可溶性PD-L1在接受放射治療的非小細(xì)胞肺癌患者外周血中的表達(dá)和其臨床意義*

鄭 偉 劉 兵 劉 毅 康靜波 溫居一 杜 銳 王 靜

[文章編號(hào)] 1672-8270(2017)05-0098-07 [中圖分類號(hào)] R734.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A

可溶性PD-L1在接受放射治療的非小細(xì)胞肺癌患者外周血中的表達(dá)和其臨床意義*

鄭 偉①②劉 兵①*劉 毅①康靜波②溫居一②杜 銳②王 靜②

[文章編號(hào)] 1672-8270(2017)05-0098-07 [中圖分類號(hào)] R734.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A

目的：采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定(ELISA)法檢測(cè)放射治療后非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者血清中可溶性程序性死亡配體-1(sPD-L1)的表達(dá)，動(dòng)態(tài)檢測(cè)其在治療前后的變化，并分析其與診斷、療效以及生存相關(guān)性。方法：選取136例NSCLC患者，將29例Ⅰ～Ⅱ期NSCLC患者納入體部立體定向放射治療(SBRT)組，采用射波刀治療，計(jì)劃靶區(qū)(PTV)處方劑量為每日每次DT48～60 Gy，8～15 Gy，1次/d，共3～6次。將107例Ⅲ期NSCLC患者納入適形調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT)組，采用適形調(diào)強(qiáng)放射治療并聯(lián)合同步加序貫化療，PTV處方劑量DT60 Gy，每日每次2 Gy，每周5次；將SBRT組和IMRT組內(nèi)患者分為sPD-L1表達(dá)值高變化率組和sPD-L1表達(dá)值低變化率組。同時(shí)選取61名健康體檢志愿者納入健康組。提取全部受試者初始狀態(tài)下和兩組NSCLC患者放射治療中、治療后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)血清，行ELISA法檢測(cè)其sPD-L1表達(dá)的濃度水平。結(jié)果：初始狀態(tài)下血清中sPD-L1的表達(dá)在健康組、SBRT組和IMRT組分別為176.97 pg/ ml、188.44 pg/ml和208.44 pg/ml，非參數(shù)檢驗(yàn)提示三組間存在顯著性差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=84.638，P＜0.01)。SBRT組和IMRT組患者sPD-L1表達(dá)水平在放射治療后呈進(jìn)行性下降趨勢(shì)，其變化幅度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=39.379，Z=252.161；P＜0.01)。Kaplan-Meier法生存率分析結(jié)果顯示：SBRT兩亞組間生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.009，P＞0.05)，IMRT兩亞組間生存率差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=11.427，P＜0.05)。多因素生存分析證實(shí)sPD-L1表達(dá)值降低幅度大，是一個(gè)獨(dú)立預(yù)后因素(HR=0.381，P＜0.05)。結(jié)論：檢測(cè)sPD-L1表達(dá)對(duì)診斷NSCLC有參考意義，放射治療前后sPD-L1表達(dá)值降低幅度大，且是獨(dú)立、良好的預(yù)后因素。

非小細(xì)胞肺癌；可溶性程序性死亡配體-1；立體定向放射治療；射波刀；適形調(diào)強(qiáng)放射治療

[First-author’s address]Department of Oncology, The Affiliated Hospital of Academy of Military Medical Sciences, Beijing 100071. Center of Diagnosis and Treatment for Cancer, Navy General Hospital, Beijing 100048, China.

