頸椎前路手術流體明膠止血的效果探討

李 源，張 恒，任寧濤，齊 鵬，王 鈾，王 征，崔 賡

頸椎前路手術流體明膠止血的效果探討

李 源，張 恒，任寧濤，齊 鵬，王 鈾，王 征，崔 賡

目的 探討流體明膠在頸椎前路手術中控制出血的有效性和安全性。方法 選取我科2015-10至 2016-05期間行頸椎前路手術患者86例, 采用隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組43例。對照組采用常規(guī)外科手術方法止血, 試驗組術中使用流體明膠止血。通過手術時間、術中出血量、術后引流量評價兩組的止血效果。結果 頸椎前路單節(jié)段手術試驗組應用流體明膠后，其術中出血量(39.4±16.9)ml、手術時間(73.8±13.9)min，均少于對照組術中出血量(46.7±15.9)ml、手術時間(86.3±18.5)min，差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)；試驗組術后引流量(6.1±4.2)ml，與對照組(9.3±8.9)ml相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 流體明膠可減少手術時間及術中出血量，相應降低手術并發(fā)癥。它是一種安全、有效的止血劑,在頸椎前路手術中有其應用價值。

頸椎;手術;止血;流體明膠

近年來，頸椎前路手術在臨床逐漸開展并得到普及。由于頸椎前路手術解剖復雜，手術部位較深，且毗鄰重要的神經(jīng)血管等結構，術中難以控制出血一直是困擾其推廣應用的問題之一。若止血不徹底，常會產(chǎn)生許多嚴重并發(fā)癥，如頸椎前路術后硬膜外血腫，將產(chǎn)生嚴重的神經(jīng)功能損傷[1,2]，嚴重者危及生命。因此，采用有效、迅速、便捷的止血方法很重要。流體明膠(Surgiflo) 是一種新型止血材料，可達到深腔和空隙等難以觸及的出血點，安全有效地完成椎管內(nèi)靜脈叢與骨創(chuàng)面的止血[3]。本研究對2015-10至2016-05在我科行頸椎前路單節(jié)段手術的患者采用流體明膠和傳統(tǒng)止血方法進行隨機對照試驗，并對術中及術后相關指標進行比較分析，探討其在頸椎前路單節(jié)段手術中控制出血的有效性和安全性。

1 對象與方法

1.1 對象 2015-10至2016-05我科收治的頸椎病患者96例納入本研究。納入標準：(1)確診為頸椎病患者且需要手術治療；(2) 影像學表現(xiàn)為單節(jié)段的頸椎間盤退變；(3) 經(jīng)規(guī)范非手術治療效果不佳。排除標準：(1) 體格檢查和影像學檢查提示多節(jié)段頸椎病變；(2) 有頸部手術、骨折、腫瘤、感染病史者；(3) 合并其他嚴重全身系統(tǒng)疾病者；(4) 術前檢驗明顯異常者。96例中有10例由于自身原因暫不行手術治療，其余86例采用隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，每組43例。手術均由我科高年資醫(yī)師完成，43例術中使用流體明膠進行止血，對照組使用傳統(tǒng)止血方法進行止血。試驗組平均(53.2±8.2)歲,對照組平均(51.3±8.5)歲, 男女比例試驗組和對照組分別為28∶15和24∶19。術前資料均經(jīng)過平衡性的檢查，組間差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 手術方法 患者全身麻醉后取仰臥位，頸前右側胸鎖乳突肌內(nèi)側橫行切口，沿胸鎖乳突肌與內(nèi)側帶狀肌的間隙向內(nèi)分離，經(jīng)頸動脈鞘內(nèi)側達椎前筋膜，切開椎前筋膜，透視定位準確后用方刮勺切除相應椎間盤及終板軟骨，切除增生骨贅，徹底切除后縱韌帶，試模測量頸椎間高度后，置入合適型號Cage一枚，前側鈦板加壓固定，分別于頸椎體各置入螺釘兩枚棒，透視見頸椎序列良好、內(nèi)固定位置良好。徹底沖洗切口，檢查無活動性出血，放置引流管一根，逐層縫合切口，頸托外固定。止血方法：頸椎前路手術切口深部活動性出血創(chuàng)面包括輕度至重度出血。試驗組使用流體明膠(強生公司) 止血; 對照組采用結扎、鉗夾、骨蠟、電凝、棉片壓迫等外科常規(guī)止血方法。流體明膠的使用方法:用2 ml生理鹽水混勻流體明膠后，用吸引器將手術創(chuàng)面積血盡量去除干凈，將流體明膠直接擠在出血部位或盡可能靠近, 迅速用濕棉片推擠流體明膠接觸組織，保持8～10 s輕輕揭開棉片觀察止血效果。生理鹽水沖洗創(chuàng)面用吸引器將多余的流體明膠和血凝塊吸干凈。

