改良胸腰段椎體骨折植骨融合范圍及其臨床研究

丁明，管廷進

(淄博市第一醫(yī)院骨二科，山東 淄博 255200)

臨床經(jīng)驗

改良胸腰段椎體骨折植骨融合范圍及其臨床研究

丁明，管廷進

(淄博市第一醫(yī)院骨二科，山東 淄博 255200)

目的 通過對胸腰段椎體骨折好發(fā)部位的分析及臨床觀察，探討改良胸腰段骨折植骨融合范圍的臨床應用及意義。方法 自2010年3月至2014年8月采用改良植骨融合范圍的方法治療胸腰段骨折36例，其中男23例，女13例；年齡21～56歲，平均43.5歲。T12骨折11例，L1骨折12例，L2骨折10例，L3骨折3例。觀察近期固定效果，隨訪觀察遠期融合效果及功能恢復情況。結果 36例均獲隨訪，隨訪時間6～34個月，平均18個月。骨折均愈合，愈合時間4～8個月，平均6個月。36例患者均取得了較好的臨床植骨融合率，保留了更好的脊柱運動功能。結論 應用改良植骨融合范圍的植骨融合方式取得了較好的臨床治療效果，值得推廣應用。

胸腰段；椎體；改良植骨融合范圍

在胸腰段骨折的治療中，已有文獻對骨折的固定方式及固定范圍有較多的研究及報道，對骨折需行植骨融合的必要性也達成共識，但在脊柱融合范圍方面卻鮮有報道。自2010年3月至2014年8月采用改良植骨融合范圍的方法治療胸腰段骨折36例，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例，男23例，女13例；年齡21～56歲，平均43.5歲。致傷原因：車禍傷13例，墜落傷18例，埋壓傷5例。T11骨折3例，T12骨折11例，L1骨折12例，L2骨折10例。按常用胸腰椎骨折分型均屬爆裂骨折。Frankel分級：A級3例，B級8例，C級6例，D級14例，E級5例。TLICS評分：4分2例，5分5例，6分7例，7分15例，8分6例，9分1例。急診手術15例，其余均于傷后7 d內完成手術。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 術前常規(guī)腰椎正、側位X線片，CT三維重建，MRI檢查。了解骨折部位、類型及椎管受累情況。受傷8 h以內合并脊髓、神經(jīng)損傷的行甲強龍沖擊治療。積極治療合并癥，做好術前準備。

1.2.2 手術方法 在全身麻醉下取俯臥位，病椎為中心，常規(guī)切開顯露病椎及其上下椎棘突、椎板及雙側關節(jié)突關節(jié)。于病椎上下各一椎體置入椎弓根釘，上棒固定。條件允許者可于病椎置釘。Franker分級E級5例，僅行骨折復位固定，其余常規(guī)全椎板切除減壓，探查椎管，后突骨塊行推頂復位。改良植骨融合術僅顯露病椎及上一椎體兩側橫突，鑿成魚鱗狀，制備植骨床。將取下棘突及減壓取下骨質修成骨條、骨粒，將其植于病椎及上一椎體的橫突間。沖洗、止血，放引流管，依次縫合(見圖1～2)。

圖1 傳統(tǒng)植骨術示意(融合兩個節(jié)段) 圖2 改良植骨術示意(僅融合傷椎及其上一節(jié)段)

1.2.3 術后處理 術后應用抗生素預防感染，24～48 h拔除引流，術后2～3 d開始腰背肌功能鍛煉。臥床6～8周。術后12～24個月取出內固定物。

2 結 果

本組病例均獲隨訪，隨訪時間6～34個月，平均18個月。骨折均愈合，愈合時間4～8個月，平均6個月。術后1例患者下方椎弓根釘斷裂，其余病例內固定無松動。術后1周傷椎前緣高度比值(96.3±1.7)%，Cobb角(4.5±1.4)°；取釘后3個月傷椎前緣高度比值(95.6±1.6)%，Cobb角(5.1±1.2)°。取出內固定后腰椎功能恢復好，椎體高度無明顯丟失。取釘前后常規(guī)拍攝腰椎正側位X線片，測量傷椎前緣高度，應用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件處理分析，P>0.05為差異無統(tǒng)計學意義。

3 討 論

3.1 胸腰段椎體骨折的好發(fā)部位 通過大量的臨床觀察，胸腰段椎體骨折好發(fā)于椎體的前上半部分。Kurowski[1]、戴力揚等[2]利用三維有限元法對胸腰椎活動節(jié)段施加破壞性載荷，結果證實椎體終板中央及松質骨臨近終板處有應力集中區(qū)，垂直加載后胸腰椎的上終板首先發(fā)生斷裂，然后椎體受壓、骨折。屈曲壓縮負荷繼續(xù)加載時，則椎體前上方及椎板前方發(fā)生破壞。作者[3]通過椎體內區(qū)域性BMD分析，發(fā)現(xiàn)腰椎椎體內部存在區(qū)域性BMD差異，椎體下半部分的BMD高于椎體上半部分，而椎體后半部分的BMD高于椎體前半部分，骨密度可以反映骨強度。因此，胸腰段椎體骨折好發(fā)于椎體的前上半。

