國內(nèi)莫西沙星治療老年社區(qū)獲得性肺炎的臨床療效的meta分析

劉武勝，李如梅，宋志鋒，付小剛

（江西省新余市人民醫(yī)院呼吸科，江西新余338000）

--論著--

國內(nèi)莫西沙星治療老年社區(qū)獲得性肺炎的臨床療效的meta分析

劉武勝，李如梅，宋志鋒，付小剛

（江西省新余市人民醫(yī)院呼吸科，江西新余338000）

目的系統(tǒng)評價(jià)國內(nèi)關(guān)于莫西沙星治療老年社區(qū)肺炎的臨床療效及安全性。方法計(jì)算機(jī)檢索萬方網(wǎng)、CNKI數(shù)據(jù)庫，收集國內(nèi)莫西沙星治療老年社區(qū)獲得性肺炎的文獻(xiàn)，檢索時(shí)限均為2000年1月～2015年12月。按照相應(yīng)的入組標(biāo)準(zhǔn)及其具體退組標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)后，評價(jià)入組研究方法的質(zhì)量并且提取數(shù)據(jù)，最后用統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)。結(jié)果總共有6個(gè)臨床試驗(yàn)符合標(biāo)準(zhǔn)，對590例患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示莫西沙星治療老年社區(qū)獲得性肺炎效果明顯優(yōu)于對照組，細(xì)菌清除率高于對照組。結(jié)論莫西沙星在老年社區(qū)肺炎中有效率及殺菌效果高，應(yīng)該作為老年社區(qū)獲得性肺炎臨床經(jīng)驗(yàn)治療的理想用藥。

莫西沙星；老年；社區(qū)獲得性肺炎；meta分析

老年社區(qū)肺炎進(jìn)展速度快，病死率較高，嚴(yán)重影響老年人的健康，屬于臨床上治療的相當(dāng)棘手難題；有研究資料表明，老年人第一位的死亡原因是肺炎，而80歲以上死者中，可能有一半以上死于肺炎[1]。老年人由于呼吸道纖毛減少，導(dǎo)致呼吸道防御功能減弱，且患有多種慢性疾病導(dǎo)致免疫功能衰弱，容易出現(xiàn)肺部感染，并且老人抗生素耐藥比例較年輕人高，容易出現(xiàn)呼吸衰竭、ARDS等發(fā)癥，治療困難。由于各種廣譜、高檔抗生素的廣泛應(yīng)用，在全世界范圍內(nèi)的細(xì)菌耐藥比例逐年升高，甚至有泛耐藥、全耐藥的細(xì)菌出現(xiàn)，導(dǎo)致老年肺炎治療相當(dāng)困難；因此合理選擇一種能高效治療社區(qū)獲得的老年肺炎的抗生素非常重要。莫西沙星是第四代氟喹諾酮類抗菌藥物，對比于其他喹諾酮類藥物如左氧氟沙星等，不僅保持了對革蘭陰性桿菌的高效抗菌活性，還增強(qiáng)了對陽性球菌如肺炎鏈球菌及厭氧菌和支原體的抗菌活性，有良好的藥效學(xué)；莫西沙星相較于其他抗生素肺組織穿透力極強(qiáng)，肺泡上皮濃度高，具有良好的藥代動(dòng)力學(xué)，適用于老年社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療。本文對莫西沙星治療老年社區(qū)獲得性肺炎在療效做meta分析研究，從而以指導(dǎo)臨床對老年肺炎經(jīng)驗(yàn)治療。

1 資料及方法

1.1 臨床資料通過檢索萬方網(wǎng)、CNKI，檢索時(shí)限均為從2000年1月～2015年12月；檢索標(biāo)準(zhǔn)：（1）中文醫(yī)學(xué)主題詞：莫西沙星；老年；社區(qū)獲得性肺炎；療效，隨機(jī)對照；（2）發(fā)表類型為隊(duì)列研究或者對照試驗(yàn)或隨機(jī)對照試驗(yàn)或者病例對照研究的臨床試驗(yàn)文章。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）莫西沙星治療老年社區(qū)獲得性肺炎的文獻(xiàn)；（2）研究中至少分2組，其中一組為莫西沙星組，另一組為其他常規(guī)一線藥物治療對照組；（3）兩組之間應(yīng)具可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）莫西沙星自身比較，或合用了其他藥物；（2）非對照的試驗(yàn)和非臨床試驗(yàn)的文獻(xiàn)；（3）JADAD評分低于3分的臨床試驗(yàn)，標(biāo)準(zhǔn)見表1。在meta研究中，文獻(xiàn)檢索和文獻(xiàn)審讀由2名研究者負(fù)責(zé)，所有資料由2人分別提取，若有爭議2人協(xié)商或有第3人裁定。