近年來，肺癌的絕對(duì)發(fā)病率和相對(duì)發(fā)病率都有大幅上升，約占癌癥死亡總數(shù)的18%[1]。在美國肺癌是癌癥死亡的主要原因，其5年生存率只有17.4%[2]。中國中央癌癥登記處(National Central Cancer Registry，NCCR)發(fā)布的中國癌癥統(tǒng)計(jì)(2015)[3]的報(bào)告預(yù)測(cè)，2015年在中國約有4292 000例新診斷的侵襲性癌癥病例，其中肺癌無論是發(fā)病率還是病死率均居首位，而非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)約占肺癌的80%，嚴(yán)重威脅著人們的健康和生命安全，因此迫切需要有效的治療手段對(duì)NSCLC患者進(jìn)行治療。

放射治療與免疫檢查點(diǎn)抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用是一全新的概念，有望進(jìn)一步提高療效，讓更多患者獲益。放射治療在提供良好的局部控制的同時(shí)也通過免疫原性抗原的釋放和呈遞增強(qiáng)全身免疫反應(yīng)力，降低腫瘤發(fā)生免疫逃逸機(jī)制的能力[4-5]。在惡性膠質(zhì)瘤負(fù)瘤小鼠上進(jìn)行的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，聯(lián)合立體定向放射治療和程序性死亡受體1(soluble programmeddeath 1，PD1)抗體的療效優(yōu)于其他單一療法組[6]。少數(shù)臨床應(yīng)用也看到了其良好的療效，使得其有著非常好的應(yīng)用前景[7]。已有學(xué)者在探討放射治療結(jié)合免疫療法治療NSCLC的效果，熱點(diǎn)則集中在PD-1/ PD-L1通路的阻滯劑上[8-9]。目前，已知血清中可溶性PD-L1(soluble programmed death 1 ligand 1，sPD-L1)可用酶聯(lián)免疫試劑盒來檢測(cè)并定量，但針對(duì)NSCLC患者外周血中可溶性PD-L1表達(dá)的報(bào)道較少，且尚未針對(duì)NSCLC放射治療和sPD-L1表達(dá)的研究，無數(shù)據(jù)用以描述放射治療對(duì)血清sPD-L1表達(dá)水平的影響和兩者之間的關(guān)系，也尚未證實(shí)能否將sPD-L1表達(dá)水平作為判斷放射治療療效和患者預(yù)后的指數(shù)。為此，本研究采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)法檢測(cè)放射治療后NSCLC患者血清中可溶性PD-L1的表達(dá)，動(dòng)態(tài)檢測(cè)其在治療前后的變化，并分析其與NSCLC的診斷、療效及生存的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年10月至2016年10月在海軍總醫(yī)院接受放射治療的136例NSCLC患者，其中男性88例，女性48例；年齡36～85歲，平均年齡(66.4±5.2)歲；其中鱗狀細(xì)胞癌73例(占53.7%)，腺癌63例(占46.3%)；吸煙者占82.6%。按腫瘤分期及治療方案的不同，將29例ⅠA3-ⅡA期患者納入體部立體定向放射治療(stereotactic body radiation therapy，SBRT)組，采用射波刀行體部立體定向放射治療；將107例Ⅲ期NSCLC患者納入適形調(diào)強(qiáng)放射治療(intensity modulated radiation therapy，IMRT)組，采用適形調(diào)強(qiáng)放射治療；同時(shí)選取61名健康體檢志愿者并納入健康組，其中男性41名，女性20名；年齡36～76歲，平均年齡(63.7±4.6)歲；吸煙者占71.5%。所有患者基線資料及組間比較無差異，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①NSCLC患者經(jīng)病理組織學(xué)診斷明確，EGFR基因檢測(cè)無敏感型突變和ALK融合基因檢測(cè)無重排突變，ECOG體能狀態(tài)評(píng)分≤2分，無放化療禁忌癥；②健康受試者，無已確診的各系統(tǒng)嚴(yán)重慢性疾病、無全身免疫相關(guān)性疾病、無傳染性疾病、3個(gè)月內(nèi)無外傷史和急性感染病史、無家族性腫瘤病史。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①NSCLC患者不符合入選標(biāo)準(zhǔn)，合并患有其他惡性腫瘤，研究終點(diǎn)時(shí)間之前出現(xiàn)非肺癌病因死亡者，SBRT組患者在告知其手術(shù)治療為最佳治療的情況下，患者放棄或拒絕手術(shù)治療并拒絕簽訂病情告知同意書；②健康受試者，不符合入選標(biāo)準(zhǔn)，研究終點(diǎn)時(shí)間之前被診斷惡性腫瘤者。

