品管圈活動(dòng)在降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸發(fā)生率中的應(yīng)用

何曉蘭，周雪玲

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510630）

品管圈活動(dòng)在降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸發(fā)生率中的應(yīng)用

何曉蘭，周雪玲

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510630）

目的 了解品管圈活動(dòng)對(duì)提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注安全性、降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸發(fā)生率的作用。方法 自行設(shè)計(jì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注及健康教育知識(shí)調(diào)查表，統(tǒng)計(jì)既往腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸發(fā)生率，根據(jù)調(diào)查結(jié)果成立質(zhì)量持續(xù)改善小組，用5M選題法確定“降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸發(fā)生率”為研究課題，并運(yùn)用PDCA循環(huán)進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查、要因分析、制定對(duì)策并實(shí)施、檢驗(yàn)效果以及鞏固等。結(jié)果 護(hù)士的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)知曉率由52.00%上升到89.26%，誤吸發(fā)生率由10.41%下降到3.33%。結(jié)論 開展品管圈活動(dòng)能夠有效降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸發(fā)生率、提高護(hù)理質(zhì)量。

質(zhì)量持續(xù)改善小組；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；品管圈

消化道腫瘤患者術(shù)后早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持至關(guān)重要，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于改善患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況，維持腸黏膜結(jié)構(gòu)與屏障功能完整，具有營(yíng)養(yǎng)素直接經(jīng)腸吸收利用的優(yōu)點(diǎn)。誤吸是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最嚴(yán)重和致命的并發(fā)癥，吸入性肺炎發(fā)生率為10%～43%[1]，其臨床表現(xiàn)為突發(fā)性呼吸困難、發(fā)熱及心率加快，胸部X線可見肺葉斑片狀陰影或浸潤(rùn)影，嚴(yán)重者可引起成人呼吸窘迫綜合征（ARDS），一旦形成ARDS，病死率為40%～50%[2]。因此，預(yù)防誤吸在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理中極為重要。QC小組亦稱質(zhì)量持續(xù)改善小組[3]，是由本系統(tǒng)工作人員在自愿原則下組成，通過(guò)定期開會(huì)，由組員討論、提出本科室急需解決的問(wèn)題。我科護(hù)士以“一切為患者健康，提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全性”為宗旨，從2015年開始，運(yùn)用品管圈步驟（包括主題選定、擬定計(jì)劃、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析、對(duì)策擬定、對(duì)策實(shí)施、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化、檢討與改進(jìn)[4]），分析解決腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸問(wèn)題，取得了良好效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

48例均為我科住院患者，男29例，女19例，年齡45～86歲，平均62.0歲。其中，胃癌16例，腸癌28例，胰十二指腸腫瘤4例，均行消化道腫瘤切除術(shù)。術(shù)后均選用荷蘭復(fù)爾凱鼻腸管為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑，采用荷蘭紐迪希亞生產(chǎn)的營(yíng)養(yǎng)液輸注泵和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)滴注管使?fàn)I養(yǎng)液勻速按時(shí)輸入，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)4d以上，住院9～16d，平均10.2d。輸注時(shí)遵循先慢后快原則，觀察患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生情況并及時(shí)處理。

1.2 方法

1.2.1 組建QC小組 胃腸外科于2015年5月成立QC小組，由11名護(hù)士組成，設(shè)小組督導(dǎo)兩名，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、檢查工作；組長(zhǎng)一名，負(fù)責(zé)組織活動(dòng)、分析調(diào)查結(jié)果；記錄員兩名，負(fù)責(zé)記錄每次活動(dòng)的內(nèi)容；小組成員負(fù)責(zé)具體任務(wù)的執(zhí)行。小組每周活動(dòng)1～2次，每次1.0～1.5h。此外，還邀請(qǐng)胃腸外科及營(yíng)養(yǎng)科專家作為本次活動(dòng)的學(xué)術(shù)指導(dǎo)。