表1 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)辦法Table1 M ethods for Quality Evaluation of Literatur e

研究項(xiàng)目：（1）作者、來源地、發(fā)表日期；（2）入選病例數(shù)；（3）入選者的平均年齡、年齡范圍；（4）治疔方案、劑量、療程；（5）治療臨床有效率。

1.3 數(shù)據(jù)提取首先通過文章的題目進(jìn)行初步篩選，然后瀏覽其中的摘要并選擇恰當(dāng)?shù)难芯揩@取資料。2位研究者分別各自從每篇文獻(xiàn)提取其中數(shù)據(jù)，然后比較他們的結(jié)果，通過協(xié)商解決其中分歧。所有最后資料均由3位研究者之中的1位提取。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)數(shù)資料（臨床效果、細(xì)菌清除率）采用比值比OR（Odds rat io）以及其95%可信區(qū)間來表示。當(dāng)臨床試驗(yàn)異質(zhì)性統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果較好I2＜50%，采取固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，若果臨床試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析存在異質(zhì)性，采取隨機(jī)模型來實(shí)施Meta分析；有無存在發(fā)表偏倚，統(tǒng)計(jì)軟件采用漏斗圖評價(jià)分析；采用Review Manager 5.1軟件，進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 納入的文獻(xiàn)總共47篇文獻(xiàn)初步入選，經(jīng)過層層嚴(yán)格的篩選，最終納入6個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)文章，共590例患者按照標(biāo)準(zhǔn)納入。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)所有試驗(yàn)均采用衛(wèi)生部的臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)，所有文獻(xiàn)都具體隨機(jī)化的方法，但是所有文獻(xiàn)均未描述有無實(shí)行具體雙盲的方法；文獻(xiàn)質(zhì)量分析見表2。

表2 文獻(xiàn)質(zhì)量分析Table2 Quality Analysis of Literature

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 發(fā)表性偏倚，采用漏斗圖進(jìn)行分析所有收集的臨床研究資料的分布形態(tài)，各點(diǎn)呈對稱性形態(tài)分布，認(rèn)為存在發(fā)表性偏倚可能性較小，將此6個(gè)臨床試驗(yàn)納入進(jìn)行Meta分析。見圖1。

圖1 相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表偏倚的漏斗圖Figure1 Funnel diagram of Publication bias of The related literature

2.3.2 臨床療效分析根據(jù)6組臨床試驗(yàn)的治愈、顯著有效、好轉(zhuǎn)比例的數(shù)據(jù)結(jié)果情況，進(jìn)行Meta分析；對6個(gè)臨床研究結(jié)果進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示(P=0.71,I2=0%),不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)的模型，合并效應(yīng)量OR=2.91，95%CI（1.92，4.40，P＜0.0001），顯示治療組的有效率明顯優(yōu)于對照組，莫西沙星治療老年社區(qū)的獲得性肺炎的有效率明顯高于其他抗生素，見圖2。

2.3.2 細(xì)菌清除率分析6項(xiàng)研究只有4項(xiàng)研究有細(xì)菌分離情況、藥敏分析及細(xì)菌清除率報(bào)告，2項(xiàng)研究未提及細(xì)菌清除率，所以只對4項(xiàng)研究做Meta分析。其最后結(jié)果顯示，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.21,I2=34%＜50%,存在低度異質(zhì)性，單無實(shí)質(zhì)異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)的模型，合并效應(yīng)量OR=2.71，95%CI（1.36，5.40，P=0.005），其結(jié)果顯示莫西沙星治療老年肺炎的細(xì)菌清除率高于對照組。見圖3。