1.3 儀器設(shè)備與藥物

適形調(diào)強(qiáng)放射治療使用Synergy直線加速器(瑞典醫(yī)科達(dá)公司)；采用Thermo Fisher Varioskan Flash多功能酶標(biāo)儀(美國)檢測(cè)sPD-L1濃度；選用PD-L1抗體(英國，abcam，ab205921)；Stereotactic Radiosurgery系統(tǒng)射波刀治療(美國，Accuray CyberKnife?)。多西他賽(TAX，泰索帝，賽諾菲，德國)；順鉑(DDP，科鼎，F(xiàn)H科鼎醫(yī)藥，澳大利亞)；吉西他濱(GEM，健擇，禮來，美國)。

1.4 檢測(cè)方法

在初始狀態(tài)下對(duì)全體受試者采集血樣，并分別在NSCLC患者放射治療中、放射治療后不同時(shí)間點(diǎn)采集血樣，提取血清后行ELISA法檢測(cè)sPD-L1表達(dá)水平。將樣品血清0.1 ml置于包被過的sPD-L1抗體的反應(yīng)孔中，經(jīng)孵育洗滌后，加酶標(biāo)抗體并加底物液顯色后終止反應(yīng)，在酶標(biāo)儀上在多功能酶標(biāo)儀上檢測(cè)sPD-L1濃度并記錄。

1.5 治療方法

(1)SBRT組患者接受射波刀治療。對(duì)患者在CT引導(dǎo)下用19 G穿刺針行胸部病灶穿刺活檢術(shù)，并置入金標(biāo)3枚，術(shù)后1周安排胸部CT掃描定位，醫(yī)師勾畫腫瘤靶區(qū)(gross tumor volume，GTV)，外擴(kuò)5～10 mm形成計(jì)劃靶區(qū)(planning target volume，PTV)，處方劑量DT48～60 Gy，8～15 Gy/次，1次/d，共4～6次。

(2)IMRT組患者接受適形調(diào)強(qiáng)放射治療聯(lián)合同步＋序貫化療。①放射治療，患者定位后將圖像并傳輸至放射治療計(jì)劃系統(tǒng)(treatment planning system，TPS)，GTV為原發(fā)病灶和周圍轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，臨床靶區(qū)(clinical target volume，CTV)為GTV外放6～8 mm和可能受累的淋巴引流區(qū)域，PTV在CTV基礎(chǔ)上外擴(kuò)5～10 mm。劑量要求為95%等劑量線覆蓋PTV，處方劑量DT60 Gy，2 Gy/次，1次/d，每周5次；②同步化療，腺癌患者選用多西他賽聯(lián)合順鉑(DDP)方案：TAX30 mg/m2；DDP20 mg/m2，第1 d，第8 d，每周期為3個(gè)星期，共2個(gè)周期。鱗癌患者選用吉西他濱(GEM，健擇，禮來)聯(lián)合順鉑(DDP)方案；GEM1000 mg/m2，第1 d，DDP20 mg/m2，第1 d，第8 d，每周期為3個(gè)星期，共2個(gè)周期；③序貫化療，在放射治療結(jié)束2周后行同方案化療4周期，劑量分別調(diào)整為：TAX75 mg/m2，第1 d；DDP60 mg/m2，第1～3 d，每周期為3星個(gè)期，共4個(gè)周期；GEM1000 mg/m2，第1 d，第8 d，DDP60 mg/m2，第1～3 d，每周期為3個(gè)星期，共4個(gè)周期。

