的因素：A、B兩組失敗后選擇插管首要的原因是頑固性的低氧血癥沒有得到改善，呼吸道受到痰阻，血流的動力學不太穩(wěn)定和意識不清的情況加重沒有辦法配合。從醫(yī)治開始到失敗選擇插管時間上，B組（55.2±24.1）h要比A組（27.4±13.4）h長（P＜0.01），B組每天醫(yī)護巡視的次數(shù)（18.4±0.5）次，也比A組（7.5±0.4）次多（P＜0.01）。

2.3 由于醫(yī)治失敗選擇氣管插管有關的危險因素見表3。

表3 由于氣管插管而實行機械通氣的病死率有關統(tǒng)計變量

2.4 對預后和死亡危險的因素實行分析用1個月的時間實行統(tǒng)計，兩組共計死亡42例（36.84%），除了2例是由于急性的心肌梗死死亡，其余的均是因為肺炎引起呼吸衰竭，A組死亡24例，B組死亡18例，兩組的病死率相對比差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

此次研究表明，和標準的氧療相對比，NPPV更加可以減少CAP老年呼吸衰竭患者插管的比例，降低PaCO2，但兩組患者最終呼吸衰竭的控制程度一致。表明選取標準的氧療或者NPPV并沒有對該群體預后的情況造成影響[5]。結果同時也顯示了NPPV可以減少插管率，但最終沒有改變對呼吸衰竭控制的狀況與病死率等，并且還有著由于延誤插管而導致死亡風險增加的可能。在國外也有研究表明NPPV能使CAP呼吸衰竭患者的插管延遲，將死亡的風險增加，所以對于CAP老年I型的呼吸衰竭患者使用NPPV需要持有謹慎的態(tài)度，應實行更大范圍研究[6]。研究當中，標準的氧療與NPPV醫(yī)治失敗后選擇插管最為主要的原因是無法將低氧血癥糾正。早期的基礎研究表明，NPPV可以有益患者排痰，但我們研究當中沒有發(fā)現(xiàn)NPPV有此作用，這大概和患者的年齡偏大、病情比較復雜有關[7]。

年齡對CAP預后有著較大的影響，是患者死亡獨立的危險要素，我們的統(tǒng)計結果中顯示，年齡越高的患者病死率就會增加。除此之外，CAP老年患者有著重新住院率較高與病后存在長時期潛伏死亡風險的特點[8]。所以，老年人群體讓此次的研究結果和以往有著諸多不同，雖然發(fā)現(xiàn)了NPPV能減少CAP老年呼吸衰竭患者插管的概率，但在總體醫(yī)治的效果上沒有得到顯著改善，并且還有許多問題存在。所以在對CAP老年患者實行NPPV時需要有選擇性，避免將最佳插管的時機失去。

[1]王龍,宋維,安金鎖,等.無創(chuàng)正壓通氣治療重癥社區(qū)獲得性肺炎并呼吸衰竭的效果分析[J].臨床誤診誤治,2012,25(9): 66-67.

[2]郭瑞斌.無創(chuàng)正壓通氣在重癥社區(qū)獲得性肺炎早期治療中的療效觀察[J].臨床肺科雜志,2012,17(10):1889-1890.

[3]巫翠華,宋冰,蔡紹曦,等.無創(chuàng)正壓通氣治療重癥社區(qū)獲得性肺炎合并急性呼吸衰竭的療效觀察[J].實用臨床醫(yī)藥雜志, 2010,14(24):20-22.

[4]吳春榮,崔宇慧,楊春輝,等.降鈣素原在社區(qū)獲得性肺炎中的臨床意義[J].中華急診醫(yī)學雜志,2014,23(12):1376-1380.

[5]莊其宏,曾奕明,史永紅,等.社區(qū)獲得性肺炎凝血功能異常對預后的影響[J].中華結核和呼吸雜志,2014,37(6):406-410.

[6]中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(二)[J].中國急救醫(yī)學,2011,31(11):961-967.

[7]唐麗君,葛勤敏.社區(qū)獲得性肺炎50例臨床分析[J].中國全科醫(yī)學,2010,13(20):2271-2273.

[8]饒珊珊,張程,張湘燕,等.社區(qū)獲得性肺炎老年患者臨床特點分析[J].中國醫(yī)療前沿,2012,7(12):14-15.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.09.023