經(jīng)椎間孔椎間植骨治療胸腰段骨折脫位的臨床及影像學(xué)研究

王文濤，段琨，王欣文，劉團(tuán)江，吳起寧，郝定均，劉繼軍*

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬西安紅會(huì)醫(yī)院脊柱科，陜西 西安 710054；2.核工業(yè)417醫(yī)院外一科，陜西 西安 710061)

經(jīng)椎間孔椎間植骨治療胸腰段骨折脫位的臨床及影像學(xué)研究

王文濤1，段琨2，王欣文1，劉團(tuán)江1，吳起寧1，郝定均1，劉繼軍1*

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬西安紅會(huì)醫(yī)院脊柱科，陜西 西安 710054；2.核工業(yè)417醫(yī)院外一科，陜西 西安 710061)

目的 本文擬評(píng)價(jià)經(jīng)椎間孔椎間融合治療胸腰段骨折的臨床療效及影像學(xué)情況。方法 將我院2010至2013年收治的42例，完成2年隨訪的38例經(jīng)椎間孔植骨融合治療的胸腰段骨折脫位患者進(jìn)行前瞻性臨床及影像學(xué)評(píng)估，其中男性24例，女性14例，手術(shù)時(shí)間為受傷后17.6 h(11～23 h)，臨床結(jié)果通過(guò)美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)(Amenican spinal injury association，ASIA)運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)評(píng)分，影像學(xué)結(jié)果通過(guò)X線片及CT三維重建對(duì)減壓范圍、椎間植骨融合進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)其圍手術(shù)期并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果 所有患者均成功完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為(170±30)min，手術(shù)出血(820±110)mL，隨訪2年ASIA感覺(jué)評(píng)分、運(yùn)動(dòng)評(píng)分分別從術(shù)前的(77.9±12.2)分、(70.5±7.2)分提高到(90.5±11.8)分、(83.5±9.1)分，椎管占位從術(shù)前的(72.8±4.5)%降低到(4.0±2.1)%，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，三維CT提示所有患者椎間植骨融合，未見(jiàn)內(nèi)固定失敗病例。圍手術(shù)期出現(xiàn)腦脊液漏5例，未出現(xiàn)傷口感染等并發(fā)癥。結(jié)論 經(jīng)椎間孔植骨融合治療胸腰段骨折脫位只需要后路就能夠達(dá)到環(huán)脊髓減壓，重建脊柱穩(wěn)定性，術(shù)后臨床癥狀恢復(fù)良好，手術(shù)安全，圍手術(shù)期并發(fā)癥少。

經(jīng)椎間孔植骨融合；胸腰段骨折脫位；環(huán)脊髓減壓；神經(jīng)癥狀恢復(fù)；手術(shù)并發(fā)癥

胸腰段骨折脫位導(dǎo)致椎體骨破壞及后柱韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)破壞，常合并脊髓損傷，引起患者癱瘓，需要進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的在于糾正后凸畸形，重建脊柱穩(wěn)定性和對(duì)脊髓進(jìn)行直接減壓[1]。目前對(duì)其手術(shù)方式具有爭(zhēng)議，常用的手術(shù)方法有前路、后路及后前路聯(lián)合手術(shù)。近年來(lái)有學(xué)者通過(guò)椎間孔植骨椎間融合的方法治療胸腰段骨折脫位，取得了較好的臨床效果。該術(shù)式只需行單純后路手術(shù)即可達(dá)到脊髓徹底減壓、重建脊柱三柱穩(wěn)定性的目的[2-5]。我們的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)椎間孔植骨融合治療胸腰段骨折脫位可以取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

本次單中心、前瞻性研究并2年隨訪得到了我院倫理委員會(huì)的同意，患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.1 一般資料 2010年1月至2013年12月，我科共收治單節(jié)段胸腰段骨折脫位患者42例，均行X線、胸椎MRI平掃和CT掃描檢查，結(jié)合臨床癥狀和體征而確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：AO分型C型骨折[6]，年齡在20～60歲之間，受傷24 h內(nèi)，只有2個(gè)椎體間骨折脫位。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨折脫位高于T11或低于L2，病理性骨折或嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重創(chuàng)傷不能耐受手術(shù)。

