股四頭肌腱移行部斷裂1例報告

王業(yè)林，王永清，趙志輝，程鵬，盧峰成

(1.天津中醫(yī)藥大學，天津 300143；2.天津第四中心醫(yī)院，天津 300143；3.天津醫(yī)科大學，天津 300070)

個 案

股四頭肌腱移行部斷裂1例報告

王業(yè)林1，王永清2*，趙志輝2，程鵬3，盧峰成3

(1.天津中醫(yī)藥大學，天津 300143；2.天津第四中心醫(yī)院，天津 300143；3.天津醫(yī)科大學，天津 300070)

股四頭肌腱是由股內(nèi)側(cè)肌、股中間肌、股外側(cè)肌和股直肌的四個頭向下合并而成，包繞髕骨的前面和兩側(cè)，向下為髕韌帶，止于脛骨粗隆。股四頭肌腱在膝關(guān)節(jié)功能中起著十分重要的作用，其在移行部斷裂是一種較少見的損傷，國內(nèi)治療該病的文獻報道較少。作者采用縫線錨釘技術(shù)治療1例急性股四頭肌腱斷裂患者，取得滿意療效，現(xiàn)將治療及康復經(jīng)過報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男性，28歲，身高176 cm，體重100 kg。2016年4月18日下樓梯時不慎跌倒，同時聽見“啪”的彈響聲，即感右大腿遠端疼痛，右膝關(guān)節(jié)直腿抬高活動受限。查體：體溫36.5℃，脈搏80次/min，呼吸頻率20次/min，血壓130/80 mm Hg，神志清，心肺腹未見異常，右膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，右髕骨上緣輕度凹陷，觸診空虛感，浮髕試驗陽性，右膝關(guān)節(jié)屈曲自如，主動伸膝受限。

影像學表現(xiàn)：右膝關(guān)節(jié)X線片示右膝關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹明顯，組成膝關(guān)節(jié)諸骨未見骨折。MRI所見：右膝關(guān)節(jié)積液，髕骨周圍軟組織腫脹積液，右側(cè)股四頭肌腱部分斷裂(見圖1～2)。右膝B超示：右側(cè)股四頭肌腱斷裂，右側(cè)髕上囊積液。診斷：右側(cè)股四頭肌腱斷裂。

1.2 治療 急診在全麻下行右側(cè)股四頭肌腱探查縫合術(shù)?；颊呷⊙雠P位，應用全身麻醉，取髕骨前上正中縱行切口，切口長約14 cm。術(shù)中見股四頭肌腱大部分從髕骨止點撕裂，僅骨中間肌肌腱小部分連續(xù)，肌腱斷端呈馬尾狀。髕骨內(nèi)外側(cè)支持帶撕裂，內(nèi)側(cè)完全撕裂，外側(cè)大部分撕裂。關(guān)節(jié)腔與創(chuàng)面相通，關(guān)節(jié)腔內(nèi)及肌腱斷端大量積血。膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)應力試驗陰性，將膝關(guān)節(jié)屈曲90°位，查前后抽屜試驗陰性。清理肌腱斷端及關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，充分顯露兩側(cè)股四頭肌腱斷端。分別選用3.5 mm和5.0 mm帶線錨釘于髕骨內(nèi)、外上極斜向關(guān)節(jié)面固定，使釘尾置入骨面下2 mm，確認固定牢固，應用錨釘尾端縫線呈扇形自斷端的遠側(cè)向近側(cè)將股四頭肌腱編制縫合，拉緊縫線時注意保持股四頭肌腱長度及一定張力。應用可吸收線修復內(nèi)外側(cè)支持帶，并加強縫合股四頭肌腱斷端，術(shù)中被動屈曲膝關(guān)節(jié)，檢查股四頭肌肌腱斷端與骨面是否有間隙，若沒有出現(xiàn)間隙，大量生理鹽水沖洗切口，清點紗布、器械無誤，低位留置引流管后關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后應用鉸鏈式支具伸直位固定。麻醉恢復后，鼓勵患者主動進行踝及足趾關(guān)節(jié)屈曲運動、腓腸肌收縮運動。術(shù)后第1天，指導患者進行股四頭肌等長收縮鍛煉。1周后進行主動屈曲膝關(guān)節(jié)活動，以不引起疼痛為度。術(shù)后2周可在鉸鏈式支具保護下部分負重。應用CPM裝置輔助進行膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉，初始屈曲角度宜小，運行速度緩慢，角度控制在10°～20°，逐漸增加膝關(guān)節(jié)屈曲角度。到術(shù)后第4周膝關(guān)節(jié)屈曲可達60°，術(shù)后5周可達90°。在第8周膝關(guān)節(jié)屈曲超過120°，可完全負重并摘除支具。復查X線片未見錨釘松動。術(shù)后4個月患者已能進行正常的工作及輕體力勞動(見圖3)，美國特種外科醫(yī)院 (the hospital special surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)功能和Lysholm[1]評分均為優(yōu)。

