3%高滲鹽水在兒童膿毒性休克早期液體復(fù)蘇中的作用研究

鄭烜，趙娟娟，焦慧超，趙楊

（1.開(kāi)封市兒童醫(yī)院設(shè)備科，河南開(kāi)封475000；2.開(kāi)封市兒童醫(yī)院藥劑科，河南開(kāi)封475000；3.河南大學(xué)淮河醫(yī)院護(hù)理部,河南開(kāi)封475000）

3%高滲鹽水在兒童膿毒性休克早期液體復(fù)蘇中的作用研究

鄭烜1，趙娟娟2，焦慧超2，趙楊3

（1.開(kāi)封市兒童醫(yī)院設(shè)備科，河南開(kāi)封475000；2.開(kāi)封市兒童醫(yī)院藥劑科，河南開(kāi)封475000；3.河南大學(xué)淮河醫(yī)院護(hù)理部,河南開(kāi)封475000）

目的探討3%高滲生理鹽水對(duì)兒童膿毒性休克的早期復(fù)蘇的療效。方法選取在本院PICU治療的膿毒性休克患兒160例，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組80例。對(duì)照組患兒規(guī)范輸注0.9%生理鹽水。治療組患兒于10～15 min內(nèi)輸注6 mL/kg的3%高滲鹽水。檢驗(yàn)平均動(dòng)脈壓（MAP）、氧合指數(shù)（OI）、心率、血鈉、輸液量、動(dòng)脈血乳酸（24h-Lac）等指標(biāo),。結(jié)果治療組與對(duì)照組在本組內(nèi)多時(shí)間點(diǎn)比較，OI[治療組，基線(xiàn)（296.6±58.3）mmHg，24 h（336.2±55.3）mmHg；對(duì)照組，基線(xiàn)（304.3±70.5）mmHg，24 h（325.8±62.7）mmHg]、MAP[治療組，基線(xiàn)（47.3± 9.7）mmHg，24 h（59.4±7.1）mmHg；對(duì)照組，基線(xiàn)（48.4±11.1），24 h（59.5±8.1）mmHg]與心率值[治療組，基線(xiàn)（165.5±28.3）次/min，24 h（130.9±22.0）次/min；對(duì)照組，基線(xiàn)（172.3±22.5）次/min，24 h（134.6±23.5）次/min]比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者各治療時(shí)間點(diǎn)的MAP與心率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組的OI值在第3小時(shí)顯著改善（P＜0.05），而對(duì)照組在第24小時(shí)顯著改善（P＜0.05）；治療組血鈉指標(biāo)在第1小時(shí)顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。與對(duì)照組比較，治療組患兒6 h與24 h輸液量顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組與對(duì)照組患兒MODS發(fā)生率（77.5%vs 71.3%）與死亡率（3.8%vs 6.3%）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論3%高滲鹽水對(duì)兒童膿毒癥患者進(jìn)行液體復(fù)蘇療效好，不良反應(yīng)少、安全性高，值得臨床推廣。

高滲鹽水；液體復(fù)蘇；膿毒性休克

近年來(lái)，兒童膿毒癥已經(jīng)成為兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）住院的主要部分，患兒的病死率已經(jīng)達(dá)到47%。液體復(fù)蘇是兒童膿毒癥休克患者較早的治療方法，但目前進(jìn)行復(fù)蘇液體的劑量與類(lèi)型還不具統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。目前高滲鹽水（Hyper tonic sal ine）應(yīng)用已經(jīng)被低血容量休克復(fù)蘇指南推薦來(lái)進(jìn)行液體復(fù)蘇，研究表明，HS治療膿毒性休克的作用與低血容量性休克的保護(hù)作用類(lèi)似，但臨床應(yīng)用不多[3-4]。因此，本研究探討采用3%高滲生理鹽水對(duì)兒童膿毒性休克的早期復(fù)蘇的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2014年2月～2016年2月在本院接受PICU治療的膿毒性休克患兒?；純悍蠂?guó)際膿毒癥會(huì)議2005年制定的小兒膿毒性休克與膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴因惡性腫瘤或未緩解的血液系統(tǒng)疾病的患兒；⑵患先天性心臟病患兒；⑶入院3天內(nèi)放棄治療或死亡的患兒；⑷年齡≤28天；⑸肝腎衰竭的患兒；⑹血鈉≥150 mmol/L的患兒。本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家長(zhǎng)均簽署了知情同意書(shū)。共納入160例患兒，將其分為治療組與對(duì)照組，每組80例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)值表法，將納入的治療組患兒采用3%高滲鹽水復(fù)蘇，對(duì)照組患兒采用生理鹽水復(fù)蘇。兩組患兒基線(xiàn)臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 治療方法按照《兒科感染性休克診療推薦方案》對(duì)照組患兒規(guī)范輸注0.9%生理鹽水（哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H23020612）。治療組患兒與10～15 min內(nèi)輸注6 mL/kg的3%高滲鹽水，根據(jù)測(cè)量入院時(shí)血壓與血鈉情況，選擇性進(jìn)行二次輸注；接著輸注5%白蛋白（江西博雅生物制藥股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S20053070）或0.9%氯化鈉，并與1 h后檢測(cè)患兒電解質(zhì)水平。接下來(lái)的治療包括感染控制與抗生素治療、正性肌力藥物、血液凈化治療、血管活性藥物、晶體與膠體、氧療與臟器支持與機(jī)械通氣治療。

