駐藏區(qū)高原山地武警危急重病員轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制

肖青川，趙志勇，周童輝，肖 勇，周 紅

駐藏區(qū)高原山地武警危急重病員轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制

肖青川1，趙志勇1，周童輝1，肖 勇1，周 紅2

病員轉(zhuǎn)運(yùn)；軍事醫(yī)學(xué)；醫(yī)療救護(hù)；醫(yī)療后送；武警部隊(duì)；高原山地

開展危急重病員的及時(shí)、高效、安全轉(zhuǎn)運(yùn)，常常是基于使病員有更大的獲益，但不恰當(dāng)?shù)鼗虿灰?guī)范地轉(zhuǎn)運(yùn)，也會(huì)使病員深受其害，甚至付出生命的代價(jià)。有鑒于此，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外有較多的相關(guān)研究和指南，對(duì)如何提高轉(zhuǎn)運(yùn)安全性、最大限度地保護(hù)患者進(jìn)行了系列規(guī)范[1～6]。但其主要對(duì)象是針對(duì)一般的危急重病員，轉(zhuǎn)運(yùn)也是在院間或院際進(jìn)行，這類病員常有充分的時(shí)間準(zhǔn)備和進(jìn)行基本治療。而在高原山地藏區(qū)，武警危急重傷員轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間緊迫，轉(zhuǎn)運(yùn)距離遠(yuǎn)、時(shí)間長(zhǎng)，如何安全、及時(shí)、高效地轉(zhuǎn)運(yùn)是部隊(duì)衛(wèi)勤保障急需解決的問題。近年來(lái)，筆者進(jìn)行了轉(zhuǎn)運(yùn)方面的探索與實(shí)踐，效果良好。

1 轉(zhuǎn)運(yùn)的基本情況

2013年以來(lái)，武警某醫(yī)院共承擔(dān)轉(zhuǎn)運(yùn)高原山地藏區(qū)武警危急重病員任務(wù)13例次。均為男性，平均21.1歲；轉(zhuǎn)運(yùn)距離138～612 km，其中轉(zhuǎn)運(yùn)距離超400 km的8人，轉(zhuǎn)運(yùn)平均時(shí)間8.6 h；采用“前接”方式轉(zhuǎn)運(yùn)3例次、“后送”3例次、“接力”7例次；轉(zhuǎn)運(yùn)后在該醫(yī)院救治的10例次，在該醫(yī)院上級(jí)總隊(duì)醫(yī)院救治的3例次；最后診斷為急性高原病的2人，胃穿孔、支氣管哮喘、顱腦外傷、化膿性腦膜炎、多發(fā)骨折、脊柱脊椎傷、上消化道出血、急性化膿性闌尾炎、急性重癥胰腺炎、痔瘡大出血、急性壞疽性膽囊炎各1人；在道路施工及交通管制條件下轉(zhuǎn)運(yùn)7人，遇冰雪路面轉(zhuǎn)運(yùn)3人。

2 轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性和不可預(yù)知性

武警某醫(yī)院2013年組建，離總隊(duì)醫(yī)院約6 h車程，是全國(guó)首家“衛(wèi)生資源前置”試點(diǎn)醫(yī)院，探索新常態(tài)下這一保障模式具有重要意義[7]。該院保障范圍為甘孜藏區(qū)，轄區(qū)面積相當(dāng)于山東省，但人口僅有一百多萬(wàn)，僅與內(nèi)地一個(gè)縣相當(dāng)，地方醫(yī)療救治條件十分有限。駐守該高原山地藏區(qū)武警危急重病員常常需后送保障醫(yī)院進(jìn)行救治。而安全、及時(shí)、高效的轉(zhuǎn)運(yùn)危急重傷病員是院前急救的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

該轄區(qū)武警官兵駐守地海拔1350～4500 m，駐訓(xùn)及執(zhí)勤點(diǎn)具有點(diǎn)多、面廣、線長(zhǎng)的特點(diǎn)。與其他地區(qū)比較，地理環(huán)境和氣候有明顯差異，泥石流、滑坡、地震等自然災(zāi)害頻發(fā)，具有顯著的“夏短冬長(zhǎng)，春秋相連”的特征。武警官兵的主體是青壯年，平時(shí)身體素質(zhì)均較好。因此，出現(xiàn)危急重傷員情況常常是突發(fā)性的，無(wú)法預(yù)判。故而，其轉(zhuǎn)運(yùn)同樣具有突發(fā)性、不可預(yù)知性。