1.6 觀察與隨訪

(1)療效判定。采用實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(responseevaluation criteria in solid tumors，RECIST)[10]。①完全緩解(complete response，CR)，瘤體最長(zhǎng)徑總和，全部病灶消失維持4周；②部分緩解(partialresponse，PR)，瘤體縮小超過30%維持4周；③疾病進(jìn)展(progressive disease，PD)，瘤體增加20%；④病情穩(wěn)定(stable disease，SD)，非PR或PD。

(2)安全性觀察。采用腫瘤放射治療協(xié)作組(radia tion therapy oncology group，RTOG)急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

(3)治療觀察指標(biāo)。①有效率，CR＋PR/全部患者；②臨床受益率，CR＋PR＋SD/全部患者；③中位生存期；④3年生存率。

(4)健康志愿者僅在研究截止日隨訪1次。NSCLC患者自治療結(jié)束，1年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查，1年后每6月復(fù)查，不適時(shí)隨診。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用GraphPadPrism6.0軟件繪制sPD-L1表達(dá)情況散點(diǎn)圖。所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布數(shù)據(jù)以(x-±s)描述，統(tǒng)計(jì)分析采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以M(Q1，Q3)表示，統(tǒng)計(jì)分析采用非參數(shù)分析，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，行x2檢驗(yàn)，方差不齊數(shù)據(jù)的相關(guān)性分析采用秩和檢驗(yàn)，單因素生存分析采用Kaplan-Meier法，多因素生存分析采用Cox Regression法，并繪制生存曲線，采用95%可信區(qū)間，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清sPD-L1 ELISA法檢測(cè)結(jié)果

2.1.1 三組受試者初始狀態(tài)下sPD-L1表達(dá)水平和意義

(1)ELISA法檢測(cè)三組受試者初始狀態(tài)下血清sPD-L1表達(dá)情況如圖1所示。以中位數(shù)對(duì)血清sPD-L1表達(dá)水平進(jìn)行描述，其結(jié)果健康組、SBRT組和IMRT組初始狀態(tài)下的sPD-L1表達(dá)值逐漸升高，分別為176.97 pg/ml，188.44 pg/ml和208.44 pg/ml。比較健康組、SBRT組和IMRT組3組間初始狀態(tài)下的血清中sPD-L1表達(dá)水平的差異，非參數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果顯示3組間存在顯著性差異，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=84.638，P＜0.05)。

(2)將SBRT組與IMRT組患者混合編組，按其具體分期分組，即ⅠA3、ⅠB、ⅡA期、ⅢA期、ⅢB期、ⅢC期共6組，進(jìn)一步行H檢驗(yàn)，結(jié)果提示，存在漸進(jìn)性顯著差異，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=42.824，P＜0.05)。NSCLC患者血清中sPD-L1的表達(dá)水平隨著腫瘤分期越晚，其表達(dá)值越高。隨后，根據(jù)全部受試者初始狀態(tài)下血清中sPD-L1表達(dá)值繪制受試者工作特征曲線(ROC)，取得cutoff值為187.17 pg/ml。ROC曲線下面積為0.870，95%可信區(qū)間為0.820～0.921，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)得出其靈敏度78.7%，特異度為22.1%。本研究結(jié)果表明，人血清中sPD-L1表達(dá)值可以作為診斷NSCLC的參考性指標(biāo)。如圖2所示。

圖2 全部受試者初始狀態(tài)下血清sPD-L1表達(dá)水平ROC曲線

2.1.2 sPD-L1表達(dá)水平的臨床意義

(1)所有NSCLC患者初始狀態(tài)下sPD-L1表達(dá)水平的臨床意義。以cutoff值為界值，將所有NSCLC患者分為sPD-L1高表達(dá)組和低表達(dá)組，將血清sPD-L1表達(dá)水平作為單因素進(jìn)行Kaplan-Meier法生存分析并繪制生存趨線圖，如圖3所示。結(jié)果顯示：sPD-L1低表達(dá)組的總生存較高表達(dá)組顯著延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=181.274，P＜0.01)。

