胃低級別上皮內(nèi)瘤變內(nèi)鏡下特點(diǎn)及相關(guān)因素分析

肖喜風(fēng)，蔡立勉，何利平

（1.九江市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江西九江332000；2.福建省立醫(yī)院胃腸病研究所，福建福州350001；3.福建省立醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，福建福州350001）

胃低級別上皮內(nèi)瘤變內(nèi)鏡下特點(diǎn)及相關(guān)因素分析

肖喜風(fēng)1，蔡立勉2，何利平3

（1.九江市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江西九江332000；2.福建省立醫(yī)院胃腸病研究所，福建福州350001；3.福建省立醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，福建福州350001）

目的分析胃黏膜低級別內(nèi)瘤變者臨床特點(diǎn)、內(nèi)鏡下形態(tài)及病理特征，總結(jié)其發(fā)病特點(diǎn)，以提高其檢出率。方法回顧性收集2011年1月1日～2013年12月31日在福建省立醫(yī)院內(nèi)鏡中心行病理活檢首次診斷為低級別內(nèi)瘤變或輕-中度不典型增生的患者共452例，收集所有患者的臨床資料及內(nèi)鏡下特點(diǎn)，其中包括性別、年齡、Hp感染、病變部位、肉眼形態(tài)、胃腸化及萎縮情況，分析比較它們之間相互關(guān)系，并探討胃低級別內(nèi)瘤變合并腸化的危險(xiǎn)因素。結(jié)果通過logist ic回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡、部位、病變形態(tài)及Hp感染是導(dǎo)致LGIN合并腸化的危險(xiǎn)因素，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=2.6，9.6、7.5、6.7，16、4.9，3.6，P＜0.05）。結(jié)論年齡、病變部位、肉眼形態(tài)、HP感染是LGIN患者合并腸化的危險(xiǎn)因素。

胃低級別上皮內(nèi)瘤變；癌前病變；內(nèi)鏡特征；腸化

胃低級別上皮內(nèi)瘤變（low-grade int raepi thelial neoplasia,LGIN）是胃癌癌前病變中的一種，與胃癌發(fā)病密切，但據(jù)獻(xiàn)報(bào)道，胃低級別上皮內(nèi)瘤變進(jìn)展緩慢，僅少數(shù)發(fā)展為進(jìn)展期胃癌，管仁珍等[1]通過對105例LGIN患者長達(dá)9年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，輕度上皮內(nèi)瘤變的癌變率為2.27%；且有研究發(fā)現(xiàn)根除HP、長期補(bǔ)充抗氧化劑、維生素、葉酸和胡蘿卜素及某些中醫(yī)中藥如胃復(fù)春等可以將其逆轉(zhuǎn)[2]，逆轉(zhuǎn)率為60.5%～78.7%[3]，因此若能在胃低級別內(nèi)瘤變階段對其進(jìn)行定期監(jiān)測、隨訪及適當(dāng)?shù)母深A(yù)，就可以有效的防治及發(fā)現(xiàn)早癌，大大降低進(jìn)展期胃癌的發(fā)病率。本文回顧性收集福建省立醫(yī)院內(nèi)鏡中心452例胃低級別內(nèi)瘤變者臨床特點(diǎn)、內(nèi)鏡下形態(tài)、病理特點(diǎn)等回顧性分析，以期找出其發(fā)病特點(diǎn)，早期干預(yù)，降低胃癌的發(fā)病率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性收集2011年1月1日～2013年12月31日在福建省立醫(yī)院內(nèi)鏡中心行病理活檢首次診斷為低級別內(nèi)瘤變或輕-中度不典型增生的患者，排除病理診斷合并高級別內(nèi)瘤變、胃癌及其他胃轉(zhuǎn)移性腫瘤者、ESD或ERM術(shù)后、殘胃術(shù)后患者及資料不全者，共收集LGIN患者452例。

1.2 研究方法收集所有患者的臨床資料及內(nèi)鏡下特點(diǎn)，其中包括性別、年齡、Hp感染、病變部位、內(nèi)鏡下形態(tài)、胃腸化及萎縮情況，分析比較他們之間相互關(guān)系，總結(jié)分析其發(fā)病特點(diǎn)，并進(jìn)一步探討LGIN合并腸化的危險(xiǎn)因素。

