單一后路腫瘤清除、雙鈦籠重建治療腰椎轉(zhuǎn)移癌的臨床報告

劉帥，李正維，馮大鵬

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院脊柱外科，遼寧 大連 116023)

單一后路腫瘤清除、雙鈦籠重建治療腰椎轉(zhuǎn)移癌的臨床報告

劉帥，李正維*，馮大鵬

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院脊柱外科，遼寧 大連 116023)

目的 本研究旨在探討單一后路腫瘤清除(piecemeal total resection，PTR)、雙鈦籠重建技術(shù)治療腰椎轉(zhuǎn)移癌的臨床療效。方法 前瞻性地選取我院2014年1月至2016年1月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腰椎轉(zhuǎn)移癌患者，共11例患者符合標(biāo)準(zhǔn)。全部11例患者均采用單一后路腫瘤清除、雙鈦籠重建技術(shù)進行治療，術(shù)后輔助放化療以控制全身及局部腫瘤。通過分析對比11例患者手術(shù)前后VAS評分及ASIA損傷分級、有無腫瘤復(fù)發(fā)及內(nèi)固定失敗，評價該術(shù)式的臨床療效及安全性。結(jié)果 全部患者術(shù)后局部及下肢放射性疼痛明顯緩解。11例患者中有9例(81.8%)患者神經(jīng)功能得到改善，2例(18.2%)患者ASIA損傷分級保持在術(shù)前水平。手術(shù)平均時間5.7 h，術(shù)中平均出血量2 100 mL。術(shù)后隨訪5～16個月，平均10個月。期間3例患者死亡，1例患者腫瘤復(fù)發(fā)。所有11例患者術(shù)后均無硬脊膜損傷、腦脊液漏、血管損傷及切口感染等常見并發(fā)癥發(fā)生，隨訪期間未見內(nèi)固定松動、斷裂、鈦籠脫出及椎間高度丟失。結(jié)論 對于預(yù)計生存期短(小于1年)、預(yù)后不佳的腰椎轉(zhuǎn)移癌患者，單一后路腫瘤清除、雙鈦籠重建技術(shù)可以作為一種有效可行的手術(shù)治療方式。

腰椎；脊柱轉(zhuǎn)移癌；單一后路；雙鈦籠；全脊椎分塊切除

近年來，脊柱腫瘤的發(fā)病率有逐年上升的趨勢，其中轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤較原發(fā)性脊柱腫瘤更常見，其發(fā)病率是原發(fā)性脊柱腫瘤的35～40倍。脊椎是轉(zhuǎn)移性腫瘤的好發(fā)部位[1]。而轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤，由于原發(fā)惡性病灶的存在，且其一般為低分化腫瘤，瘤體生長比較迅速，易于誘發(fā)脊柱疼痛和神經(jīng)癥狀，故大多數(shù)患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。手術(shù)治療對緩解疼痛、恢復(fù)和保留神經(jīng)功能至關(guān)重要。目前的手術(shù)方式多為后路或前后路聯(lián)合手術(shù)。前后路聯(lián)合入路全脊椎整塊切除由Boriani等人于1997年率先報道[2]。后路途徑則是Tomita等人提出的一種更為積極的手術(shù)方式：單一后路全脊椎整塊切除(total enbloc spondylectomy，TES)[3]。

某些腰椎轉(zhuǎn)移癌患者的生存期有限。對這類患者而言，僅僅需要姑息治療，旨在緩解疼痛，恢復(fù)神經(jīng)功能，防止神經(jīng)功能的進一步惡化，提高患者生活質(zhì)量。考慮到下腰椎部位行前后聯(lián)合入路或后路全脊椎整塊切除術(shù)難度高、創(chuàng)傷大，對于預(yù)計生存期短(小于1年)、預(yù)后不好的患者，不太適合選用這兩種手術(shù)方式，而創(chuàng)傷較小的姑息手術(shù)如單純椎板切除減壓術(shù)，術(shù)后腫瘤又很快復(fù)發(fā)導(dǎo)致神經(jīng)再次受壓。由此我們采用了“單一后路腫瘤清除(piecemeal total resection，PTR)、雙鈦籠重建技術(shù)”，并術(shù)后輔助放化療以控制全身及局部腫瘤發(fā)展[4]，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月至2016年1月，從我院收治的腰椎轉(zhuǎn)移癌患者中，前瞻性地篩選出符合以下條件的腰椎轉(zhuǎn)移癌患者共11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：a)患者有嚴(yán)重腰背部疼痛；b)患者有神經(jīng)功能的進行性惡化；c)符合Tomita分型2～5型的患者[5]；d)Tokuhashi評分在9～11分的患者，即預(yù)計生存期小于12個月，但大于6個月[6]；e)受累椎體位于下腰椎(L3～5)。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)已有除脊柱外其他器官轉(zhuǎn)移的患者；b)相鄰節(jié)段或跳躍式脊柱多發(fā)轉(zhuǎn)移。