2 討 論

股四頭肌是人體最強有力的肌肉之一，股四頭肌腱發(fā)生斷裂比較罕見，創(chuàng)傷是其致傷的主要原因[2]，多發(fā)生于青壯年患者，男性患者明顯多于女性患者。Lynch等[3-4]報道過全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)股四頭肌腱斷裂的病例，他們認為股四頭肌腱斷裂主要與置換假體的大小、患肢的力線和術(shù)中過多的暴露等因素有關(guān)[4]。自發(fā)性股四頭肌腱斷裂更為罕見，多為中老年患者，并且一般病程較長[5]。并且絕大多數(shù)伴有慢性全身系統(tǒng)性疾病。現(xiàn)已有證據(jù)表明，部分內(nèi)科疾病可影響肌腱質(zhì)量，導致肌腱薄弱，韌性降低，如全身系統(tǒng)性疾病、代謝紊亂包括肥胖、慢性腎衰、痛風、風濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、甲狀旁腺功能亢進、濫用激素、長期慢性損傷等[6]。本例患者體重基數(shù)大，體型肥胖，下樓梯時站立不穩(wěn)，右側(cè)股四頭肌強力收縮，肌腱被動牽拉，超過其載荷從而導致斷裂。

圖1 膝關(guān)節(jié)矢狀位MRI可見股四頭肌擴張部斷裂，關(guān)節(jié)內(nèi)大量積血 圖2 膝關(guān)節(jié)MRI示關(guān)節(jié)內(nèi)大量積血 圖3 術(shù)后4個月患肢功能基本恢復正常

股四頭肌腱斷裂的主要表現(xiàn)是膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和行走障礙，若髕旁支持帶沒有斷裂，疼痛可以較輕。對于典型的由股四頭肌劇烈收縮導致的肌腱斷裂，一般受傷時伴有劇烈的撕裂性疼痛，并難以自主行走。個別股四頭肌腱不完全斷裂的患者膝關(guān)節(jié)可以保留一定的伸膝功能并能夠自主行走。

股四頭肌腱斷裂一般臨床表現(xiàn)無特異性，發(fā)病率極低，約1.37/100 000人每年患病[7]。遇到股四頭肌腱部分斷裂的患者，如臨床癥狀不明顯，較易漏診。因此要詳細詢問病史，重視體格檢查，結(jié)合輔助檢查才能有效避免漏診此類疾病。股四頭肌腱斷裂常見的體征有膝周腫脹，髕骨上緣觸及空虛感，主動伸膝功能受限，部分患者髕骨活動范圍增大。當膝周血腫較輕，可見髕骨上緣凹陷，觸及空虛感。髕上空虛感可以作為提示診斷的重要體征，具有很高的診斷價值[8]。若膝周腫脹嚴重，該體征可被遮掩而呈現(xiàn)陰性[2]。股四頭肌腱完全斷裂的患者可見伸膝障礙，不能做直腿抬高運動。個別股四頭肌腱部分斷裂的患者可做直腿抬高，但伸膝力量降低。股四頭肌腱斷裂的患者基本具備以下三個主要特征：a)膝關(guān)節(jié)周圍腫脹。b)髕骨上緣可見凹陷或觸感空虛。c)不能主動伸膝和直腿抬高患肢。當股四頭肌腱完全斷裂時X線可見髕骨的位置改變，顯示股四頭肌腱連續(xù)性缺失，大多數(shù)股四頭肌腱部分斷裂的患者髕骨移位不明顯，對部分斷裂診斷價值不大。超聲檢查可以清楚的觀察肌腱和周圍軟組織情況，對表淺肌及肌腱具有很高的診斷意義[9]。核磁共振檢查可明確的診斷股四頭肌腱斷裂，并對鑒別是否完全斷裂有較高的價值。MRI對損傷的定位和手術(shù)的入路均有很大的幫助[8]。