圖3 兩組NSCLC患者初始sPD-L1表達(dá)水平分組生存曲線

(2)采用Cox Regression法進(jìn)行多因素生存分析，并繪制生存曲線。提示在所有NSCLC患者中，其生存時(shí)間僅與腫瘤分期相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(HR=5.948，P＜0.05)，性別、年齡、抽煙情況、體能狀態(tài)評(píng)分、病理類型以及按ROC值分組等各因素均與生存預(yù)后無關(guān)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜合單因素和多因素分析表明，初始狀態(tài)下sPD-L1表達(dá)水平對(duì)判斷NSCLC患者的生存預(yù)后的可靠性低于腫瘤分期。

2.1.3 NSCLC患者治療后sPD-L1表達(dá)值的變化趨勢(shì)和臨床意義

(1)對(duì)SBRT組患者治療前后sPD-L1表達(dá)變化情況進(jìn)行秩和檢驗(yàn)分析，結(jié)果顯示，sPD-L1表達(dá)情況均較治療前水平存在顯著差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=39.379，P＜0.01)。SBRT組治療前后sPD-L1表達(dá)情況如圖4所示。

(2)在放射治療期間，sPD-L1表達(dá)值的變化情況和治療前水平(sPD-L1d0)208.44 pg/ml(196.95，223.45)比較，呈下降趨勢(shì)。但是在放射治療結(jié)束后維持序貫化療期間，即放射治療結(jié)束后第3個(gè)月時(shí)(sPDL1m3)其表達(dá)水平回升為186.83 pg/ml(172.69，201.22)，均值水平升高到第14 d和第28 d之間的區(qū)間。進(jìn)一步秩和檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示，sPD-L1表達(dá)情況在各個(gè)檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)之間均有顯著性差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=252.161，P＜0.01)。IMRT治療組治療前后sPD-L1表達(dá)情況，如圖5所示。

圖4 SBRT組患者血清sPD-L1表達(dá)水平變化

圖5 IMRT組患者血清sPD-L1表達(dá)水平變化

(3)將NSCLC患者按組別不同，分別將放射治療前(sPD-L1d0)和放射治療后檢測(cè)到的sPD-L1表達(dá)值之間求差(治療后：SBRT組取sPD-L1d14，IMRT組取sPD-L1d42)，再把差值排秩，取其中位數(shù)作為分界點(diǎn)，將各組內(nèi)患者分為sPD-L1表達(dá)值高變化率組(簡(jiǎn)稱高變化率組)和sPD-L1表達(dá)值低變化率組(簡(jiǎn)稱低變化率組)，將其與患者的治療有效率進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。結(jié)果SBRT組(共29例)中療效達(dá)到CR5例(占17.2%)，全部為高變化率組患者；PR21例(占72.4%)，其中高變化率組患者10例；SD2例(占6.9%)和PD1例(占3.45%)，均為低變化率組患者。行R×C表x2檢驗(yàn)，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=10.137，P=0.006)。IMRT組中無CR患者，療效達(dá)PR75例(占70.1%)，其中高變化率組患者44例(占58.7%)，行組內(nèi)x2檢驗(yàn)，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=5.692，P=0.017)。由此認(rèn)為，在放射治療前后sPD-L1表達(dá)值降低幅度大者的療效更好。