1.3 術前、術后處理 兩組術前準備均一致，術后引流均采用無負壓引流，術后24 h當引流量<20 ml時拔出引流管。

1.4 觀察指標 手術時間、術中出血量、術后24 h引流量，以及有無過敏反應等并發(fā)癥，記錄兩組患者的住院天數(shù)。

1.5 不良反應 對手術中和圍術期的所有不良反應及不良反應與流體明膠的關系進行評價，并觀察24 h內(nèi)的變化。具體評價方法：在治療過程中出現(xiàn)的不良臨床事件，無論它是否與流體明膠有關。包括臨床試驗中應用流體明膠后患者病情加重的情況或觀察到的結果。

2 結 果

86例均接受了手術治療，術后功能恢復良好，癥狀較術前明顯減輕，所有患者無術中、術后死亡，圍術期未見異常，且均未出現(xiàn)高熱、腦脊液漏、硬膜外血腫等相關并發(fā)癥。兩組在術中出血量和手術時間、術后引流方面的對比，差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05，表1 )。

觀察指標試驗組對照組術中出血量(ml)39．4±16．9①46．7±15．9術后引流量(ml)6．1±4．29．3±8．9手術時間(min)73．8±13．9①86．3±18．5

注：與對照組比較，①P<0.05

3 討 論

脊柱外科不同的手術中出血程度及部位有不同的特點。對于頸椎前路單節(jié)段手術，椎管內(nèi)靜脈前叢的出血占主要部分[4]。由于其位于硬膜外脂肪里，潛行于致密的后縱韌帶中緊貼硬脊膜，在切除后縱韌帶減壓操作過程中，易損傷椎內(nèi)靜脈叢前叢縱行血管。另外，在減壓范圍相對較窄損傷椎內(nèi)靜脈叢后，無法將其顯露，不能確定出血位置，盲目止血。而且由于長期受壓，血管代償性增生，分布無規(guī)則且豐富，減壓時也易引起出血。這些出血都極大的影響手術操作，尤其對于年輕醫(yī)生來說甚至增加手術風險。

流體明膠主要成分是豬源性明膠基質新型止血材料[5],屬于可吸收有止血功效的材料[5,6]，并可直接用于出血部位控制出血。流體明膠作用于傷口后，啟動天然的凝血級聯(lián)反應止血，此外流體明膠基質可為血小板黏附和聚集提供環(huán)境，適量使用時，會在4～6周內(nèi)被完全吸收。其安全性在神經(jīng)外科手術中已得到認可[6,7]。由于頸椎前路單節(jié)段手術復雜的解剖結構，產(chǎn)生了許多不容易達到的腔隙從而可能有潛在的出血點[8]。若止血不徹底，可能產(chǎn)生嚴重的頸椎前路血腫等并發(fā)癥。此外，通過雙極電凝止血是將電能轉化為熱能使血管壁管腔永久閉合，在準確灼燒出血血管的前提下其閉合效果確切[9]，但是在狹小空間產(chǎn)生過多熱量易使神經(jīng)刺激導致肌肉收縮，影響頸椎體位變動從而增加硬膜損傷，甚至脊髓損傷的風險。流體明膠止血高效，可減少電凝使用頻率，減少神經(jīng)熱損傷，實現(xiàn)椎管內(nèi)安全止血。其吸收迅速異物殘留少，避免壓迫，保護神經(jīng)功能。此外其流動性，能及時有效地止住雙極電凝和骨蠟不易到達的狹小縫隙，能對切口深淺層組織起到止血的作用，從而有效提供止血。另外，通過對術前、術后各項指標進行對比及觀察頸部切口局部和全身有無不良反應,未發(fā)現(xiàn)與流體明膠相關的不良臨床事件,說明該產(chǎn)品具有很好的安全性和有效性。