3 轉(zhuǎn)運(yùn)面臨的主要困難

該轄區(qū)各縣與州府之間公路交通基本都在4 h以上，且大多僅有一條單一公路，公路沿線常存在通訊盲區(qū)，無(wú)鐵路及高速公路，僅有的2個(gè)機(jī)場(chǎng)離各縣也很遙遠(yuǎn)。危急重傷員轉(zhuǎn)運(yùn)僅能依靠普通公路進(jìn)行，而轄區(qū)內(nèi)冬季公路路面常有暗冰，夏季往往是道路修補(bǔ)施工時(shí)段，全年道路中斷、交通管制時(shí)有發(fā)生，一旦有交通管制，就會(huì)出現(xiàn)救治“孤島”，轉(zhuǎn)運(yùn)鏈條中斷，給轉(zhuǎn)運(yùn)帶來(lái)極大危險(xiǎn)。本組13例中，僅3例是在道路、天氣無(wú)特殊的情況下進(jìn)行的；有2例轉(zhuǎn)運(yùn)地點(diǎn)相同，但交通條件不一樣，其轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間相差近2 h。

轄區(qū)各縣級(jí)醫(yī)院多為“二乙”及以下規(guī)模水平，全州僅首府一處有中心血站。因此，轄區(qū)武警危急重病員依靠地方醫(yī)院救治條件十分有限。本組中像急性化膿性闌尾炎、支氣管哮喘、急性壞疽性膽囊炎等疾病，若是在內(nèi)地，一般縣級(jí)醫(yī)院均可有效救治，但在該區(qū)域駐地醫(yī)院處置就很困難。

4 轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制的探索

4.1 轉(zhuǎn)運(yùn)制度的探索 武警某醫(yī)院直屬于總隊(duì)醫(yī)院，業(yè)務(wù)技術(shù)骨干都來(lái)自總隊(duì)醫(yī)院。從2013年新組建開始，利用醫(yī)院所處前置位置的區(qū)位優(yōu)勢(shì)和自身設(shè)備、技術(shù)優(yōu)勢(shì)，在危急重傷員轉(zhuǎn)運(yùn)上進(jìn)行了積極探索。遵循“分階段后送，分級(jí)救治”的原則，搞好“前接”、“后送”，充分發(fā)揮了保障關(guān)口前移的作用。在制度上，(1)建立以武警某醫(yī)院院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的危急重傷員轉(zhuǎn)運(yùn)指揮協(xié)調(diào)小組，成員包括轄區(qū)各支隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)、駐訓(xùn)部隊(duì)衛(wèi)生部門主官、總隊(duì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處主任。統(tǒng)一指揮，避免令出多頭，保證政令通暢，統(tǒng)一協(xié)調(diào)人、財(cái)、物、車。(2)以武警某醫(yī)院應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)骨干成員為主體，成立危急重傷員轉(zhuǎn)運(yùn)小組。這些成員，均已高原習(xí)服。除平時(shí)與醫(yī)院應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)同步開展訓(xùn)練外，著重進(jìn)行與轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及訓(xùn)練，涵蓋基本生命支持、高級(jí)生命支持、人工氣道建立、機(jī)械通氣、休克救治、心律失常識(shí)別與處理，熟練操作運(yùn)轉(zhuǎn)設(shè)備[1，8]。(3)車輛、交通、物資、通訊、聯(lián)絡(luò)專人負(fù)責(zé)制度，衛(wèi)生戰(zhàn)備器材物資嚴(yán)格落實(shí)“三分四定”制度，確保24 h全天候待命。(4)與轄區(qū)地方交通、氣象部門建立聯(lián)席制度，保持密切聯(lián)絡(luò)，實(shí)時(shí)了解各地天氣及道路交通狀況，協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)運(yùn)車輛順利、及時(shí)通過，確保轉(zhuǎn)運(yùn)途中安全。本組2個(gè)病例雖然遇到冰雪天氣和交通管制，但是我們及時(shí)協(xié)調(diào)氣象及交通部門，均確保了轉(zhuǎn)運(yùn)的及時(shí)安全進(jìn)行。(5)進(jìn)行以安全文化為背景的危急重病員轉(zhuǎn)運(yùn)流程改造制度[2]。每次轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)束后，及時(shí)進(jìn)行后效評(píng)價(jià)和改進(jìn)，以實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，被轉(zhuǎn)運(yùn)的病員、轉(zhuǎn)運(yùn)小組成員、轉(zhuǎn)運(yùn)工具、轉(zhuǎn)運(yùn)所需急救藥品、器材等的絕對(duì)安全。(6)心理輔導(dǎo)貫穿轉(zhuǎn)運(yùn)全程的制度。危急重傷員除了身體遭受病痛，常常伴隨嚴(yán)重的心理傷害，我們一直堅(jiān)持把搶救治療和心理疏導(dǎo)相結(jié)合作為一項(xiàng)基本制度予以堅(jiān)決落實(shí)，有效緩解了由于恐懼、害怕等心理因素對(duì)病員造成的心理創(chuàng)傷。(7)“分階段后送，分級(jí)救治”的制度，凡是能在前置醫(yī)院救治的，均及時(shí)有效地開展接收后的救治，把疾病對(duì)危急重病員的危害盡早控制下來(lái)。凡需后送總隊(duì)醫(yī)院救治的，均通過前置醫(yī)院的積極基礎(chǔ)治療和對(duì)原發(fā)病的積極控制，讓總隊(duì)醫(yī)院的后續(xù)治療更加有效。(8)“備份”、檢修及維護(hù)制度。因?yàn)楦咴降夭貐^(qū)轉(zhuǎn)運(yùn)的危險(xiǎn)性，凡是轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間預(yù)計(jì)超過4 h的，轉(zhuǎn)運(yùn)小組的司機(jī)均配置兩人，急救藥品、器材均配置雙倍，充分保障轉(zhuǎn)運(yùn)安全；對(duì)于用于轉(zhuǎn)運(yùn)的車輛、設(shè)備儀器按時(shí)進(jìn)行保養(yǎng)維護(hù)，確保一有任務(wù)，能“招之即戰(zhàn)、戰(zhàn)之能勝”。

