腰椎間孔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的原因分析及對(duì)策

王劍鋒，楊 林

腰椎間孔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的原因分析及對(duì)策

王劍鋒，楊 林

目的 探討腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)與腰椎間孔鏡手術(shù)操作的關(guān)系，以便改進(jìn)技術(shù)，減少?gòu)?fù)發(fā)概率。方法 復(fù)發(fā)的24例再次行椎間孔鏡手術(shù)治療，結(jié)合患者癥狀體征、術(shù)前影像檢查及術(shù)中鏡下情況分析復(fù)發(fā)原因。術(shù)前及術(shù)后分別進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scales, VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index, ODI)測(cè)定，比較手術(shù)前后評(píng)分變化情況。結(jié)果 24例復(fù)發(fā)率為0.86%，復(fù)發(fā)原因有纖維環(huán)醫(yī)源性損傷、髓核摘除不徹底、關(guān)節(jié)突骨屑?xì)埩?、終板損傷、血腫形成和神經(jīng)根粘連。所有病例術(shù)后1年VAS評(píng)分2.61±0.19，低于術(shù)前的7.40±0.23，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1年ODI評(píng)分8.53±0.35，低于術(shù)前的67.90±3.47，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 術(shù)中準(zhǔn)確定位、鏡下嚴(yán)格按照微創(chuàng)理念操作，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情發(fā)展，及時(shí)處理有關(guān)并發(fā)癥，可以有效降低腰椎間孔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)概率。

腰椎；椎間盤移位；并發(fā)癥

目前，腰椎間盤突出癥患者越來(lái)越傾向于接受微創(chuàng)手術(shù)治療，在眾多治療方法中，椎間孔鏡技術(shù)由于側(cè)后方手術(shù)入路對(duì)周圍結(jié)構(gòu)影響小，能直達(dá)病灶而具有較多優(yōu)勢(shì)，在國(guó)內(nèi)得到很快推廣[1]。隨著手術(shù)例數(shù)的增多，有些患者術(shù)后出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)的情況，雖然與開放手術(shù)比較，發(fā)生率不高[2]，但是有必要分析原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)技術(shù)，減少?gòu)?fù)發(fā)概率。我院自2012-01至2016-05應(yīng)用腰椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥2806例，因術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)24例。旨在探討腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)與腰椎間孔鏡手術(shù)操作的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2012-01至2016-05治療腰椎間盤突出癥2806例，男1525例，女1281例，年齡18～76歲，平均35歲。術(shù)后有24例在經(jīng)歷了3個(gè)月以上的癥狀消失或者減輕之后，再次出現(xiàn)了與初次癥狀類似的腰腿痛癥狀，復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后6～20個(gè)月，經(jīng)3個(gè)月非手術(shù)治療無(wú)效全部再次手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 所有復(fù)發(fā)病例仍采用原切口入路，切口局部采用2%利多卡因注射液稀釋一倍后逐層麻醉至橫突根部周圍，X線透視下穿刺到上關(guān)節(jié)突尖部后用TOM針在關(guān)節(jié)突骨質(zhì)標(biāo)記，將導(dǎo)絲置入標(biāo)記位置后引導(dǎo)螺旋骨鉆逐漸擴(kuò)大手術(shù)通道，最終手術(shù)套筒的滿意位置為透視下后前位套筒尖到達(dá)脊柱中線，側(cè)位到達(dá)下位椎體后上緣位置。根據(jù)MRI顯示病灶位置可以適度微調(diào)，如突出物上翹可適當(dāng)上移套管，突出物向遠(yuǎn)端游離可適當(dāng)下移套管，突出物位于極外側(cè)，可適當(dāng)外移套筒。定位滿意后置入椎間孔鏡，控制灌注壓保持術(shù)野清晰，仔細(xì)辨認(rèn)組織，分析復(fù)發(fā)原因，在確保神經(jīng)根和硬膜囊安全的前提下摘除髓核，清除病灶，擴(kuò)大側(cè)隱窩，觀察神經(jīng)根有無(wú)水腫、瘢痕粘連及表面血運(yùn)恢復(fù)情況，認(rèn)真檢查各死角有無(wú)殘留骨及軟骨碎屑等，徹底沖洗后撤出器械，關(guān)閉切口，根據(jù)術(shù)中情況，必要時(shí)放置引流。所有復(fù)發(fā)病例的翻修手術(shù)由同一名醫(yī)師完成，結(jié)合患者癥狀體征、術(shù)前核磁共振圖像及術(shù)中鏡下所見(jiàn)情況在全科進(jìn)行討論并確定復(fù)發(fā)原因。