42例患者中共38例完成2年隨訪，其中男性24例，女性14例，所有患者均有神經(jīng)癥狀，平均受傷時(shí)間為17.6 h(11～23 h)。對(duì)于受傷在8 h內(nèi)的脊髓不全損傷患者，患者入院后根據(jù)NASCIS Ⅱ指導(dǎo)原則給予大劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注沖擊(第1天內(nèi)30 mg/kg，于15 min滴完，其后23 h按5.4 mg·kg·h-1維持靜脈滴注)[5]。

1.2 手術(shù)操作 患者全麻后俯臥位于手術(shù)臺(tái)上，后正中切口顯露傷椎及上下各2脊椎的棘突、椎板、關(guān)節(jié)突和橫突基底部并植入椎弓根螺釘共8枚，安裝塑形后的縱向連接棒，然后撐開、撬撥、提拉復(fù)位并固定，恢復(fù)椎體高度及糾正后凸畸形。去除減壓側(cè)縱向連接棒，切除脫位椎體上下部損傷嚴(yán)重側(cè)椎板，如雙側(cè)損傷一致，則根據(jù)主刀醫(yī)師習(xí)慣切除一側(cè)上位椎體下關(guān)節(jié)突、下位椎體上關(guān)節(jié)突上半部分，顯露椎間孔，雙極電凝止血，顯露保護(hù)神經(jīng)根，經(jīng)椎間孔摘除髓核，刮除上下終板軟骨，制備植骨床。將減壓切除的骨質(zhì)修剪成小骨塊經(jīng)椎間孔植入椎體間，如骨質(zhì)缺損嚴(yán)重，則植入裝滿骨粒的鈦網(wǎng)。探查椎管和神經(jīng)根，證實(shí)無(wú)神經(jīng)受壓后安裝減壓側(cè)的縱向連接棒，明膠海綿覆蓋硬膜，適當(dāng)壓縮雙側(cè)縱向連接桿，安裝一副橫桿。對(duì)側(cè)椎間關(guān)節(jié)去皮質(zhì)作植骨床，椎間關(guān)節(jié)植骨。安放1根引流管，逐層縫合切口。硬脊膜破裂腦脊液漏者行腰背筋膜修補(bǔ)。

1.3 術(shù)后處理及觀察指標(biāo) 術(shù)后常規(guī)靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg，每天1次，共3 d；甘露醇125 mL，每天2次，共3 d；神經(jīng)節(jié)苷脂40 mg，每天1次，共7 d。常規(guī)使用抗生素3 d，引流量<50 mL拔除引流管。術(shù)后1周左右開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

所有患者均記錄手術(shù)前后、隨訪時(shí)脊柱后凸角(傷椎頭側(cè)鄰近椎體上終板平行線與尾側(cè)鄰近下終板平行線的垂線所形成的夾角)，CT+三維重建測(cè)量椎管占位比例容積(2倍傷椎最小容積/(上位椎體椎管容積+下位椎體椎管容積)×100%)。了解脊髓損傷情況以及術(shù)前、隨訪時(shí)ASIA運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)評(píng)分[7]，記錄植骨融合情況及圍手術(shù)期并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件(SPSS公司，美國(guó))進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié) 果

本組患者T11～127例，T12L119例，L1～212例；高處墜落傷20例，車禍傷13例，重物砸傷5例；手術(shù)時(shí)間(170±30)min，出血量(820±110)mL，11例患者出血超過(guò)1 000 mL。術(shù)中5例發(fā)生硬脊膜破裂腦脊液漏，行腰背筋膜修補(bǔ)，術(shù)后抬高床尾30°，口服醋氮酰氨0.25 g，每天3次，7 d后治愈。未發(fā)生切口淺表感染、血腫壓迫等并發(fā)癥，未發(fā)生神經(jīng)功能加重情況。