IMRT組治療后3個(gè)月時(shí)的sPD-L1表達(dá)值卻較放射治療結(jié)束時(shí)的水平上升，而SBRT組sPD-L1第3個(gè)月仍呈下降趨勢(shì)，其可能的原因?yàn)椋簩?duì)Ⅰ期NSCLC患者而言，根治性放射治療后腫瘤細(xì)胞逐漸凋亡而且徹底，這一結(jié)果和其療效保持了一致。而對(duì)于在Ⅲ期NSCLC患者，雖然放射治療結(jié)束時(shí)大多數(shù)腫瘤細(xì)胞凋亡，但可能存在的乏氧細(xì)胞，在撤除放射治療的因素后，再次進(jìn)入細(xì)胞增殖周期，而且其中就包括一些化療不敏感的腫瘤細(xì)胞。因而，在3個(gè)月復(fù)測(cè)時(shí)，其sPD-L1水平就出現(xiàn)了上升趨勢(shì)。在IMRT組中sPD-L1第3個(gè)月的表達(dá)數(shù)值較sPD-L1第42 d升高的26名患者中，有12例患者的療效為SD，有2例患者療效PD。據(jù)此分組后，再行x2檢驗(yàn)，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=13.822，P=0.001)，從而支持了對(duì)問題的分析。這也從反面印證了sPD-L1的表達(dá)水平的變化趨勢(shì)和療效相關(guān)，同時(shí)也提示，當(dāng)放射治療結(jié)束后，sPD-L1的上升將預(yù)示著腫瘤進(jìn)展。

隨后本研究按上述同樣方法分組(sPD-L1表達(dá)值高變化率組和sPD-L1表達(dá)值低變化率組)，采用Kaplan-Meier法分析生存差異并繪制生存率曲線。結(jié)果提示：SBRT組兩組間生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.009，P＞0.05)。IMRT組兩組間生存率有顯著差異(x2=11.427，P=0.003)。生存差異并繪制生存率曲線如圖6和圖7所示。

圖6 SBRT組按sPD-L1降低幅度分組的生存曲線

圖7 IMRT組按sPD-L1降低幅度分為兩組的生存曲線

3 討論

惡性腫瘤細(xì)胞的重要特征之一，是可以通過上調(diào)免疫檢查點(diǎn)和免疫抑制性因子，來逃避宿主的免疫監(jiān)視系統(tǒng)的監(jiān)視，增加腫瘤細(xì)胞上PD-L1/2表達(dá)和T細(xì)胞上PD-1表達(dá)可觸發(fā)對(duì)T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫監(jiān)視系統(tǒng)抑制性影響，從而使腫瘤細(xì)胞得以生存，而抑制這一信號(hào)通路，則可以激活自身免疫系統(tǒng)，進(jìn)而殺傷腫瘤細(xì)胞[11]。

Rizvi等[12]報(bào)道，針對(duì)PD-1或PD-L1的特異性抗體通過靶向阻斷PD-1/PD-L1/2信號(hào)軸，已經(jīng)顯示出良好的抑制腫瘤作用，盡管患者普遍耐受性良好，但患者的總體有效率仍舊較低(約20%)。當(dāng)時(shí)尚不清楚，為何只有少數(shù)患者對(duì)PD-L1抑制劑產(chǎn)生了應(yīng)答。隨后的研究發(fā)現(xiàn)[13]PD-L1表達(dá)陽性患者的治療有效率達(dá)36%，而無PD-L1表達(dá)的患者有效率為0%，表明免疫檢查點(diǎn)的抑制劑的療效可能和腫瘤表達(dá)PD-L1的水平存在相關(guān)性，但到目前為止，已報(bào)道的臨床研究結(jié)果中所提示的結(jié)果多有不同，甚至結(jié)論相左，未能給腫瘤組織中PD-L1表達(dá)水平和不同免疫檢查點(diǎn)的抑制劑的療效之間的關(guān)系下明確的定論。