表1 兩組患兒基線(xiàn)臨床資料比較Table1 The baseline clinical data of the two groups of pediatric patients

1.3 生理指標(biāo)檢測(cè)監(jiān)測(cè)并記錄復(fù)蘇治療前后1、3、6、24 h兩組患兒的平均動(dòng)脈壓（MAP）、氧合指數(shù)（OI）、心率與血鈉水平；檢測(cè)6、24 h的尿量與輸液量；檢測(cè)復(fù)蘇治療前后24 h患兒的動(dòng)脈血乳酸（24h-Lac），計(jì)算乳酸清除率與正性肌力藥評(píng)分；檢測(cè)患兒的小兒危重癥評(píng)分（PCIS）、機(jī)械通氣時(shí)間、28天死亡率、多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)病率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的資料以中位數(shù)（范圍）表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1治療后兩組患兒血鈉、氧合指數(shù)、心率與MAP比較進(jìn)行兩組患兒本組多時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)比較，OI、MAP與心率值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；兩組患兒MAP與心率在治療1h后與基線(xiàn)值比較顯著改善（P＜0.05）；各治療時(shí)間點(diǎn)兩組患者M(jìn)AP與心率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；治療組的OI值在第3小時(shí)顯著改善（P＜0.05），而對(duì)照組在第24小時(shí)顯著改善（P＜0.05）；對(duì)照組血鈉指標(biāo)在第1小時(shí)顯著低于治療組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 治療后兩組患兒血鈉、氧合指數(shù)、心率與MAP比較（s）Table2 The comparison of serum sodium,oxygenation index,heart rate and MAP of the two groups of pediatric patients（s）

表2 治療后兩組患兒血鈉、氧合指數(shù)、心率與MAP比較（s）Table2 The comparison of serum sodium,oxygenation index,heart rate and MAP of the two groups of pediatric patients（s）

注：與本組基線(xiàn)值比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05

項(xiàng)目MAP（mmHg）心率（次/min）血鈉（mmol/L）OI（mmHg）組別治療組（n=80）對(duì)照組（n=80）治療組（n=80）對(duì)照組（n=80）治療組（n=80）對(duì)照組（n=80）治療組（n=80）對(duì)照組（n=80）基線(xiàn)47.3±9.7 48.4±11.1 165.5±28.3 172.3±22.5 135.3±3.9 134.6±4.1 296.6±58.3 304.3±70.5 1h 51.6±5.9a51.3±6.3a155.0±25.6a170.0±17.1a138.4±3.9b135.1±3.6 312.5±51.1 307.6±67.8 3h 52.9±5.8a52.4±6.2a145.2±24.8a151.5±20.6a137.4±3.3 135.3±3.7 321.9±50.8a314.1±65.5 6h 53.5±5.6a54.7±7.4a144.0±21.3a147.1±21.6a136.9±3.0 135.8±3.3 327.4±48.2a316.3±58.9 24h 59.4±7.1a59.5±8.1a130.9±22.0a134.6±23.5a138.2±3.2 136.8±2.9 336.2±55.3a325.8±62.7aF值1259.13 1334.46 702.35 680.31 5402.56 3818.45 621.79 705.28

2.2 兩組患兒治療后尿量與復(fù)蘇液量比較與對(duì)照組比較，治療組患兒6 h與24 h輸液量顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；6 h與24 h尿量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 治療后兩組患兒尿量與復(fù)蘇液量比較（±s）Table3 The comparison of resuscitation fluid volume and urine output of pediatric patients±s）

表3 治療后兩組患兒尿量與復(fù)蘇液量比較（±s）Table3 The comparison of resuscitation fluid volume and urine output of pediatric patients±s）

項(xiàng)目輸液量（mL/kg）P值尿量（mL/kg）P值組別治療組（n=80）對(duì)照組（n=80）治療組（n=80）對(duì)照組（n=80）6 h 39.3±14.0 60.9±22.5 0.002 19.9±14.7 17.3±13.5 0.87 24 h 103.0±27.8 130.7±33.3 0.006 52.2±22.8 56.5±27.9 0.69