術(shù)后住院時(shí)間8～15 d，平均(11.0±3.1)d。術(shù)后X線片顯示側(cè)方移位完全矯正，后凸角由術(shù)前(24.7±6.8)°降低到(6.8±2.4)°，與術(shù)前相比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)(Amenican spinal injury association，ASIA)運(yùn)動(dòng)評(píng)分及感覺(jué)評(píng)分分別由術(shù)前的(77.9±12.2)分、(70.5±7.2)分提高到(90.5±11.8)分、(83.5±9.1)分，與術(shù)前相比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后24個(gè)月復(fù)查X線片及CT，提示椎管狹窄面積由術(shù)前(72.8±4.5)%降低到術(shù)后(4.0±2.1)%，達(dá)到完全環(huán)脊髓減壓。38例患者均獲得骨性融合。有2例患者術(shù)后隨訪脊柱后凸角丟失大于5°，但患者無(wú)神經(jīng)癥狀加重、無(wú)法忍受的慢性腰背疼及嚴(yán)重后凸畸形，未予特殊處理。

典型病例為一42歲男性患者，高處墜落傷至腰痛、雙下肢活動(dòng)受限6 h入院，術(shù)前影像學(xué)資料提示T12L1椎體骨折脫位，行后路切開復(fù)位經(jīng)椎間孔植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中見(jiàn)骨質(zhì)缺損嚴(yán)重，T12L1椎間植入裝滿骨粒的鈦網(wǎng)，手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～5。

3 討 論

胸腰段骨折脫位屬于高能量的不穩(wěn)定損傷，大多數(shù)合并神經(jīng)癥狀，需要手術(shù)解除壓迫為神經(jīng)恢復(fù)創(chuàng)造條件，糾正脊柱后凸畸形，重建脊柱序列，植骨融合穩(wěn)定脊柱以避免遲發(fā)型神經(jīng)損傷[1，8]。前路手術(shù)能夠?qū)顾柽M(jìn)行直接減壓，重建脊柱穩(wěn)定性[9]，但是不能完全糾正脊柱后凸畸形，手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，技術(shù)性難度大且有較高的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。單純后路手術(shù)能夠較好地糾正脊柱后凸角，直視下進(jìn)行神經(jīng)減壓，但是存在減壓不充分、前中柱不穩(wěn)定可引起術(shù)后嚴(yán)重的椎體塌陷、后凸角丟失、內(nèi)固定失敗等問(wèn)題[10]。

經(jīng)椎間孔植骨融合能夠達(dá)到環(huán)脊髓減壓、糾正后凸畸形、通過(guò)椎間植骨重建脊柱前中柱穩(wěn)定性的目的。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，后路減壓對(duì)合并有嚴(yán)重椎體塌陷或粉碎性骨折是不充分的，特別是L1水平以上，椎管內(nèi)為脊髓圓錐，往往具有更大的醫(yī)源性脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)[8，11]。雖然近年來(lái)有學(xué)者研究認(rèn)為神經(jīng)損傷的恢復(fù)主要取決于受傷瞬間脊髓所受的暴力大小，后路間接減壓和前路直接減壓都能夠?yàn)榧顾钃p傷恢復(fù)提供足夠的空間。但經(jīng)椎間孔植骨融合在治療胸腰段骨折脫位的過(guò)程中能夠通過(guò)后方椎板切除和前方取出椎間盤組織及突入椎管的骨塊達(dá)到環(huán)脊髓減壓的目的，能夠最大限度地降低椎管內(nèi)占位，達(dá)到完全減壓的目的，為脊髓損傷恢復(fù)創(chuàng)造最佳的條件[12-13]。我們通過(guò)隨訪2年的研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)能夠一次性的將椎管占位比例從手術(shù)前的(72.8±4.5)%降低到術(shù)后末次隨訪時(shí)的(4.0±2.1)%，達(dá)到完全減壓的目的，平均ASIA感覺(jué)評(píng)分從術(shù)前的(77.9±12.2)分上升到末次隨訪時(shí)的(90.5±11.8)分，平均ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分從術(shù)前的(70.5±7.2)分升高到(83.5±9.1)分，手術(shù)前后相比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示T12L1椎體骨折脫位，cobb角48° 圖2 術(shù)前CT提示椎管占位55% 圖3 術(shù)前MRI示T12L1椎體骨折脫位，脊髓圓錐受壓