4.2 轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)施的探索 (1)轉(zhuǎn)運(yùn)決策：充分利用現(xiàn)代通訊工具和手段，如各中隊(duì)遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)、微信、可視電話等，評(píng)估危急重傷員病情，確定需轉(zhuǎn)運(yùn)救治的必要性和安全性，并結(jié)合道路交通、天氣狀況做出轉(zhuǎn)運(yùn)決策。(2)轉(zhuǎn)運(yùn)方式：受制于交通條件的限制，該地區(qū)主要依靠普通公路進(jìn)行；根據(jù)病情評(píng)估，并結(jié)合駐地醫(yī)療水平，選擇“前接”、“對(duì)接(接力)”或“后送”等不同方式；若當(dāng)?shù)蒯t(yī)院有一定的條件進(jìn)行危急重病員的護(hù)送，為爭(zhēng)取救治時(shí)間，我們選擇“對(duì)接”的方式進(jìn)行;若當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無(wú)條件進(jìn)行護(hù)送，前置醫(yī)院也無(wú)條件救治，我們就選擇“前接”或“后送”的方式。(3)轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備：轉(zhuǎn)運(yùn)前積極進(jìn)行復(fù)蘇、穩(wěn)定病情是降低轉(zhuǎn)運(yùn)途中不良事件發(fā)生率最行之有效的預(yù)防措施[1，4，5]。第一，我們充分發(fā)揮警地融合的衛(wèi)勤保障作用，利用當(dāng)?shù)蒯t(yī)院有限的醫(yī)療條件，對(duì)危急重病員進(jìn)行積極的生命支持治療，控制原發(fā)病，有效地降低了轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的風(fēng)險(xiǎn)性，本組中多例病患的轉(zhuǎn)運(yùn)救治均體現(xiàn)出警地融合醫(yī)療的重要性。第二，充分利用基層部隊(duì)本身衛(wèi)勤力量的有限作用，比如，搬運(yùn)傷員必須注意保持一定的體位，骨折病人有效固定后再搬運(yùn)等。第三，轉(zhuǎn)運(yùn)小組要結(jié)合危急重病員的實(shí)際需要，迅即準(zhǔn)備好轉(zhuǎn)運(yùn)所需的藥品、器材等。(4)轉(zhuǎn)運(yùn)前再評(píng)估：對(duì)于直接“前接”的危急重傷員，轉(zhuǎn)運(yùn)小組抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，需再次評(píng)估病情，若創(chuàng)傷指數(shù)≥17分，且生命體征不穩(wěn)定的危重傷員，建議穩(wěn)定生命體征后再轉(zhuǎn)運(yùn)[5，9]。(5)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中危險(xiǎn)情況處置：危急重病員轉(zhuǎn)運(yùn)的不安全因素有病人病情因素(變化及特殊處理)、客觀環(huán)境因素(交通、通訊)、急救技術(shù)因素(急救搬運(yùn)、插管監(jiān)護(hù)、危急處置)、轉(zhuǎn)運(yùn)制度因素(協(xié)調(diào)、物資及藥品耗材)等[10]。我們賦予轉(zhuǎn)運(yùn)小組負(fù)責(zé)人首診負(fù)責(zé)制，負(fù)責(zé)人可以根據(jù)病情及所處具體條件等，直接先行相應(yīng)的處置，事后補(bǔ)報(bào)。這樣，就有效地解決了因道路、通訊不暢，上報(bào)審批冗長(zhǎng)繁復(fù)等而延誤救治、轉(zhuǎn)運(yùn)的情況。(6)轉(zhuǎn)運(yùn)銜接：轉(zhuǎn)運(yùn)小組成員，同時(shí)是前置醫(yī)院的骨干力量，經(jīng)由病情評(píng)估、轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情變化的觀察及處理，他們對(duì)危急重傷員的病情最了解，對(duì)前置醫(yī)院的專業(yè)設(shè)置、技術(shù)力量等救治條件也最清楚。以讓危急重傷員得到最大獲益為出發(fā)點(diǎn)，通過他們權(quán)衡利弊，決定在前置醫(yī)院或“后送”到總隊(duì)醫(yī)院進(jìn)一步救治。無(wú)論哪種方式，都能進(jìn)行危急重傷員轉(zhuǎn)運(yùn)的“無(wú)縫”銜接，有效實(shí)現(xiàn)“分階段后送，分級(jí)救治”，保證轉(zhuǎn)運(yùn)救治效果。本組中顱腦外傷、化膿性腦膜炎及脊柱脊椎傷病人的處置就是分級(jí)救治的充分體現(xiàn)。