1.2.1 患者臨床特點(diǎn)性別分為男性、女性兩類；年齡按≤50歲、51～60歲、≥60歲分成3組；病變部位以賁門胃底、胃體、胃角、胃竇進(jìn)行分組，無明顯病灶者以取材部位為組，病變在1個(gè)以上者以發(fā)生LGIN部位為組，若兩部位以上發(fā)生LGIN，以病灶范圍大者為組；內(nèi)鏡下形態(tài)分為未見明顯病灶型、粗糙糜爛型、增生隆起型及潰瘍凹陷型，其中，粗糙糜爛型是指肉眼下呈粗糙、粗糙隆起（高度≤0.5 cm）、斑塊、充血糜爛、片狀、顆粒狀改變的病灶；增生隆起型指病灶呈息肉、腫塊狀及所有高度＞0.5 cm的隆起（包括結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則狀隆起及隆起糜爛）；潰瘍凹陷型指呈潰瘍、淺凹（深度＞0.5 cm）的病灶。未見明顯病灶指肉眼下正常，無上述病變者。

1.2.2 Hp檢測所有患者均鉗取胃進(jìn)行HP檢測，HP檢測采用快速尿素酶實(shí)驗(yàn)（試劑由福建三強(qiáng)公司生產(chǎn)），有病變者取病變組織1～2塊進(jìn)行檢測，無明顯病變者取胃竇組織1～2塊進(jìn)行檢測。

1.2.3 病理診斷所有患者均鉗取病變組織不同位置3～5塊組織進(jìn)行病理診斷（無病變者取胃竇組織），病理結(jié)果均有主治以上病理醫(yī)師判讀。LGIN診斷根據(jù)WHO最新診斷標(biāo)準(zhǔn)（2000年版），低級別上皮內(nèi)瘤變指結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)異常限于上皮的下半部,相當(dāng)于輕-中度異型增生者；萎縮指內(nèi)固有腺體減少；腸化指腸上皮化生[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用“±s”描述，計(jì)數(shù)資料用率表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，危險(xiǎn)因素分析采用logist ic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況2011～2013年本院內(nèi)鏡中心共檢查胃鏡91 648例，檢出胃低級別上皮內(nèi)瘤變者452例，檢出率0.49%，其中男275例，女177例，男女比例1.6:1；患者年齡18～85歲，平均（54.0±11.3）歲；≤50歲、51～60歲、≥60歲人數(shù)分別為160例、161例、131例，各占35.5%、35.6%、29%，各年齡段男女性別間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.764）。

2.2 LGIN患者部位分布LGIN主要見于胃竇、胃角，即下1/3胃，兩者總比高達(dá)85.2%，賁門胃底及胃體（上1/3胃及1/3胃）分布均較少，分別占5.5%、9.3%，不同年齡段間部位分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.115）。

2.3 LGIN患者內(nèi)鏡下肉眼形態(tài)特點(diǎn)所有LGIN患者中，肉眼形態(tài)中以粗糙糜爛型最多見，占38.7%，其次為增生隆起型，占27.2%，最少見的為潰瘍凹陷型，只占11.9%，內(nèi)鏡下未見明顯病灶者，比例達(dá)22.1%,不同年齡段各形態(tài)特點(diǎn)分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.225）。LGIN患者腸化、萎縮情況見表1、表2。

表1 452例LGIN患者合并腸化發(fā)生率Table1 The incidence of 452 patients w ith LGIN combined intestinal metaplasia

2.4 Hp感染情況分析。見表3。

2.5 LGIN患者合并腸化危險(xiǎn)因素分析以年齡≤50歲、未見明顯病灶、賁門胃底及Hp陰性作為自變量分析LGIN合并腸化的危險(xiǎn)因素，年齡方面，60歲以上者（包括60歲）是50歲以下者合并腸化風(fēng)險(xiǎn)的2.6倍（OR=2.6，P=0.011）；粗糙糜爛型、增生隆起型及潰瘍凹陷型分別是未見明顯病灶者的9.6倍（OR=9.6，P=0.000）、7.5（OR=7.5，P=0.000）倍和6.7倍（OR=6.7，P=0.000）；部位中，胃角、胃竇是賁門胃底合并腸化風(fēng)險(xiǎn)的16倍（OR=16，P=0.004）和4.9倍（OR=4.9，P=0.000）；另外Hp陽性是Hp陰性者的3.6倍（OR=3.6，P=0.000）。見表4。

