ERCP和PTCD治療結(jié)石性梗阻性黃疸的對比研究

黎亮　趙鳳慶　周俊　徐鹿平　曹浩強(qiáng)

[摘要] 目的 探討經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）及經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）對結(jié)石性梗阻性黃疸的治療的手術(shù)療效。 方法 回顧性分析我院自2014年1月～2016年10月收治的行微創(chuàng)治療的結(jié)石性梗阻性黃疸患者47例，根據(jù)手術(shù)方法的不同，將47例結(jié)石性梗阻性黃疸患者分為ERCP組（n=28）和PTCD組（n=19）。收集所有患者入院至出院的臨床數(shù)據(jù)，比較黃疸相關(guān)的一般狀況、生化指標(biāo)及并發(fā)癥，觀察兩種不同的手術(shù)方式對梗阻性黃疸的手術(shù)治療療效。 結(jié)果 兩組患者術(shù)前基本情況無顯著性差異。術(shù)后第1天ERCP組患者的總膽紅素水平顯著低于PTCD組[（283.6±65.2）μmol/L vs（327.0±62.5）μmol/L]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；但術(shù)后1周兩組總膽紅素水平差異不顯著，無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平ERCP組顯著高于PTCD組[術(shù)后1 d （142.7±30.6）IU/L vs（124.9±25.5）IU/L；術(shù)后1周（85.6±18.4）IU/L vs（69.5±14.9）IU/L]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后并發(fā)胰腺炎水平無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 兩種手術(shù)方法均能有效緩解患者黃疸癥狀，改善患者肝功能，但ERCP能從根本上解除患者梗阻，對于結(jié)石性梗阻性黃疸更傾向于行ERCP術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 黃疸；阻塞性；胰膽管造影術(shù)；經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)

[中圖分類號] R657.4+3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）09-0078-04

A comparative study of ERCP and PTCD in the treatment of calculus obstructive jaundice

LI Liang ZHAO Fengqing ZHOU Jun XU Luping CAO Haoqiang

Department of General Surgery，the First Hospital of Jiaxing in Zhejiang Province，Jiaxing 314001，China

[Abstract] Objective To evaluate the curative effect of endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP） and percutaneous transhepatic bile duct drainage（PTCD） in the treatment of calculous obstructive jaundice. Methods 47 cases of calculous obstructive jaundice treated by minimally invasive treatment in our hospital from January 2014 to October 2016 were analyzed retrospectively. According to the different surgical methods， 47 patients with calculous obstructive jaundice were divided into ERCP group（n=28） and PTCD group （n=19）. The clinical data of all patients from admission to discharge were collected. The general condition， biochemical indices and complications of jaundice were compared. The jaundice-related general status， biochemical indicators and complications were compared. And the curative effect of two different surgical methods on obstructive jaundice was observed. Results There was no significant difference in the preoperative data between the two groups. The total bilirubin level in the ERCP group was significantly lower than that in the PTCD group the first day after surgery[（283.6±65.2）μmol/L vs（327.0±62.5）μmol/L]， and the difference was statistically significant（P<0.05）. But there was no significant difference in the total bilirubin level between the two groups one week after surgery（P>0.05）. The postoperative alanine aminotransferase level in the ERCP group was significantly higher than that in the PTCD group [postoperative one day： （142.7±30.6）IU/L vs（124.9±25.5）IU/L； one week after surgery：（85.6±18.4）IU/L vs（69.5±14.9）IU/L]， and the difference was significant（P<0.05）. The difference was no statistically significant in postoperative concurrent pancreatitis between the two groups（P>0.05）. Conclusion Both operation methods can effectively relieve the symptoms of jaundice in patients and improve their liver function， but ERCP can relieve the obstruction of patients， fundamentally remove the patient obstruction， which is more preferred for calculous obstructive jaundice.