股四頭肌腱斷裂的治療原則主要是恢復股四頭肌腱的連續(xù)性和長度，并保持適當?shù)膹埩?。急性股四頭肌腱斷裂早期修補對后期功能恢復有良好的促進作用[10]。手術(shù)修補應

爭取在受傷后48 h內(nèi)完成，早期瘢痕組織少，股四頭肌肌腱斷裂端，特別是肌腱、肌腹結(jié)合部彈性好，斷端回縮少，容易縫合修復，預后好[4]。股四頭肌腱斷裂常見縫合方法有斷端直接縫合、髕骨鉆孔技術(shù)、Bunnell抽出鋼絲技術(shù)和縫線錨釘技術(shù)等。肌腱直接縫合適應證較小，單純細線縫合固定強度有限，術(shù)后固定時間長，可導致膝關(guān)節(jié)功能恢復較差。髕骨鉆孔技術(shù)適用于髕骨附著處的肌腱斷裂，被認為是治療急性股四頭肌腱斷裂最合適的方法，但對患者創(chuàng)傷較大，手術(shù)時間相對延長，術(shù)后常需固定患膝6～8周，這對膝關(guān)節(jié)功能的恢復有很大的影響。Bunnell抽出鋼絲縫合法能夠有效對抗股四頭肌收縮力，減少縫合處的張力，可早期進行功能鍛煉，但需后期取出鋼絲。錨釘已被證實可有效的應用于全身各處肌腱、韌帶止點的修復以及治療各種撕脫骨折[11-12]。該技術(shù)有著諸多優(yōu)點，如手術(shù)操作便捷，手術(shù)時間短，在關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)縫線受力最小化、恒定的載荷失效特性等。應用錨釘技術(shù)容易在解剖位置重建韌帶，錨釘具有良好的抗拔出能力，不易退出，其強度能夠支持術(shù)后早期功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)僵硬和黏連的發(fā)生，并且無需二次手術(shù)取出錨釘，為患者節(jié)省了二次手術(shù)費用，避免二次手術(shù)帶來的痛苦。

我們認為：a)股四頭肌腱斷裂是一種發(fā)病率極低而且較易漏診的疾病，因此在臨床上注重收集患者病史和體格檢查，結(jié)合輔助檢查對此疾病不難診斷。b)該疾病應早診斷、早治療、早期功能鍛煉，預防關(guān)節(jié)黏連，影響膝關(guān)節(jié)功能。c)錨釘縫線法治療股四頭肌腱斷裂，手術(shù)操作簡單，減少手術(shù)時間，固定可靠，能夠早期功能鍛煉，并且可以避免二次手術(shù)取內(nèi)植入物，優(yōu)于其他肌腱重建方法。d)由于國內(nèi)對于該疾病治療的報道較少，術(shù)后遠期是否會出現(xiàn)錨釘退出、錨釘周圍骨溶解等并發(fā)癥仍需大量的病例及更長時間的隨訪觀察。

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1008-5572(2017)04-0378-03

2016-09-26

王業(yè)林(1991-)，男，研究生在讀，天津中醫(yī)藥大學，300000。

*本文通訊作者：王永清

王業(yè)林，王永清，趙志輝，等.股四頭肌腱移行部斷裂1例報告[J].實用骨科雜志，2017，23(4)：378-380.