全部11例患者均采用了單一后路腫瘤清除、雙鈦籠重建術(shù)治療。11例患者術(shù)前均經(jīng)MRI、ECT、CT、X線片檢查明確腫瘤侵犯椎體的程度、范圍及附件受累情況，并于術(shù)前1天行腫瘤部位選擇性動脈栓塞。

本組共11例，其中男6例，女5例；年齡46～78歲，平均(63.7±10.7)歲。術(shù)前治療：原發(fā)腫瘤切除7例(63.6%)，化療6例(54.5%)，放療5例(45.4%)，鎮(zhèn)痛治療11例(100%)。Tokuhashi評分：9分6例(54.5%)，10分2例(18.2%)，11分3例(27.3%)。原發(fā)腫瘤類型：肝癌2例(18.2%)，肺癌4例(36.4%)，腎癌3例(27.3%)，卵巢癌2例(18.2%)。受累椎體：L35例(45.4%)，L43例(27.3%)，L53例(27.3%)。Tomita分型：Type Ⅲ型者2例(18.2%)，Type Ⅳ型者5例(45.4%)，Type Ⅴ型者4例(36.4%)。

1.2 手術(shù)方法 全麻下將患者置于俯臥位床架上，懸空腹部以減少術(shù)中出血，以C型臂定位手術(shù)椎體，常規(guī)消毒鋪單。取腰背部后正中切口，以病椎為中心，需暴露病椎上下各兩節(jié)段，于病變節(jié)段上下各2個椎體置入椎弓根釘(L5椎體腫瘤，則用至少2對髂骨釘固定于髂骨)。咬骨鉗、磨鉆及椎板鉗切除病變節(jié)段的全部棘突、椎板、黃韌帶及相鄰節(jié)段的部分棘突、椎板，充分暴露硬膜囊至受累椎體上下椎間隙。侵及椎管內(nèi)的需仔細(xì)分離硬膜外腫瘤與硬膜囊之間黏連，徹底切除硬膜外腫瘤，注意保護硬膜囊及神經(jīng)根。用椎板鉗、髓核鉗或磨鉆切除雙側(cè)關(guān)節(jié)突、椎弓根，切除受累椎體上下間盤，顯露正常椎體終板。之后以刮匙、椎板鉗及骨刀從兩側(cè)逐步分塊切除受累椎體腫瘤病灶，注意小心牽拉保護上下位神經(jīng)根，并盡可能減少對脊髓的牽拉及損傷。術(shù)中完全切除病變椎體，測量后取適當(dāng)大小2枚鈦籠(直徑12 mm)，分別置入足量骨水泥(混入適量柔紅霉素)后將2枚鈦籠從左、右側(cè)方置入病椎間隙以保持椎間高度。取適當(dāng)長度鈦棒，上好連接棒，病椎間加壓，鎖緊釘帽，放置雙側(cè)引流，逐層關(guān)閉切口。

術(shù)后管理包括常規(guī)抗炎、脫水、激素治療，術(shù)后24～48 h拔除雙側(cè)切口引流，術(shù)后1周可佩戴支具下地活動，術(shù)后2周拆線，3周后開始輔助放、化療等。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 對本組患者的局部疼痛及放射痛采用視覺模擬疼痛評分法(visual analogue scale，VAS)進行測評?！?分”表示無痛，“10分”表示劇痛。神經(jīng)功能評價采用美國脊髓損傷協(xié)會(Amenican spinal injury association，ASIA)的損傷分級。本研究的所有患者均為下腰椎轉(zhuǎn)移癌，因此患者的下肢肌力也在評價范疇。