[Key words] Jaundice；Obstructive；Pancreatic cholangiography；Percutaneous transhepatic biliary drainage

結(jié)石性梗阻性黃疸一般常伴膽紅素升高、肝功能下降，傳統(tǒng)手術(shù)治療存在創(chuàng)傷大、風(fēng)險高的缺點(diǎn)。近年來，伴隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)成為治療結(jié)石性梗阻性黃疸的主要手段，包括ERCP與PTCD兩種操作方式[1]。與外科手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、安全可靠、操作相對簡單等優(yōu)點(diǎn)，患者易接受。ERCP能夠解除患者梗阻狀態(tài)，提高患者的治療效果，對因治療結(jié)石性梗阻性黃疸[2-3]；而PTCD屬于單純引流，對癥治療結(jié)石性梗阻性黃疸[4]。

本文就我院2014年1月～2016年10月收治的47例結(jié)石性梗阻性黃疸患者并采用內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）或經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，評價ERCP和PTCD在治療良性梗阻性黃疸中各自的優(yōu)勢，為臨床實(shí)踐提供經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究經(jīng)患者知情同意、倫理委員會批準(zhǔn)。選取自2014年1月～2016年10月在我院接受內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）或經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）的47例結(jié)石性梗阻性黃疸作為研究對象，根據(jù)手術(shù)方法的不同，將47例結(jié)石性梗阻性黃疸患者分為兩組，ERCP組28例，其中男20例，女8例，年齡73～85歲，平均（79.1±5.1）歲。PTCD組19例，其中男15例，女性患者4例，年齡71～81歲，平均（76.8±4.7）歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 入選、排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）CT、MRCP均證實(shí)膽總管結(jié)石致結(jié)石性梗阻性黃疸。（2）術(shù)前評估身體一般狀況較好，能夠耐受手術(shù)。（3）能充分了解ERCP或PTCD的手術(shù)方式，理解及愿意承擔(dān)手術(shù)的潛在并發(fā)癥及其他風(fēng)險。（4）臨床資料完整者。（4）患者及其家屬同意參與此研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心、肺等臟器患有嚴(yán)重疾病者。（2）肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害者。（3）患有嚴(yán)重精神障礙、溝通障礙者。（4）患者及其家屬不同意參與此研究者。

1.3 觀察指標(biāo)

收集47例結(jié)石性梗阻性黃疸患者術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后1周的臨床資料，相關(guān)檢測均于我院普外科進(jìn)行。收集入組患者的數(shù)據(jù)：年齡、性別、總膽紅素、直接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血尿淀粉酶（收集患者術(shù)前、術(shù)后1天、1周的血生化報告）。

1.4 手術(shù)方式簡介

1.4.1 ERCP操作方法 在ERCP基礎(chǔ)上的內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下乳頭柱狀氣囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）配合取石網(wǎng)籃、擴(kuò)張球囊，術(shù)后留置鼻膽汁引流管（ENBD管），達(dá)到持續(xù)引流膽汁及膽管內(nèi)減壓的目的。見封三圖1、2。

1.4.2 PTCD 操作方法 對47例結(jié)石性梗阻性黃疸作患者進(jìn)行常規(guī)消毒后，使用DSA透視，局部麻醉患者后，經(jīng)皮肝穿刺途徑置放膽道引流導(dǎo)管，達(dá)到膽道引流的作用、膽道梗阻的減黃治療。見封三圖3、4。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間對比采用χ2檢驗(yàn)，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)及方差分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組總膽紅素、直接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平比較

比較兩組患者術(shù)前、手術(shù)后1天、手術(shù)后1周總膽紅素、直接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平，兩組患者術(shù)后1天總膽紅素、直接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平比較，發(fā)現(xiàn)兩組患者總膽紅素與谷丙轉(zhuǎn)氨酶存在顯著差異，有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），直接膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶無顯著差異（P>0.05）。比較兩組患者術(shù)后1周總膽紅素、直接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平，兩組患者在直接膽紅素與谷丙轉(zhuǎn)氨酶方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），總膽紅素與谷草轉(zhuǎn)氨酶之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)前無急性胰腺炎病例發(fā)生，不做對比。見表1。

2.2 黃疸相關(guān)指標(biāo)變化

與術(shù)前相比，ERCP組患者術(shù)后1天總膽紅素水平較術(shù)前顯著降低（P=0.001），直接膽紅素水平較術(shù)前顯著降低（P=0.017）。術(shù)后1周總膽紅素水平（P=0.000）和直接膽紅素水平（P=0.000）顯著降低。PTCD組患者術(shù)后1天總膽紅素水平和直接膽紅素水平與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1周總膽紅素水平（P=0.000）和直接膽紅素水平（P=0.000）顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組之間相比，ERCP組患者術(shù)后1天總膽紅素水平顯著低于PTCD組（P=0.028），直接膽紅素水平無顯著差異（P=0.441）。術(shù)后1周兩組患者黃疸水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 肝功能相關(guān)指標(biāo)變化