圖4 術(shù)后24個(gè)月正側(cè)位X線片示T12L1椎體骨折脫位復(fù)位，脊柱后凸角糾正無(wú)丟失 圖5 術(shù)后24個(gè)月CT三維重建示椎間植骨融合，椎管占位3%

我們的研究還發(fā)現(xiàn)，所有患者的后凸畸形均得到了完全糾正，末次隨訪時(shí)融合節(jié)段后凸畸形角為(6.8±2.4)°，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于術(shù)前的(24.7±6.8)°。經(jīng)過(guò)經(jīng)椎間孔植骨融合，椎弓根螺釘系統(tǒng)提供剛性節(jié)段固定[14]。我們研究的影像學(xué)證據(jù)表明，經(jīng)椎間孔植骨融合能夠通過(guò)前中柱的植骨融合和后柱的椎弓根系統(tǒng)恢復(fù)足夠的穩(wěn)定，前中柱植骨能夠重建脊柱的穩(wěn)定性和提供更好的植骨融合床，脊柱后凸角丟失遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于文獻(xiàn)報(bào)道的7°～9°。雖然我們有2例患者術(shù)后后凸角丟失大于5°，但是患者行走時(shí)沒(méi)有明顯的腰背部疼痛，未給予特殊處理，隨訪2年時(shí)植骨融合，無(wú)需特殊處理。

經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)在于包括減壓、后路內(nèi)固定糾正畸形，前中柱植骨在內(nèi)的所有操作均只需后路直視下進(jìn)行，避免了前路手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥[15]。經(jīng)椎間孔植骨融合過(guò)程中切除一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，顯露并通過(guò)椎間孔處理椎間盤組織，取出椎管內(nèi)骨塊，椎間植骨融合時(shí)能夠從側(cè)方直視硬膜囊和神經(jīng)根，并能夠應(yīng)用神經(jīng)剝離子保護(hù)硬膜囊，安全有效[16]。但是環(huán)脊髓減壓方法較多切除脊柱后柱結(jié)構(gòu)，后外側(cè)椎間隙結(jié)構(gòu)的破壞增加術(shù)后脊柱不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)，所以椎間植骨融合和后路復(fù)位固定是糾正后凸畸形、預(yù)防后凸畸形惡化、解決因脊柱不穩(wěn)定引起的疼痛的必須措施。

綜上所述，TTIF達(dá)到環(huán)脊髓減壓、糾正畸形和椎體融合的目的，對(duì)神經(jīng)減壓安全徹底，同時(shí)提供前中后柱穩(wěn)定，沒(méi)有前路開胸或開腹并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

[1]Dai LY，Jiang SD，Wang XY，et al.A review of the management of thoracolumbar burst fractures[J].Surg Neurol，2007，67(3)：221-231.

[2]Zhang ZF，Zhou Y，Wang HG，et al.Transforaminal lumbar interbody fusion for Type C thoracolumbar complete rotational fracture and dislocation[J].J Spinal Surg，2013，11(5)：264-268.

[3]Danisa OA，Shaffrey CI，Jane JA，et al.Surgical approaches for the correction of unstable thoracolumbar burst fractures：a retrospective analysis of treatment outcomes[J].J Neurosurg，1995，83(6)：977-983.

[4]Razak M，Mahmud M，Mokhtar SA，et al.Thoracolumbar fracture—dislocation results of surgical treatment[J].Med J Malaysia，2000，55(2)：14-17.

[5]Machino M，Yukawa Y，Ito K，et al.A new thoracic reconstruction technique“transforaminal thoracic interbody fusion”：a preliminary report of clinical outcomes[J].Spine，2010，35(8)：1000-1005.

[6]Magerl F，Aebi M，Gertzbein SD，et al.A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries[J].Eur Spine J，1994，3(4)：184-201.

[7]American Spinal Injury Association.Standard for Neurologic and Functional Class of Spinal Cord Injury[C].Chicago：American Spinal Injury Association，1992.

[8]Weidenbaux M，F(xiàn)arcy JPC.Surgical management of thoracic and lumbar burst fractures[M]//Bridwell KH，Dewald RL.The Text Book of Spinal Surgery，2nd ed.Philadelphia：Lippincott-Raven Publishers，1997：1839-1880.