1.4 隨訪 隨訪方式包括電話隨診、患者復(fù)診等方式。分別收集患者術(shù)前、術(shù)后1天、1周、1個月、3個月、6個月的VAS評分及神經(jīng)功能狀況、影像學(xué)資料等各種相關(guān)信息，以評價手術(shù)前后患者癥狀的改善程度。

2 結(jié) 果

全部11例患者均成功完成單一后路腫瘤清除、雙鈦籠重建手術(shù)。術(shù)后無硬脊膜損傷、腦脊液漏、醫(yī)源性脊髓損傷、主要血管損傷及切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。11例患者手術(shù)時間為4.5～7.0 h，平均(5.7±0.8)h；術(shù)中出血量為1 000～3 200 mL，平均(2 100±630)mL。

所有患者術(shù)后局部及下肢放射疼痛明顯減輕，尤以術(shù)后1個月后疼痛緩解更顯著，并維持在穩(wěn)定水平。VAS評分術(shù)前(8.2±0.6)分，術(shù)后1天(4.3±1.1)分，術(shù)后1周(2.5±0.5)分，術(shù)后1個月(1.6±0.8)分，術(shù)后3個月(1.0±0.6)分，術(shù)后6個月(0.9±0.5)分。全部11例患者中，9例患者術(shù)后神經(jīng)功能狀態(tài)得到明顯改善，ASIA損傷分級至少恢復(fù)1個級別，其中3例患者完全恢復(fù)，2例患者術(shù)前為C級，1例為D級。此9例患者相應(yīng)下肢肌力也得到恢復(fù)，肌肉力量康復(fù)至4級及以上。本組研究對象中，有2例患者神經(jīng)功能未見明顯改善，術(shù)前ASIA損傷分級分別為A級、B級(見表1)。

表1 手術(shù)前后ASIA分級及肌力比較(例)

本組研究術(shù)后隨訪5～16個月，平均10個月。隨訪期間3例患者死亡，其中2例患者為肝細(xì)胞癌，分別死于術(shù)后5個月與6個月；另一例患者因局部復(fù)發(fā)死于術(shù)后11個月，此患者術(shù)前診斷為肺癌腰椎轉(zhuǎn)移。隨訪期內(nèi)無神經(jīng)功能惡化者，未見內(nèi)固定松動、斷裂、鈦籠脫出及椎間高度丟失。

典型病例為一70歲男性患者，因“腰部及右下肢劇烈疼痛1個月”入院，診斷為“L3椎體及附件骨質(zhì)腫瘤(l3A-E層 4-11區(qū))；左腎透明細(xì)胞癌術(shù)后”。全麻下行單一后路腫瘤清除、雙鈦籠重建手術(shù)，術(shù)中出血1 600 mL，輸懸浮紅細(xì)胞800 mL?；颊咦栽V術(shù)后腰部及右下肢疼痛癥狀較術(shù)前明顯緩解，按時拔除切口引流，定期換藥，術(shù)后3 d給予常規(guī)支持治療，術(shù)中取腫瘤組織行病理檢查結(jié)果證實為腎癌腰椎轉(zhuǎn)移?；颊哂谛g(shù)后3周開始輔助放化療，術(shù)后6個月復(fù)查腰椎X線片未見內(nèi)固定松動、斷裂、鈦籠脫出及椎間高度丟失。隨訪期間患者腰部及右下肢疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，且趨于穩(wěn)定，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 術(shù)前腰椎正側(cè)位X線片示L3椎體及附件骨質(zhì)腫瘤，L3椎體骨質(zhì)破壞 圖2 術(shù)前腰椎CT示L3椎體轉(zhuǎn)移灶已侵入椎旁組織及椎管，壓迫馬尾神經(jīng)

圖3 術(shù)前腰椎MRI示L3椎體轉(zhuǎn)移灶已侵入椎旁組織及椎管，壓迫馬尾神經(jīng) 圖4 術(shù)后6個月腰椎正側(cè)位X線片示未見內(nèi)固定松動、斷裂、鈦籠移位及椎間高度丟失