3 討論

隨著年紀(jì)的增長，加上?；加卸喾N慢性疾病，且氣道免疫功能、防御功能減弱，導(dǎo)致老年肺炎患病率較高；國內(nèi)外的病原學(xué)研究調(diào)查顯示，老年社區(qū)肺炎其常見的致病菌為肺炎鏈球菌、不典型病原體、肺克、大腸、金葡菌等細(xì)菌，但是與成人社區(qū)肺炎相比，其中陰性桿菌比例相對增高，且耐藥菌比例增加。莫西沙星屬于最新代喹喏酮類藥物，抗菌譜廣，殺菌高效，在肺上皮組織中的濃度高[8-9]，不僅對需氧革蘭陽性菌有高出外抗菌活性，還對對金黃色葡萄球菌、鏈球菌以及對大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素及其他其他氟喹諾酮如左氧氟沙星耐藥的細(xì)菌，體外具有強(qiáng)烈抗微生物活性，而且對于厭氧菌也有很強(qiáng)的作用，對非典型病原體（支原體、軍團(tuán)菌）、肺鏈、分支桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌等均有良好殺滅作用，而對革蘭陰性菌的活性與環(huán)丙沙星相當(dāng)，屬于臨床上理想的抗感染藥物。

本文在莫西沙星治療老年肺炎的臨床療效方反面做Meta分析，得出了較為滿意的結(jié)果，莫西沙星組臨床有效率明顯高于標(biāo)準(zhǔn)對照組治療老年社區(qū)獲得性肺炎臨床有效率，優(yōu)勢比為OR=2.91，（95%可信區(qū)間未：1.92，4.40），莫西沙星組臨床療效較高，而且其漏斗圖均顯示對稱，故可以認(rèn)為發(fā)表性偏倚存在的可能性較??；同時(shí)對莫西沙星的細(xì)菌清除率也做meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.21,I2=34,雖然存在低度異質(zhì)性，但是其無明顯實(shí)質(zhì)異質(zhì)性，顯示莫西沙星的清除率高于對照組，優(yōu)勢比為OR=2.71，（95%可信區(qū)間未：1.36，5.40），說明莫西沙星對老年肺炎患者細(xì)菌殺滅優(yōu)于其他抗生素；另一方面，也可以發(fā)現(xiàn)該Meta分析是也存在一局限性：第一，納入文獻(xiàn)均是陽性結(jié)果，某種程度存在陰性結(jié)果的文獻(xiàn)可能，陰性結(jié)果文獻(xiàn)作者可能并未公開發(fā)表，沒有對未發(fā)表文獻(xiàn)進(jìn)行檢索；其次所有納入研究的文獻(xiàn)均未對隨機(jī)分配方案進(jìn)行隱藏，全部研究文獻(xiàn)都沒有使用盲法以及給予安慰劑進(jìn)行對照研究，這些可以導(dǎo)致選擇性偏倚。

綜上所述，莫西沙星治療老年社區(qū)獲得性肺炎的臨床療療效明顯優(yōu)于其他抗生素，可作為老年社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗(yàn)治療的一線用藥；但是受目前研究的質(zhì)量不高及數(shù)量較少的影響，上述結(jié)論需要設(shè)計(jì)嚴(yán)格的隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)驗(yàn)證。

圖2 莫西沙星對老年社區(qū)肺炎臨床療效Meta分析森林圖Figure2 The Forest map of M eta-analysis of Effect of Moxifloxacin treatment elderly Patient of community-acquired pneumonia

圖3 莫西沙星對老年肺炎細(xì)菌清除率的森林圖Figure3 The Forest map of Bacteria clearance Rate in Moxifloxacin treatment elderly Patient pneumonia

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Effect of Moxifloxacin treatment elderly Patient of community-acquired pneumonia in China:AMetaanalysis

Liu Wu-sheng,Li Ru-mei,Song Zhi-feng,Fu Xiao-gang
(The Respiratory M edicine of X inYu People's Hospital of Jiangxi Province,Xinyu,Jiangxi,338000,China)

Objective TO estimate the effect of moxifloxacin treatment elderly Patient of community-acquired pneumonia.Methods Collect literatures from January 2000 to July 2014 was searched in the WanFangand CNIK Data that M oxifloxacin treatment elderly Patient of pneumonia acquired in communit,Have been Screened studies according to the integration and elimination standard,evaluated the methodological quality and extracted data of included studies.Then meta-analysis was performed using the sofware.Results 6 studies involving 590 patients wereup to standard. Effect of moxifloxacin treatment elderly Patient of pneumonia acquired in communityis better than the control group.Conc lusion M oxifloxacinconsidere the ideal drug of the elderly community-acquired pneumonia.

Moxifloxacin;Elderly;Community-acquired pneumonia;Meta-analysis

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.09.003