與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后1天谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平與術(shù)前相比無顯著差異。術(shù)后1周，兩組患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平顯著降低。兩組之間相比，PTCD組患者術(shù)后1天谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平顯著低于ERCP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.042）；谷草轉(zhuǎn)氨酶水平差異不顯著（P=0.319）。術(shù)后1周PTCD組患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平顯著低于ERCP組（P=0.003）；谷草轉(zhuǎn)氨酶水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.161）。見表1。

2.4 術(shù)后常見并發(fā)癥

手術(shù)均由微創(chuàng)完成，無1例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中、術(shù)后無出血、膽瘺病例，無穿孔病例。未見并發(fā)多臟器功能衰竭、死亡嚴(yán)重不良事件發(fā)生。與術(shù)前相比，術(shù)后1天內(nèi)ERCP組出現(xiàn)急性胰腺炎的患者8例（P=0.020），PTCD組中出現(xiàn)急性胰腺炎2例（P=0.583）。術(shù)后1周ERCP組中出現(xiàn)急性胰腺炎的1例，PTCD組中無患者發(fā)生急性胰腺炎，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.317）。PTCD組與ERCP組之間相比較，術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（術(shù)后1天，P=0.142；術(shù)后1周，P=0.410）。見表1。

3討論

梗阻性黃疸是一組由膽管系統(tǒng)管腔內(nèi)、外或管壁本身的良惡性病變引起的膽管機(jī)械性阻塞，常導(dǎo)致膽管擴(kuò)張、膽汁淤積，常伴有膽道感染，是普外科常見的臨床表現(xiàn)之一[5]。結(jié)石性梗阻性黃疸常繼發(fā)于膽總管結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石，屬于良性梗阻性黃疸。根據(jù)梗阻的部位又可分為：肝內(nèi)膽管梗阻性黃疸和肝外膽管梗阻性黃疸[6]。梗阻性黃疸的治療關(guān)鍵是盡早有效地解除膽道梗阻、通暢引流、減輕黃疸癥狀。對于肝外膽管梗阻性黃疸，目前臨床上采用較多的手術(shù)方法即ERCP和PTCD，與外科手術(shù)相比，ERCP和PTCD具有創(chuàng)傷小、安全可靠、操作相對簡單等優(yōu)點(diǎn)[7-8]。二者在治療方面有各自的優(yōu)勢，ERCP能夠取出結(jié)石，解除患者梗阻狀態(tài)，對因治療結(jié)石性梗阻性黃疸，但常因插管不暢導(dǎo)致操作終止[9-10]；而PTCD屬于單純引流，對癥治療結(jié)石性梗阻性黃疸，但無法取出結(jié)石[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，兩種手術(shù)方式均能減輕患者黃疸癥狀，改善肝功能。與PTCD相比，ERCP治療能夠在術(shù)后1天顯著降低患者黃疸水平，血清總膽紅素、直接膽紅素水平下降較快[13-14]。但PTCD組患者肝功能改善顯著優(yōu)于ERCP組[15-16]。術(shù)后常見并發(fā)癥相比，兩組之間無統(tǒng)計學(xué)差異，但接受ERCP治療后，急性胰腺炎的發(fā)生顯著高于術(shù)前[17-18]。

在臨床實(shí)踐中，ERCP在治療膽總管結(jié)石引起的良性肝外膽管梗阻性黃疸時不僅具有創(chuàng)傷小、操作簡單、并發(fā)癥少、起效快、療效好等優(yōu)點(diǎn)，并且可以行膽總管取石，十二指腸乳頭肌切開等治療，從而從根本上解除梗阻，徹底改善患者的生活質(zhì)量，為患者的生命健康提供強(qiáng)有力的保障[19]。目前已被公認(rèn)為是一種安全有效的治療結(jié)石性梗阻性黃疸的方法[20]。而PTCD手術(shù)成功率高，可以有效緩解梗阻癥狀，快速降低血清膽紅素水平，改善肝功能，卻未能根本上解除梗阻，作為ERCP操作失敗后的非手術(shù)治療選擇。

綜上所述，在治療結(jié)石性梗阻性黃疸時，ERCP與PTCD有著各自的優(yōu)勢。一般而言，對于結(jié)石性梗阻性黃疸的患者多采用ERCP治療方法，可以從根本上解除梗阻問題。而對于一般狀況較差、ERCP操作失敗的結(jié)石性梗阻性黃疸的患者則采用PTCD引流的方法，既可以有效緩解梗阻癥狀，又能減輕患者的痛苦，從而提高患者的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2016-12-12）