3 討 論

據(jù)統(tǒng)計，骨骼系統(tǒng)是繼肺臟、肝臟之后，最易受轉(zhuǎn)移性腫瘤累及的部位，而脊柱是骨骼系統(tǒng)中最常受轉(zhuǎn)移性腫瘤侵犯的部位[13]，其中腰椎轉(zhuǎn)移性腫瘤占20%。隨著醫(yī)療水平的提高及許多常見惡性腫瘤患者生存期的改善，脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的發(fā)生率也隨之逐步上升。因此，近些年對脊柱轉(zhuǎn)移癌的治療也越來越重視，從原先的消極治療轉(zhuǎn)向積極的手術(shù)治療。對于腰椎轉(zhuǎn)移性腫瘤，手術(shù)治療的目的是減輕疼痛，改善和預(yù)防神經(jīng)功能障礙，維持或重建脊柱穩(wěn)定性，盡早活動，提高生存質(zhì)量。

對于手術(shù)治療下腰椎轉(zhuǎn)移性腫瘤所涉及的手術(shù)方式及入路，一直以來都備受爭議。目前，有多個研究表明TES治療脊柱腫瘤是一種有效可行的手術(shù)方式[8-11]。TES要求整塊徹底切除病椎，操作盡可能在腫瘤的邊界外進行，爭取切緣為健康組織[8]。一些作者認(rèn)為TES可有效降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，提高術(shù)后長期生存率[9-10]。但TES在脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤方面的應(yīng)用，目前仍受質(zhì)疑[12]。一方面，TES可能對于預(yù)后良好的局限性脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤是個好的選擇[13]。而本次研究所選取的研究對象，皆為一般狀況不佳、預(yù)后不良、預(yù)計生存期短(小于1年)的患者，可能無法承受TES這種侵入性很強的手術(shù)帶來的打擊。另一方面，下腰椎解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，與鄰近大血管及腹部結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，椎旁豐富的肌肉組織阻礙了術(shù)野顯露及術(shù)中操作，腰椎轉(zhuǎn)移性腫瘤施行單一后路整塊全脊柱切除、單鈦籠脊柱重建手術(shù)受到嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，對術(shù)者的手術(shù)技巧要求很高。由于術(shù)中操作空間狹小，在取出整塊椎體或?qū)⑩伝\置入時，勢必受到上下位神經(jīng)根的阻擋，如遇到較大瘤體時很可能需要離斷上下位神經(jīng)根，而腰椎神經(jīng)根對于下肢功能是十分重要的。前后聯(lián)合入路雖可避免神經(jīng)根的離斷，卻增加了手術(shù)創(chuàng)傷。此外，也有學(xué)者報道TES相比PTR，術(shù)后更易產(chǎn)生相關(guān)并發(fā)癥[14-15]。因此，TES并不適用于本組研究所選擇的11例患者。

我們的研究結(jié)果表明，單一后路腫瘤清除、雙鈦籠重建手術(shù)對于治療此類患者是一種安全有效、可行的手術(shù)方式。所有患者術(shù)后局部、下肢放射疼痛明顯減輕，尤其是在術(shù)后1個月后VAS評分維持在一個穩(wěn)定水平。11例患者中有9例(81.8%)患者神經(jīng)功能得到改善，2例(18.2%)患者ASIA損傷分級保持在術(shù)前水平，考慮可能的原因是2例患者病史較長，術(shù)前神經(jīng)功能嚴(yán)重?fù)p傷(A級、B級)，即使病灶部位完全減壓后，神經(jīng)功能也未能改善。11例患者的平均手術(shù)時間為(5.7±0.8)h，優(yōu)于Sciubba等報道的19.5 h[10]。不同的是，后者針對腰椎原發(fā)惡性腫瘤的患者，采用的是分二階段實施的前后路聯(lián)合TES手術(shù)。同時，我們的手術(shù)時間也略短于Lin Huang等報道的單一后路胸腰椎TES手術(shù)時間(7.2±1.4)h[11]。本研究11例患者術(shù)前均行腫瘤部位選擇性動脈栓塞，術(shù)中出血得到有效控制，相對優(yōu)于未行術(shù)前栓塞的Sciubba及Huang的報道。本組病例中術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為9.1%(1/11)，略高于Boriani等報道的TES術(shù)后局部復(fù)發(fā)率7.1%[14]。因本研究所采用術(shù)式實質(zhì)為瘤內(nèi)切除，其潛在的局部復(fù)發(fā)較廣泛切除風(fēng)險更高，多個研究證實了這點[16-18]。而本研究中僅1例患者復(fù)發(fā)，可能是由于本組病例術(shù)中均局部使用抗腫瘤藥物，以及術(shù)后3周立即開始輔助放化療，致使局部及全身腫瘤的發(fā)展得以控制。末次隨訪時，本組11例患者無內(nèi)固定失敗及鈦籠移位、塌陷病例。