表3 LGIN患者Hp感染與腸化、萎縮之間關(guān)系Table3 The relationship between atrophy、intestinal and Hp infection in LGIN patients

表4 LGIN患者合并腸化危險(xiǎn)因素Table4 The Risk factors of LGIN patients w ith intestinal metaplasia

3 討論

LGIN等同于輕度和中度不典型增生，研究表明其進(jìn)展成浸潤性癌的可能性小于14%[5]，因此對于胃低級別上皮內(nèi)瘤變，WHO的建議是藥物治療或者內(nèi)鏡隨訪[6]、必要時(shí)予內(nèi)鏡下切除，而非外科手術(shù)。

本研究中本院2011～2013年胃低級別變的總檢出率是0.49%，與范月娟等對蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院2011～2012年LGIN檢出率0.45%相仿，比吳蓓、令狐恩強(qiáng)等[7]對解放軍總院2000～2010年期間LGIN內(nèi)鏡檢出率1.1%要低，這可能與近2年人民生活水平提高，對新鮮食品及蔬菜水果的攝入增多有關(guān)，也可能與人民防癌意識增強(qiáng)，注重早期篩查有關(guān)。LGIN患者男性多于女性，男女比例1.6:1，這與08年IARC顯示的胃癌男女發(fā)病比例1.8:1相仿[8]，這也符合LGIN為胃的癌前病變的學(xué)說。隨著年齡的增長，胃癌的發(fā)生率及死亡率也明顯升高，40歲以后死亡率明顯上升，到達(dá)峰值后又緩慢下降。本研究也顯示，LGIN多發(fā)生于老年人，尤其是年齡在51～60歲階段的中老年人，各年齡段間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這比胃癌的高峰年齡（50～70歲）[9]稍微提前。從發(fā)病部位來看，LGIN好發(fā)于遠(yuǎn)端胃，即胃竇和胃角，比例高達(dá)85.2%，與其他研究報(bào)道結(jié)果一致[10]，也與胃癌的高發(fā)部位相一致，客觀上也再一次支持了LGIN為胃的癌前病變。胃低級別上皮內(nèi)瘤變內(nèi)鏡下肉眼形態(tài)表現(xiàn)為多種多樣，本研究中最常見的為粗糙糜爛型，占38.5%，其次為增生隆起型（27.2%），最少的為潰瘍凹陷型（11.9%），但也有報(bào)道[11]指出，表面呈潰瘍凹陷型的病變進(jìn)展為癌的幾率更大，因此，應(yīng)注重對所有病變部位的活檢，同時(shí)也不能忽視有高危因素的胃正常的患者。

腸化生是腸型胃癌發(fā)生的唯一條件[12]。LGIN合并腸化將大大增加胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。本研究中，LGIN合并腸化患者368例，占81.4%，在病變部位中，胃角腸化率最高，達(dá)95%，這與胃癌的好發(fā)部位相一致，劉文忠等[14]認(rèn)為，腸化性病變最初發(fā)生胃角部，慢慢由近端及遠(yuǎn)端擴(kuò)展蔓延至大部分胃竇和遠(yuǎn)端胃體，但也有研究認(rèn)為，腸化率最高的胃角癌變率為3.4%，而腸化率最低的賁門胃底癌變率高達(dá)10.7%[15]，因此，也有人推測腸化首先從胃竇及賁門的小彎側(cè)開始，隨著年齡的增長而慢慢向胃上部大彎側(cè)擴(kuò)展，即順序?yàn)椋何父]→胃角→胃體←胃底←賁門。一般認(rèn)為，腸化隨年齡的增長而逐漸增加，且男性一般比女性早發(fā)生10年，同年齡中男性比女性腸化率高，本資料中各年齡段及男女性別間腸化率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究樣本量不大及選擇偏倚有關(guān)。但在多因素分析中顯示，年齡與腸化的關(guān)系符合這一變化規(guī)律，年齡在60歲以上的患者比年齡＜50歲的患者更易合并腸化，OR值為2.6。肉眼形態(tài)中粗糙糜爛型、增生隆起型及潰瘍凹陷型病灶腸化率均比無明顯病灶患者高，分別占90.3%、88.6%、87%，它們腸化風(fēng)險(xiǎn)分別是未見明顯病灶者的9.6倍、7.5倍和6.7倍。如上所述，腸化生是機(jī)體對外界刺激做出的適應(yīng)性改變，它的發(fā)生與胃病變的嚴(yán)重程度有關(guān)，研究表明[16]，胃有糜爛、萎縮、潰瘍等改變均是腸化生發(fā)生的危險(xiǎn)因素，這與本文研究結(jié)果相符合，所以對于有胃病變的患者應(yīng)積極治療并隨訪。