[9]Carl AL，Tranmer BI，Sachs BL.Anterolateral dynamised instrumentation and fusion for unstable thoracolumbar and lumbar burst fractures[J].Spine，1997，22(6)：686-690.

[10]Tezeren G，Kuru I.Posterior fixation of thoracolumbar burst fracture：short-segment pedicle fixation versus long-segment instrumentation[J].J Spinal Disord Tech，2005，18(6)：485-488.

[11]Schmid R，Lindtner RA，Lill M，et al.Combined posteroanterior fusion versus transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) in thoracolumbar burst fractures[J].Injury，2012，43(3)：475-479.

[12]Weidenbaux M，F(xiàn)arcy JPC.Surgical management of thoracic and lumbar burst fractures.The Text Book of Spinal Surgery[M].2nd ed.Philadelphia：Lippincott-Raven Publishers，1997：1839-1880.

[13]Ruan DK，Wu FX，Shen GB.Neurologic outcome following indirect spinal canal decompression in patients with thoracolumbar fractures and partial neurologic deficit[J].Orth J Chin，1999，10(1)：729-731.

[14]Kaya RA，Aydin Y.Modified transpedicular approach for surgical treatment of severe thoracolumbar or lumbar burst fractures[J].Spine J，2004，4(2)：208-217.

[15]Ebelke DK，Asher MA，Neff JR，et al.Survivorship analysis of VSP spine instrumentation in the treatment of thoracolumbar and lumbar burst fractures[J].Spine，1991，16(Suppl 8)：428-432.

[16]Hackenberg L，Halm H，Bullmann V，et al.Transforaminal lumbar interbody fusion：a safe technique with satisfactory three to five year results[J].Eur Spine J，2005，14(6)：551-558.

Clinical and Radiological Outcome of Transforaminal Thoracic Interbody Fusion for Thoracolumbar Fracture-dislocations

Wang Wentao1，Duan Kun2，Wang Xinwen1，et al

(1.Department of Spine Surgery Orthopedics，Red Cross Hospital of Xi’an，Xi’an 710054，China；2.1st Surgery Department，417 Hospital of Nuclear Industry，Xi’an 710061，China)

Objective To explore the clinical effect of transforaminal thoracic interbody fusion (TTIF) for the treatment of thoracolumbar fracture-dislocations.Methods 42 consecutive patients with thoracolumbar fracture-dislocations underwent TTIF in our institution but four patients could not be followed up.Radiographs and computed tomography (CT) data was prospective examined and compared.The clinical outcome was measured in terms of the American Spinal Injury Association (ASIA) score，perioperative complications related to operation.Results These 38 patients include 24males and 14 females，with an average age of (39.4±9.7) years.The mean duration between injury and surgery was 17.6 (11～23) hours of the 38 patients，all operative procedure was successfully.There were 5 cerebral spinal fluid leakages.The mean operative time was (170±30)min.The blood loss was (820±110)mL，the mean ASIA sensory score was (77.9±12.2) and (90.5±11.8).The average ASIA motor score was (70.5±7.2) and (83.5±9.1) before surgery andat the final follow-up，respectively.The spinal canal narrowing decreased from (72.8±4.5)% before surgery to(4.0±2.1)% at the final follow-up，the solid fusion rate was 100%.There was radiological sign of instrumentation failure at the final follow-up.Conclusion Our findings suggest that TTIF allows for safe interbody fusion and circumferential decompression，requires only a posterior approach，and is associated with a lower incidence of surgery-related complications.

transforaminal interbody fusion；thoracolumbar fracture-dislocation；circumferential decompression；neural recovery；surgery related complications

1008-5572(2017)04-0297-04

陜西省社發(fā)攻關(guān)基金(2013K12-14-01)；西安市紅會(huì)醫(yī)院科研基金資助課題(YJ2012002)；*本文通訊作者：劉繼軍

R683.2

B

2016-03-03

王文濤(1982-)，男，主治醫(yī)師，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬西安紅會(huì)醫(yī)院脊柱科，710061。

王文濤，段琨，王欣文，等.經(jīng)椎間孔椎間植骨治療胸腰段骨折脫位的臨床及影像學(xué)研究[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(4)：297-300.