1.3 療效評(píng)價(jià)方法 術(shù)前及術(shù)后1年分別進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual analogue scales, VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index, ODI)測(cè)定，比較手術(shù)前后評(píng)分變化情況。對(duì)24例患者隨訪1年。

2 結(jié) 果

2.1 復(fù)發(fā)原因類型 復(fù)發(fā)率為0.86%，復(fù)發(fā)原因包括纖維環(huán)醫(yī)源性損傷、髓核摘除不徹底、關(guān)節(jié)突骨屑?xì)埩?、終板損傷、血腫形成和神經(jīng)根粘連(表1)。

表1 腰椎間盤突出椎間孔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)原因及其發(fā)生概率

2.2 評(píng)分結(jié)果 所有病例術(shù)后1年VAS評(píng)分2.61±0.19，低于術(shù)前的7.40±0.23，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1年ODI評(píng)分8.53±0.35，低于術(shù)前的67.90±3.47，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

隨著椎間孔鏡技術(shù)的推廣應(yīng)用，在腰椎間盤突出癥的手術(shù)方式選擇上發(fā)生了巨大的變化，越來(lái)越多的醫(yī)師和患者青睞這種微創(chuàng)手術(shù)方法。和任何手術(shù)技術(shù)一樣，椎間孔鏡手術(shù)也不能達(dá)到百分之百的滿意療效，筆者統(tǒng)計(jì)的復(fù)發(fā)率為0.86%，與文獻(xiàn)[3]報(bào)道基本一致。本研究對(duì)少數(shù)療效不佳的病例進(jìn)行了分析，究竟是病因診斷錯(cuò)誤導(dǎo)致手術(shù)適應(yīng)證把握不準(zhǔn)確，還是手術(shù)技術(shù)掌握不熟練導(dǎo)致病灶清除不徹底甚至發(fā)生了醫(yī)源性損傷而造成了癥狀復(fù)發(fā)？筆者通過(guò)查體、腰椎X線片檢查和MRI檢查后再調(diào)閱初次手術(shù)病歷和手術(shù)錄像仔細(xì)分析可能造成復(fù)發(fā)的原因。文獻(xiàn)[4，5]報(bào)道椎間孔鏡技術(shù)治療椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)療效確切，我們經(jīng)過(guò)反復(fù)討論后認(rèn)為這些復(fù)發(fā)的病例通過(guò)再次行椎間孔鏡手術(shù)治療有可能得到緩解甚至治愈。

文獻(xiàn)[6，7]分析了椎間孔鏡技術(shù)并發(fā)癥的原因及危險(xiǎn)因素等，對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)的原因研究不多。筆者通過(guò)再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)原因包括纖維環(huán)醫(yī)源性損傷、髓核摘除不徹底、關(guān)節(jié)突骨屑?xì)埩?、終板損傷、血腫形成和神經(jīng)根粘連，根據(jù)不同原因在術(shù)中進(jìn)行了針對(duì)性的處理。再次手術(shù)后所有病例的癥狀得到明顯緩解，與術(shù)前比較，術(shù)后隨訪1年的VAS評(píng)分和ODI評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)[8-10]報(bào)道的治療效果比較接近。