本研究顯示，該產(chǎn)品能夠有效地控制頸椎前路單節(jié)段手術中的活動性出血，術中出血量及手術時間等指標與常規(guī)外科止血技術有統(tǒng)計學差異。說明流體明膠止血相對于常規(guī)外科操作止血而言有效、迅速、便捷，對硬膜外靜脈叢的出血也有減少，為操作提供了一個相對清晰的術野，并縮短手術時間，減少麻醉時間長帶來的風險[10]。兩組在術后引流方面無統(tǒng)計學意義?？紤]在術中使用流體明膠后用吸引器將多余的流體明膠吸凈，說明其很少殘留且可吸收，對術后引流無明顯影響。

本研究只納入了單節(jié)段頸椎病變的患者進行對比研究，相對于頸椎前路長階段的手術，納入患者在出血量、手術時間、軟組織的損傷程度上均無法同其相比，故本研究并不能完全說明流體明膠在脊柱外科領域的應用價值，還需要進行下一步的研究，從本研究結果可見，流體明膠止血可以減少頸椎前路單階段手術術中出血量及手術時間，與傳統(tǒng)止血方法相比其安全、有效，但其目前價格較高。此外該研究并未深入探討其對術后凝血功能、D-二聚體等指標的影響，有待進一步的研究。需要強調的是,任何止血材料都僅僅是常規(guī)外科操作的一種補充,絕不能代替基本的外科操作。

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(2016-10-21收稿 2017-02-19修回)

(責任編輯 岳建華)

Clinical application of a hemostatic material SURGIFLO in anterior cervical operations

LI Yuan, ZHANG Heng,REN Ningtao,QI Peng,WANG You,WANG Zheng,and CUI Geng.

Department of Orthopaedics,Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

Objective To evaluate the efficacy and safety of SURGIFLO, a hemostatic material,when used to stop active bleeding in anterior cervical operations.Methods Eighty-six patients who had received one-level anterior cervical operation between October 2015 and May 2016 were divided into two groups using the randomized method. SURGIFLO was used for hemostasis in the study group, while the traditional method was used in the control group.Operation time, intraoperative blood loss, postoperative drainage were recorded and compared between the two groups to evaluate the hemostatic effect.Results In anterior cervical operations,the intraoperative blood loss was(39.4±16.9) ml and operation time was(73.8±13.9) mins in the study group, compared with (46.7±15.9) ml and(86.3±18.5) mins in the control group.There was significant difference between the two groups(P<0.05),but there was no significant difference between the study group(6.1±4.2) ml and the control group(9.3±8.9) ml in postoperative drainage (P>0.05).Conclusions In one-level anterior cervical operations, the use of SURGIFLO can shorten the operation time and reduce the intraoperative blood loss and surgical complications.SURGIFLO is a safe and effective hemostatic material in spine surgery.

cervical vertebrae;surgery;hemostasis;SURGIFLO

李 源，碩士研究生，醫(yī)師。

100853 北京，解放軍總醫(yī)院脊柱外科

崔 賡，E-mail：cuigeng@aliyun.com

R318.08;R619.1;R681.5