目前已經(jīng)證實(shí)，外周血中存在sPD-L1，sPD-L1表達(dá)量主要可以通過3個(gè)載體進(jìn)行檢測(cè)：即外周血單核細(xì)胞、外泌體血小板RNA和sPD-L1。Hecht等[14]通過流式細(xì)胞儀方式檢測(cè)鼻咽癌患者外周血中單核細(xì)胞PD-L1的表達(dá)量，發(fā)現(xiàn)其與組織PD-L1表達(dá)具有一定的相關(guān)性。然而，從PD1/PD-L1信號(hào)通路發(fā)生機(jī)制而言，該信號(hào)通路更多發(fā)生在腫瘤組織及其相關(guān)微環(huán)境中。Zhang等[15]用ELISA方法發(fā)現(xiàn)血清中sPD-L1在NSCLC患者中表達(dá)，且與預(yù)后密切相關(guān)，但是研究并未涉其與放射治療之間的關(guān)系。

本研究通過對(duì)136例接受放射治療的NSCLC患者外周血sPD-L1的檢測(cè)和患者臨床資料的統(tǒng)計(jì)分析，認(rèn)為NSCLC患者血清中sPD-L1表達(dá)值可以作為診斷NSCLC的參考性指標(biāo)，且一些研究結(jié)果支持此觀點(diǎn)[16-17]。但本研究所測(cè)數(shù)據(jù)存在一定的差異，這可能和細(xì)胞因子干擾血清中PD-L1表達(dá)量有關(guān)[18]。初始狀態(tài)下sPD-L1表達(dá)水平對(duì)預(yù)測(cè)NSCLC患者的生存預(yù)后有一定的參考性意義，但其可靠性較低。而sPD-L1表達(dá)水平其隨著放射治療劑量的累積逐漸下降，在放射治療結(jié)束時(shí)的sPD-L1表達(dá)水平下降的幅度可以預(yù)測(cè)患者的放射治療療效和生存預(yù)后，而治療過程sPD-L1變化的δ值作為預(yù)測(cè)指標(biāo)，其臨床指導(dǎo)意義更大。

在多項(xiàng)臨床前研究和回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，放射治療可以把對(duì)免疫治療不敏感的“冷癌”轉(zhuǎn)變成對(duì)免疫治療敏感的“熱癌”。Deng等[19]在對(duì)小鼠腫瘤模型進(jìn)行12 Gy放射治療后第3 d檢測(cè)腫瘤組織發(fā)現(xiàn)，腫瘤細(xì)胞和枝狀細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等淋巴細(xì)胞PD-L1表達(dá)量明顯增加，小鼠腫瘤模型中放射治療和免疫治療聯(lián)合治療效果遠(yuǎn)優(yōu)于分別的單獨(dú)治療。Hecht等[14]發(fā)現(xiàn)，放化療可以增加直腸腺癌患者腫瘤組織中PD-L1的表達(dá)量且與良好預(yù)后相關(guān)。如何將放射治療和免疫治療聯(lián)合起來，發(fā)揮“1+1＞2”的效能，已引起學(xué)者的廣泛關(guān)注。目前，至少有45項(xiàng)以上的臨床研究已經(jīng)注冊(cè)并在開展中[20]。新近Gerber等[21]公布了關(guān)于針對(duì)不能手術(shù)的局部晚期非小細(xì)胞肺癌放化療后序貫Nivolumab(PD-1抗體)的隨機(jī)對(duì)照Ⅱ期臨床試驗(yàn)(RTOG 3505)的設(shè)計(jì)方案布。

4 結(jié)論

本研究表明，NSCLC患者的sPD-L1表達(dá)水平顯著高于正常人群，且隨著腫瘤分期越晚其表達(dá)值越顯著性升高。因此，可以將外周血血清中的sPD-L1表達(dá)水平作為NSCLC診斷和分期的參考指標(biāo)。當(dāng)NSCLC患者接受放射治療時(shí)，其血清中sPD-L1的表達(dá)水平會(huì)隨著放射治療劑量的累積而呈現(xiàn)降低的趨勢(shì)，而當(dāng)NSCLC進(jìn)展時(shí)，sPD-L1表達(dá)水平也隨之升高，這種趨勢(shì)和NSCLC患者的放射治療療效和生存預(yù)后相關(guān)，能預(yù)測(cè)放射治療療效和患者的生存預(yù)后。血清中sPD-L1的表達(dá)水平隨放射治療的進(jìn)程發(fā)生變化的可能的原因，是放射治療對(duì)免疫系統(tǒng)的激活作用，雖然，其具體機(jī)制尚有待進(jìn)一步的相關(guān)研究予以解釋，但本研究發(fā)現(xiàn)的這一現(xiàn)象卻可能為放射治療聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑臨床應(yīng)用于NSCLC患者提供參考，尤其是在聯(lián)合PD-1/PD-L1抗體藥物的時(shí)間切入點(diǎn)方面。