2.3 治療后兩組患兒預(yù)后與疾病嚴(yán)重程度比較治療組與對(duì)照組患兒MODS發(fā)生率（77.5%vs 71.3%）與病死率（3.8% vs 6.3））比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.315，0.419）。治療組與對(duì)照組24 h-Lac與PCIS值與治療前組內(nèi)比較顯著改善，而兩組患者24 h-Lac、PCIS、乳酸清除率與機(jī)械通氣時(shí)間組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

3 討論

液體復(fù)蘇改善膿毒性休克的臨床早期癥狀效果顯著，主要原因是由于大量的液體從毛細(xì)血管中滲透并滯留在組織間隙，使患者液體負(fù)載過(guò)量，造成患者重要臟器發(fā)生水腫，最終導(dǎo)致“休克肺”，“休克肺”會(huì)使心肌抑制患者增加循環(huán)障礙，導(dǎo)致病死率增加。液體復(fù)蘇可以改善患者的血液循環(huán)、消除氧債、防止患者發(fā)生器官功能障礙。高滲鹽水可迅速改善患者微循環(huán)、增加患者心輸出量、降低顱內(nèi)壓、減輕組織水腫。此外，高滲鹽水還具有免疫調(diào)節(jié)作用與抗炎作用、減少心肌細(xì)胞凋亡與防止膿毒性心肌抑制發(fā)生，對(duì)患者的心肌進(jìn)行保護(hù)[6-7]。由此可見(jiàn)，高滲鹽水對(duì)于改善患者器官功能具有長(zhǎng)遠(yuǎn)的治療優(yōu)勢(shì)。

表4 治療后兩組患兒預(yù)后與疾病嚴(yán)重程度比較Table4 The comparison of prognosis and Disease severity of pediatric patients

高乳酸血癥是膿毒性休克患者的常見(jiàn)病癥，感染性休克患者預(yù)后與乳酸清除率密切相關(guān)[8]。本研究探討感染性休克患兒的預(yù)后通過(guò)24 h乳酸清除率來(lái)評(píng)價(jià)，同時(shí)結(jié)合氧合指數(shù)、心率、MODS發(fā)生率等指標(biāo)對(duì)液體復(fù)蘇的療效進(jìn)行評(píng)估。試驗(yàn)結(jié)果表明，患者通過(guò)3%高滲鹽水進(jìn)行復(fù)蘇，各項(xiàng)指標(biāo)顯著改善，與普通生理鹽水比較，兩組患者在使用血管活性藥物、乳酸清除率與血流動(dòng)力學(xué)等指標(biāo)無(wú)顯著差異。

而3%高滲鹽水患者氧合指數(shù)比生理鹽水組的改善更快，3%高滲鹽水患者3 h氧合指數(shù)比復(fù)蘇前改善更為顯著，6、24 h的氧合指數(shù)高于生理鹽水組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)動(dòng)物感染休克試驗(yàn)，證明高滲鹽水對(duì)實(shí)驗(yàn)犬血流動(dòng)力學(xué)改善顯著，防止低肺水腫的發(fā)生，未發(fā)現(xiàn)血管外肺水增加。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，3%高滲鹽水復(fù)蘇可以抑制中性粒細(xì)胞的活性，降低中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的肺損傷。同時(shí)3%高滲鹽水復(fù)蘇可以使膿毒癥患者的中性粒細(xì)胞活化得到抑制，減少中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞之間的相互作用，抑制促炎因子表達(dá)，促進(jìn)抗炎因子表達(dá)，具有免疫調(diào)節(jié)作用[9-11]。

本研究表明，由于3%高滲鹽水用量少，在患者體內(nèi)會(huì)被后續(xù)液體與血液很快稀釋。因此，在休克液體的復(fù)蘇治療中，避免了患者出現(xiàn)滲透性脫髓鞘綜合征并發(fā)癥，因此3%高滲鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇安全、副作用少，但應(yīng)當(dāng)及時(shí)監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)的變化。本研究同時(shí)提示，3%高滲鹽水復(fù)蘇與生理鹽水復(fù)蘇患者的24 d病死率、MODS的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與國(guó)外的相關(guān)研究是一致的[12]。

綜上所述，對(duì)兒童膿毒癥患者使用3%高滲鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇，不但避免患兒腦水腫與肺水腫的發(fā)生、減少患兒補(bǔ)液量，同時(shí)還具有免疫調(diào)節(jié)作用，且副作用少、安全性高，值得臨床推廣。

[1]段紅麗,沈芳.重癥監(jiān)護(hù)室嚴(yán)重膿毒癥患兒死亡危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2011,14(108):3352-3354.

[2]Schlapbach LJ,Straney L,Alexander J,et al.Mortali ty related to invasive infections,sepsis,and sept ic shock in crit ical ly i l l chi ldren in Aust ral ia and New Zealand,2002-13:a mul ticent re ret rospec tive cohor t study[J].Lancet Infect Dis,2015,15(1):46-54.