在這幾種復(fù)發(fā)原因中，纖維環(huán)醫(yī)源性損傷、髓核摘除不徹底和關(guān)節(jié)突骨屑?xì)埩暨@3種原因比較常見(jiàn)，其中纖維環(huán)醫(yī)源性損傷造成纖維環(huán)破口增大，局部瘢痕組織形成刺激硬膜囊引發(fā)腰痛癥狀，此外，纖維環(huán)內(nèi)髓核在腰椎活動(dòng)時(shí)經(jīng)不能愈合的破口突出再次壓迫神經(jīng)根和硬膜囊。髓核摘除不徹底是指手術(shù)中僅切除了突入椎管的部分髓核，沒(méi)有對(duì)椎間隙內(nèi)的殘留髓核進(jìn)行摘除。本研究在第二次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)原來(lái)位于椎間隙的殘留髓核再次突出，壓迫了神經(jīng)根和硬膜囊。推斷患者在初次手術(shù)后有3個(gè)月以上的癥狀恢復(fù)期，之后由于活動(dòng)量增加，再次外傷或者其他原因使得殘留髓核突入椎管。因此，在修復(fù)手術(shù)中，切除完突入椎管的髓核后，翻轉(zhuǎn)套筒，將套筒斜面對(duì)準(zhǔn)椎間隙，用抓鉗切除椎間隙內(nèi)不穩(wěn)定的髓核組織。關(guān)節(jié)突骨屑?xì)埩襞c手術(shù)定位不佳有關(guān)。在手術(shù)通道建立的過(guò)程需要磨除部分關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，不可避免的產(chǎn)生了骨屑，大多被擠進(jìn)入椎管內(nèi)，如果定位滿意，透視下后前位套筒尖到達(dá)脊柱中線，側(cè)位到達(dá)下位椎體后上緣位置(圖1)，在該位置可以獲得滿意的手術(shù)視野和操作空間，骨屑多可以被摘除或者吸走。如果定位不佳，術(shù)野不清，操作困難，較大的骨屑沒(méi)有被取出來(lái)，術(shù)后當(dāng)時(shí)沒(méi)有癥狀，3個(gè)月后活動(dòng)增加，骨屑可能發(fā)生位置變化，壓迫神經(jīng)根或者硬膜囊再次出現(xiàn)了癥狀。

終板損傷、血腫形成和神經(jīng)根粘連這3種原因比較少見(jiàn)，與術(shù)中操作不當(dāng)，止血不徹底有關(guān)。除了控制好灌注壓，合理使用射頻也是減少術(shù)中出血，保持術(shù)野清晰的有效方法。通過(guò)分析復(fù)發(fā)原因，筆者認(rèn)為術(shù)中準(zhǔn)確定位、鏡下嚴(yán)格按照微創(chuàng)理念操作，結(jié)束前認(rèn)真檢查，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情發(fā)展，及時(shí)處理有關(guān)并發(fā)癥，可以有效降低復(fù)發(fā)概率。本研究的不足之處是僅采用了回顧性的研究方法，沒(méi)有進(jìn)行前瞻性的研究，比較改進(jìn)方法之后的復(fù)發(fā)率有沒(méi)有顯著降低。

圖1 定位滿意的正側(cè)位X線片

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(2016-11-08收稿 2017-02-10修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

Causes of recurrence of herniated lumbar discs after lumbar transforaminal endoscopic surgery

WANG Jianfeng and YANG Lin.

The Third Hospital of Beijing Municipal Corps,Chinese People’s Armed Police Force, Beijing 100141，China

Objective To study the relationships between surgical procedures and the recurrence of herniated lumbar discs in order to improve surgical methods and reduce the chance of recurrence.Methods Clinical data on 2806 patients with herniated lumbar discs who had been operated on by removing nucleus pulposus using the transforaminal endoscopic spine system (TESSYS) in our hospital were retrospectively analyzed. Twenty-four of these cases received a second operation because of recurrence and were followed up for 3 months to 2 years by telephone or WeChat software.Results The causes of recurrence included iatrogenic injury to annulus fibrosus, bone fragment residuals in case of processus articularis, endplate injury, formation of hematoma, and nerve root adhesion.Conclusions There are many causes of recurrence of herniated lumbar discs after lumbar transforaminal endoscopic surgery.The incidence of recurrence can be reduced if surgeons can find the exact location of herniated lumbar discs, operate carefully, keep track of the development of the disease,and deal with postoperative complications promptly.

lumbar vertebrae; intervertebral disc displacement; postoperative complications

王劍鋒，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師。

100141，武警北京總隊(duì)第三醫(yī)院

R681.57