1.2.2 選題 通過(guò)專家及小組討論，以“降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸發(fā)生率”為此次活動(dòng)的主題，符合QC活動(dòng)的5M選題法要求[5]，即力所能及（Manageable）、有效可查（Measure-able）、需時(shí)適中（ModerateDuration）、公司賞識(shí)（ManagementAppreciation）、圈員自豪（MembersPride），并申報(bào)護(hù)理部備案，于2015年10月結(jié)題，歷時(shí)5個(gè)月。

表1 降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸發(fā)生率的對(duì)策

1.2.3 現(xiàn)狀調(diào)查 向本科護(hù)士發(fā)放自制的“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注及健康教育知識(shí)調(diào)查表”23份，回收23份，回收率100.00%。調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)士腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注及健康教育知識(shí)的知曉率為52.00%。本科室2015年1—6月進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者48例，發(fā)生誤吸5例，誤吸發(fā)生率為10.42%。對(duì)引起腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸的全部原因進(jìn)行羅列，最終將體位不當(dāng)、輸注方法不正確、培訓(xùn)不到位作為改善重點(diǎn)。

1.2.4 目標(biāo)及可行性分析（1）目標(biāo)：將護(hù)士對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注及健康教育知識(shí)的知曉率提高到75.04%，誤吸發(fā)生率降至5.41%。（2）改善重點(diǎn)：體位不當(dāng)、輸注方法不正確、培訓(xùn)不到位占80.00%。（3）可行性分析：擬定QC能力為60.00%，按QC方法給出的公式計(jì)算目標(biāo)值[6]。目標(biāo)值=現(xiàn)況值－改善值=現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×QC能力）。

1.2.5 原因分析 圈員對(duì)調(diào)查表中的信息進(jìn)行分析。利用現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)、頭腦風(fēng)暴，對(duì)引起腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸的原因從方法、管理、材料、設(shè)備、人員5個(gè)方面進(jìn)行全面分析。

1.2.6 對(duì)策擬定 只有針對(duì)根本原因采取對(duì)策，才能預(yù)防因同種原因?qū)е碌哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸現(xiàn)象再次發(fā)生。圈員采用循證法和頭腦風(fēng)暴法針對(duì)根本原因制定了詳細(xì)的對(duì)策，見表1。

1.2.7 制定對(duì)策并實(shí)施（1）強(qiáng)化培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。①邀請(qǐng)胃腸外科醫(yī)生及營(yíng)養(yǎng)科主任為護(hù)士講解腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的相關(guān)知識(shí)，由胃腸外科高年資副主任護(hù)師講授腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸的原因和預(yù)防措施。②制定標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注流程。查閱資料，確定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注流程，與胃腸外科醫(yī)生共同探討輸注方法是否合理與適用。③制定預(yù)防腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸的工作流程及發(fā)生誤吸的應(yīng)急預(yù)案。④編制統(tǒng)一的宣教資料。根據(jù)工作指引及文獻(xiàn)資料，編制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)宣教手冊(cè)，并指導(dǎo)患者及家屬閱讀。

（2）保證體位正確。翻身、拍背及體位排痰應(yīng)在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前進(jìn)行，以免因體位改變、吸痰及其他刺激引起反流及嘔吐造成誤吸。因此，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)使用多功能床，床頭可搖起或用枕頭等墊高，標(biāo)記床頭抬高30°的位置，把床頭抬高30～40°或取半坐臥位。輸注完畢，維持體位30～60min，防止因體位過(guò)低食物逆流發(fā)生誤吸。如果必須放低床頭，應(yīng)停止喂養(yǎng)30～60min。在進(jìn)行胸肺物理治療或床上浴等需要變換體位時(shí)，應(yīng)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注。