3.2 植骨融合的指證及臨床意義 椎弓根釘棒系統(tǒng)復位壓縮性骨折的機制是：后路椎弓根釘棒系統(tǒng)通過對前后縱韌帶及椎間盤纖維環(huán)牽拉使散裂的骨皮質復位，使傷椎高度得到有效恢復。傷椎的高度雖然得到有效恢復，但是椎體內破碎的骨小梁支架并沒有得到有效恢復，而是形成了椎體內腔隙。通過對椎弓根釘棒系統(tǒng)復位的傷椎行CT平掃，發(fā)現(xiàn)在傷椎內椎體前部依然存在著骨質缺損區(qū)，其體積為椎體大小的1/4，即“空殼樣”椎體。所以患者內固定取出后，容易產(chǎn)生椎體前緣高度再丟失、脊柱后凸畸形、遲發(fā)性神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。由于骨折椎體的前柱支撐力差，前柱呈現(xiàn)壓縮而后柱受到張力作用逐漸出現(xiàn)后突畸形，產(chǎn)生術后矢狀矯正度下降等情況，也有可能因此引起腰背痛。進一步研究表明[4]，粉碎的椎體修復不良、無椎間的骨橋形成、韌帶損傷致殘留不穩(wěn)定因素，則堅強的內固定物也可能在日積月累的應力下松動或崩潰；一旦內固定取出，后凸以及側彎畸形可出現(xiàn)加重，并有可能引起新的壓迫。因此，現(xiàn)在多數(shù)學者認為，脊柱內固定術時需同期做骨折或脫位處的短節(jié)段植骨融合。脊柱內固定只起到骨折的即時復位和短期的穩(wěn)定，遠期的穩(wěn)定和療效是由植骨融合來取得的。綜上所述，胸腰椎骨折術中植骨有其理論及臨床意義。我們總結植骨融合的指證為：只要需要椎管打開減壓的患者，均行后外側植骨融合。不做椎管減壓的患者，因需另外取骨所以不做融合。

傳統(tǒng)后路植骨融合范圍：目前最常用的是傷椎上下各一節(jié)段，這與釘棒系統(tǒng)固定節(jié)段一致，融合了脊柱兩個節(jié)段。植骨融合的同時也減少了脊柱的運動節(jié)段，使脊柱功能障礙并加重了相鄰節(jié)段的退變[5]。

3.3 改良植骨融合范圍的應用及意義 目前關于融合節(jié)段數(shù)量的文獻較少，人們主要集中于其對融合率和臨床療效產(chǎn)生的影響方面。Narayan等[6]通過比較457例使用內固定的后外側腰椎融合的患者后發(fā)現(xiàn)，接受單節(jié)段融合的患者可以取得91%的融合率，而隨著融合節(jié)段的增加，融合率明顯下降。因椎體上半部分骨密度低于椎體下半部分，因此椎體骨折好發(fā)于椎體的上半部分；同理，骨折固定后及去除內固定后椎體高度丟失也只會發(fā)生于椎體上半部分。故傷椎與下一節(jié)段脊椎的融合意義不大，無謂的損失了脊柱的一個運動節(jié)段。所以我們提出改良椎體骨折融合范圍，即單節(jié)段植骨融合，只融合傷椎上一節(jié)段。對于下終板骨折患者，如無明顯壓縮，也僅融合上一節(jié)段即可。

3.4 改良植骨融合范圍的優(yōu)點 a)保留脊柱的運動功能。跨節(jié)段固定，單節(jié)段融合，待骨折愈合后取出內固定物。這樣既起到了脊柱的穩(wěn)定性，避免了椎體高度的丟失，又盡可能的保留了脊柱的運動節(jié)段，減少了脊柱相鄰節(jié)段的退變。b)提高植骨融合率。植骨融合范圍的減少，應用術中減壓所得的骨質植于小范圍，可獲得更好的植骨融合率及強度。c)減少額外創(chuàng)傷。植骨范圍的減少，可以減少術中植骨量，減少額外取骨[7]，減少術中創(chuàng)傷及術后取骨處并發(fā)癥的發(fā)生。d)在二次的取釘過程中，因下位螺釘周圍無植骨骨痂形成，更易于取除，簡化了手術難度，減小了二次手術的創(chuàng)傷。

綜上所述，改良胸腰段椎體骨折植骨融合范圍在臨床應用中取得了較好的效果，可廣泛應用于胸腰段骨折的植骨融合術中。改良植骨融合范圍為胸腰段骨折手術中植骨方式提供了理論上的依據(jù)，有較大的優(yōu)勢及推廣意義，適于在各級醫(yī)院廣泛推廣應用。

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2016-07-06

丁明(1974-)，男，副主任醫(yī)師，淄博市第一醫(yī)院骨二科，255200。

丁明，管廷進.改良胸腰段椎體骨折植骨融合范圍及其臨床研究[J].實用骨科雜志，2017，23(4)：340-342.