5 轉(zhuǎn)運(yùn)的實(shí)踐和展望

衛(wèi)生資源前置，設(shè)立“前置醫(yī)院”，是新時(shí)期武警衛(wèi)勤保障的新舉措、新嘗試。武警某醫(yī)院成立3年多來(lái)，我們探索出危急高原山地藏區(qū)危急重病員的轉(zhuǎn)運(yùn)流程(圖1)，通過實(shí)踐，共成功實(shí)施危急重病員轉(zhuǎn)運(yùn)13例次，有力地保障了轄區(qū)武警官兵，凸顯出“衛(wèi)生資源前置，保障關(guān)口前移”的重要意義。這一“前置醫(yī)院”，在轉(zhuǎn)運(yùn)危急重病員方面，充分發(fā)揮出橋梁和支點(diǎn)作用，既“承前”，把有力的衛(wèi)勤保障前突到基層一線，又“啟后”，有效地改善了該地區(qū)保障鏈條過長(zhǎng)的問題，實(shí)現(xiàn)了與總隊(duì)醫(yī)院救治的無(wú)縫鏈接。該“前置醫(yī)院”實(shí)行連隊(duì)化管理、集中居住，能更好地實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)運(yùn)任務(wù)的及時(shí)、高效完成。目前，我們更多關(guān)注和探索的是個(gè)體危急重病員的公路轉(zhuǎn)運(yùn)。隨著武警現(xiàn)代化建設(shè)的推進(jìn)，更多新裝備和新設(shè)備列裝部隊(duì)，直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)危急重病員將成為可能，有關(guān)空中轉(zhuǎn)運(yùn)的機(jī)制、適用范圍、審批程序、途中及后方救治銜接等新課題值得我們深入研究[8，11]；而爆發(fā)性、群體性危急重病員的轉(zhuǎn)運(yùn)與個(gè)體性傷員的轉(zhuǎn)運(yùn)有顯著的差異[12～14]，如何做好該地區(qū)這種情況下的轉(zhuǎn)運(yùn)工作，尚需我們進(jìn)一步探索；隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，轄區(qū)交通、通訊等基礎(chǔ)設(shè)施的改善，流動(dòng)人口增加，除本地疫源性疾病外，高原山地藏區(qū)武警官兵也面臨著輸入型傳染性疾病的威脅，這類危急重病員的轉(zhuǎn)運(yùn)也是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

圖1 藏區(qū)高原山地危急重病員轉(zhuǎn)運(yùn)流程

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(2016-10-21收稿 2017-01-11修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

肖青川，碩士，主治醫(yī)師。

1.614000 樂山，武警四川總隊(duì)醫(yī)院肝膽一科；

2.626000 康定，武警四川總隊(duì)甘孜支隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)

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