（3）正確輸注。妥善固定鼻腸管，檢查鼻腸管是否在腸內(nèi)。持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者每4～8h檢測(cè)一次胃內(nèi)殘余量，間斷鼻飼患者每次腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前要進(jìn)行檢測(cè)，若超過(guò)200ml，應(yīng)停止滴注，密切觀察，每?jī)尚r(shí)抽吸一次，直到胃內(nèi)殘余量少于200ml，再繼續(xù)滴注。當(dāng)胃內(nèi)殘余量達(dá)200ml時(shí)，證明胃腸未蠕動(dòng)，應(yīng)禁食、使用促胃動(dòng)力藥。輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，起始速度為30～50ml/h，待患者適應(yīng)2～3d再改為70～80ml/h。采用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)輸注，同時(shí)將電子加溫器放在靠近鼻腸管端，使溫度保持在37℃～40℃，避免冷熱刺激而致胃痙攣造成嘔吐，引起誤吸。

1.2.8 效果評(píng)價(jià) 向本科護(hù)士發(fā)放“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注及健康教育知識(shí)調(diào)查表”，了解開展品管圈活動(dòng)后護(hù)士對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的知曉情況。調(diào)查結(jié)果顯示，知曉率由52.00%上升到89.26%。對(duì)2015年7—10月行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的30名患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，誤吸發(fā)生率由10.41%下降到3.33%。

2 討論

2.1 品管圈活動(dòng)能促進(jìn)護(hù)理人員成長(zhǎng)

品管圈活動(dòng)采取頭腦風(fēng)暴形式尋找工作中存在的問(wèn)題，然后針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行討論，護(hù)士通過(guò)認(rèn)真觀察、學(xué)習(xí)，找出問(wèn)題，分析原因，解決問(wèn)題?；顒?dòng)過(guò)程中，每個(gè)人都積極參與并發(fā)表意見，將品管圈方法運(yùn)用于實(shí)際工作中，有利于培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)精神，提高責(zé)任心、自信心和工作積極性。品管圈活動(dòng)不但有利于護(hù)士評(píng)判性思維能力的培養(yǎng)、統(tǒng)籌管理能力的提高，而且有利于護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理科研水平的提高。

2.2 品管圈活動(dòng)能提高護(hù)理質(zhì)量

品管圈活動(dòng)運(yùn)用根本原因分析法找到發(fā)生問(wèn)題的根本原因，并針對(duì)根本原因采取行之有效的措施，杜絕問(wèn)題的發(fā)生，有利于提高護(hù)理質(zhì)量。尤其是對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化后的對(duì)策執(zhí)行情況進(jìn)行常規(guī)檢查，使護(hù)理工作保持在檢討與改進(jìn)環(huán)節(jié)，圈員對(duì)改善過(guò)程進(jìn)行反省或評(píng)價(jià)，明確遺留問(wèn)題或發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，再進(jìn)一步解決，提高護(hù)理質(zhì)量。品管圈活動(dòng)提高了護(hù)士對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及預(yù)防誤吸的認(rèn)識(shí)，保證了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注安全性，提高了住院患者對(duì)護(hù)理工作的滿意率。

[1]趙晉瑞，劉成象.應(yīng)用循證護(hù)理預(yù)防常規(guī)留置鼻腸管鼻飼液反流及誤吸[J].護(hù)理研究，2008，22（6）：1466-1468.

[2]方榮，施榮，歐陽(yáng)洋，等.老年吸入性肺炎的診治策略[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2016，36（2）：126-129.

[3]唐永明，李紅梅.開展QC活動(dòng)，提高眼科門診病人保健知識(shí)的水平[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2011（24）：219.

[4]鄭麗華，劉火根，林少平，等.危重患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程的護(hù)理安全管理[J].全科護(hù)理，2013，11（9A）：2379-2380.

[5]陳秋芳，劉沛珍.QC小組活動(dòng)在提高術(shù)前健康教育效果中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2000，15（9）：702-703．

[6]岑愛麗.品管圈活動(dòng)在預(yù)防護(hù)士職業(yè)暴露中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2012，18（18）：92-94.

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1671-1246（2017）09-0158-02