萎縮與腸化生、Hp感染一樣通常被認(rèn)為是胃癌的高危因素[17]，它與腸化生常相伴而生，與HP感染關(guān)系密切，有研究者[18]對胃竇部萎縮患者隨訪3年發(fā)現(xiàn)，根除Hp后竇部萎縮明顯好轉(zhuǎn)，而未根除者無明顯變化。本資料中，合并萎縮72例，占15.9%，高發(fā)年齡是51～60歲（21.1%），好發(fā)性別為男性，與本研究中LGIN的好發(fā)年齡及性別相一致；萎縮多見于上1/3胃，即賁門胃底及胃體，這與上文中所述賁門胃底腸化癌變率高相符合；同時(shí)，萎縮患者中Hp陽性率明顯高于非萎縮患者，這均符合以上從萎縮→胃癌的機(jī)制假想。有研究[19]認(rèn)為，腸化生常伴隨萎縮性胃炎出現(xiàn)，胃萎縮程度和腸化生程度大致呈正相關(guān)，萎縮越重，腸化生程度越重，加重萎縮的因素如Hp感染，也能加重腸化的進(jìn)展。但在本研究中，萎縮患者中腸化率無明顯差異，萎縮也不是腸化生的危險(xiǎn)因素，這與其研究相悖，這可能與腸化和萎縮呈灶型分布，活檢時(shí)并未檢到同一區(qū)域的病灶有關(guān)，也可能與活檢標(biāo)本較小有關(guān)。

本文對LGIN的內(nèi)鏡下特點(diǎn)、腸化、萎縮及Hp感染等情況作了一定的描述及歸納，希望對今后臨床工作能起到一些指導(dǎo)幫助。

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Endoscopic characteristics and related factors analysis of Low-grade gastric intraepithelial neoplasia

Xiao Xi-feng1,Cai Li-m ian2,He Li-ping3
（1.Department of Gastroenterology,Jiu Jiang NO.1 Peop le’s Hospital,Jiujiang,Jiangxi,332000,China;2.Department of Gastroenterology,Fujian Provincial Hospital,Fuzhou,Fujian,350001,China;3.Department of Gastroenterology,Fujian Provincial Hospital,Fuzhou,Fujian,350001,China）

Objective To analyze the clinical features,endoscopic performances and pathological of low-grade gastric intraepithelial neoplasia, and Summarize its clinical features,so as to elevate the detection of gastric low-grade dysplasia.Methods The subjects who pathologically diagnosed w ith LGIN for the first time by endoscopy and gastric biopsy in Endoscopy center of Fujian provincial hospital between 2011 and 2013 were recruited,In total,452 LGIN lesions were retrospectively studied.all patients were Collected w ith clinical data and endoscopic features,such as age, gender,endoscopic presentations,location in stomach,infection w ith Helicobacter pylori,intestinal metaplasia(IM)and gastric atrophy(GA),then analyzed their relationships and explored the risk factors of LGIN w ith IM.Results It was more detected in LGIN w ith IM and GA,M ultivariate analysis indicated that age,location of the lesions,endoscopic presentations and Hp infection were the risk factors of LGIN w ith IM.Conc lusion Theage,location of lesions,endoscopic presentations and Hp infection were the risk factors of LGIN w ith IM.

Low-grade gastric intraepithelial neop lasia(LGIN);Precancerous lesion;Endoscopic features;Intestinal metap lasia(IM)

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.09.002