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The expression and clinical significance of soluble PD-L1 in peripheral blood of patients with non-small cell lung cancer receiving radiotherapy/ZHENG Wei, LIU Bing, LIU Yi, et al//China Medical Equipment,2017,14(5):98-104.

Objective:This study was performed to evaluate the expression of soluble PD-L1 in the serum of patients with non-small cell lung cancer (NSCLC), and dynamically detect its change before and after the therapy. And to analyze the correlation between this change and diagnosis, therapeutic effect and survival situation.Methods:136 patients with NSCLC and 61 healthy volunteers were enrolled in this study. 29 patients who were in I-II stage were divided in stereotactic radiotherapy (SBRT) group, and they received therapy of cyber knife, the prescription dose of project target volume (PTV) was DT48-60 Gy, 8-15Gy/f/d, 1 time per day, and total was 3-6 times. 107 patients with NSCLC in III stage were divided in intensity modulated radiation therapy (IMRT) group, and they were treated by using IMRT combined with concurrent and sequential chemotherapy, and the prescription dose of PTV was DT60 Gy, 2 Gy/f/d, 5f/w. The patients of every treatment group were again divided into two subgroups: high sPD-L1 expression subgroup and low sPD-L1 expression subgroup. Besides, the 61 cases healthy persons were divided in healthy group. The serum concentration of sPD-L1 of healthy volunteers and NSCLC patients, at initial point, during treatment and post-treatment, were detected by ELISA.Results: At initial point, the expressions of serum sPD-L1 in healthy group, SBRT group and IMRT group were 176.97, 188.44and 208.44 pg/ml, respectively, and the result of nonparametric analysis showed that there was a statistically significant difference of the expression level of sPD-L1 among the three groups (x2=84.638, P＜0.01). The expression levels of SBRT group and IMRT group appeared downtrend after patients received treatment, and the difference of before and after treatment of every groups were significant (Z=39.379, Z=252.161; P＜0.01). Kaplan-Meier survival curves showed that the difference between two subgroup in SBRT group was no significant (x2=0.009, P＞0.05) while the difference between two subgroup in IMRT group was significant (x2=11.427, P＜0.05). Multivariate analyses further demonstrated that the larger decline of the expression of serum sPD-L1 was an independent prognostic factor (HR=0.381, P＜0.05).Conclusion:The detection of serum sPD-L1 of patients with NSCLC can provide a reference for the diagnosis of NSCLC, and the larger decline of sPD-L1 expression before and after treatment was an independent and better prognostic factor.

Non-small cell lung cancer; Soluble procedural death ligand-1; Stereotactic radiotherapy; Cyber knife; Intensity modulated radiation therapy

鄭偉,男,(1977- ),碩士研究生，副主任醫(yī)師。軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤學(xué)研究室、海軍總醫(yī)院腫瘤診療中心，從事腫瘤放化療的臨床工作。

2016-12-20

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.05.026

中華國際醫(yī)學(xué)交流基金會(huì)先聲抗腫瘤治療專項(xiàng)(CIMF-F-H001-209)“體部伽馬刀聯(lián)合恩度治療老年非小細(xì)胞肺癌的臨床研究”

①軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤學(xué)研究室 北京 100071

②海軍總醫(yī)院腫瘤診療中心 北京 100048

*通訊作者：bingliu17@126.com