[3]Dong F,Chen W,Xu L,et al.Therapeutic ef fects of compound hypertonic saline on rats with sepsis[J]. Braz J Infect Dis,2014,18(5):518-525.

[4]丁威威,李維勤童智慧,等.高滲鹽水液體復(fù)蘇對(duì)膿毒癥患者免疫功能的調(diào)節(jié)作用[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2012,24(8): 465-469.

[5]Goldstein B,Gi roi r B,Randolph A,et al.International pediat ric sepsis consensus conference:definit ions for sepsis and organ dysfunct ion in pediat r ics[J]. Pediat r Crit Care Med,2005,6(1):2-8.

[6]ProCESS Invest igators,Yealy DM,Kel lum JA,et al.A randomized trial of protocol-based care for ear ly septic shock[J].N Engl J Med,2014,370(18):1683-1693. [7]王瑩.兒童膿毒性休克診治專(zhuān)家共識(shí)-我們需要關(guān)注哪些變化[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué),2016,23(3):149-151.

[8]佟玉靜,佟廣輝,劉春峰,等.血乳酸和乳酸清除率評(píng)估膿毒性休克患兒預(yù)后的臨床分析[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué),2012,19 (2):148-151.

[9]張友華,呂光宇,張磊,等.早期液體復(fù)蘇對(duì)膿毒性休克患者心肌損傷及預(yù)后的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,25(1): 43-45.

[10]蔡國(guó)龍,童洪杰,郝雪景,等.早期目標(biāo)導(dǎo)向治療對(duì)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克患者病死率的影響：系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧與Meta分析[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2015,27(6):439-442.

[11]Theobaldo MC,Barbeiro HV,Barbeiro DF,et al.Hyper tonic saline solution reduces the inf lammatory response in endotoxemic rats[J].Cl inics(Sao Paulo), 2012,67(12):1463-1468.

[12]Liu S,Li L,Luo Z,et al.Superior ef fect of hyper tonic sal ine over mannitol to attenuate cerebral edema in a rabbit bacterial meningit is model[J].Cri t Care Med,2011,39(6):1467-1473.

The Research of 3%hypertonic saline solution on early fluid resuscitation in children w ith septic shock

Zheng Xuan1,Zhao Juan-juan2,Jiao Hui-chao2,Zhao Yang3
（1.Department of Equipment,Children's Hospital of Kaifeng,Kaifeng,Henan,475000,China;2.Department of Pharmacy, Children's Hospital of Kaifeng,Kaifeng,Henan,475000,China;3.Department of Nursing,Huaihe Hospital of Henan University Kaifeng,Henan,475000,China）

Objective To investigate the effect of 3%hypertonic saline on the early recovery of septic shock in children.Methods 160 patients w ith septic shock treated w ith PICU in our hospital were random ly divided into treatment group and control group(n=80).In the control group,0.9% normal saline was infused.The patients in the treatment group were infused w ith 6m l/kg 3%hypertonic saline in 10～15min.The mean arterial pressure(MAP),oxygenation index(OI),heart rate,serum sodium,infusion volume and arterial lactic acid(24 h-Lac)were compared by t test.R esu lts Treatment group compared w ith control group in this time more,OI[treatment group,the baseline(296.6±58.3)mmHg,24 h(336.2±55.3) mmHg;the control group,the baseline(304.3±70.5)mmHg,24 h(325.8±62.7)mmHg],the MAP[the treatment group,the baseline(47.3±9.7) mmHg,24 h(59.4±7.1)mmHg;the control group,the baseline(48.4±11.1),24 h(59.5±8.1)mmHg)and heart rate value[treatment group,the baseline(165.5±28.3)times/m in,24 h(130.9±22.0)times/m in,the control group,the baseline(172.3±22.5)times/m in,24 h(134.6±23.5)times/m in),the difference was statistically significant(P＜0.05);Two groups of patients w ith the treatment time point of the MAP and the heartbeat is difference was statistically significant(P＜0.05);OI value of the treatment group improved significantly in 3 hours(P＜0.05),while the control group in the 24 hours improved significantly(P＜0.05);Treatment group serum sodium indicators in the first hour is significantly higher than control group(P＜0.05).Compared w ith control group,treatment group w ith 6 h and 24 h infusion quantity is significantly reduced,the difference was statistically significant(P＜0.05).Treatment group and control group w ith MODS incidence(77.5%vs 71.3%)and mortality(3.8%vs 6.3%),there was no statistically significant difference comparison.Conc lusion 3%hypertonic saline on children sepsis patients w ith liquid recovery good curative effect,less adverse reaction,high safety,worth clinical promotion..

Hypertonic saline;Fluid resuscitation;Septic shock

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.09.011