此次研究的實踐表明，該術(shù)式可能具有如下潛在優(yōu)勢：a)降低了鈦籠置入難度。較小直徑的雙鈦籠從兩側(cè)置入，可減少為顯露術(shù)野而過度牽拉神經(jīng)、肌肉等結(jié)構(gòu)造成的副損傷；b)保留了相應(yīng)階段的神經(jīng)根，避免了離斷神經(jīng)根后的并發(fā)癥，最大限度地保留了神經(jīng)功能；c)重建后脊柱穩(wěn)定性更好，避免了單鈦籠位置不佳，鈦籠偏向一側(cè)時造成的椎間塌陷、高度丟失。盡管如此，本次研究仍然存在一些缺陷，如樣本量較小，隨訪時間較短，不能準(zhǔn)確對術(shù)后復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥及內(nèi)固定失敗做出遠期評估。

綜上所述，對于一般狀況不佳、預(yù)后不良、預(yù)計生存期短(小于1年)的腰椎轉(zhuǎn)移性腫瘤患者，單一后路腫瘤清除、雙鈦籠重建手術(shù)可實現(xiàn)徹底減壓、堅強固定與重建，減輕疼痛，改善神經(jīng)功能，提高生存質(zhì)量，是一種有效可行的手術(shù)方式。

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A Clinical Report of Total Resection and Double Titanium Cage Reconstruction for Lumbar Spinal Metastases Via a Single Posterior Approach

Liu Shuai，Li Zhengwei，F(xiàn)eng Dapeng

(Department of Spine，The Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116023，China)

Objective To evaluate the clinical effects of total resection and double titanium cage reconstruction on patients with lumbar spinal metastases.Methods According to the inclusion criteria，we prospectively selected 11 patients with lumbar spinal metastases of our hospital from January 2014 to January 2016.All patients underwent a total recection via a single posterior approach and double titanium cage reconstruction meanwhile adjuvant chemoradiotherapy was performed to prevent systemic and local tumors after surgery.VAS score，ASIA impairment scale，status of tumor relapse and the success of internal fixation were analyzed to assess the clinical effects and security of our surgical method.Results Local pain or radicular leg pain was relieved for all patients postoperatively.Significant improvements in neurological function were achieved in 9 patients (81.8%)，while 2 patients received a preoperative ASIA impairment scale.The mean operation time was 5.7 h，with an average blood loss of 2 100 mL.Follow-up time lasted 5 to 16 months (Mean=10 months) during which three patients died of the disease and one patient suffered local recurrence.None of the 11 patients suffered major postoperative complications such as dural injury，cerebrospinal fluid leakage，vascular injury，wound infection and other complications.And no instrumentation failure，titanium cage prolapse and loss of intervertebral height during the follow-up period.Conclusion The total resection and double titanium cage reconstruction via a single posterior approach is feasible，safe and effective for special selected cases with poor-prognosis lumbar spinal metastases and less than 1 year of survival.

lumbar spine；spinal metastases；single posterior approach；double titanium cage；piecemeal resection

1008-5572(2017)04-0293-05

R738.1

B

2016-12-28

劉帥(1992- )，男，研究生在讀，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院脊柱外科，116023。

*本文通訊作者：李正維

劉帥，李正維，馮大鵬.單一后路腫瘤清除、雙鈦籠重建治療腰椎轉(zhuǎn)移癌的臨床報告[J].實用骨科雜志，2017，23(4)：293-296；300.