新型布尼亞病毒感染致發(fā)熱伴血小板減少綜合征臨床特點及預(yù)后影響指標(biāo)

陳國勝 胡立芬 許夕海 李家斌*

[文章編號] 1672-8270(2017)05-0094-04 [中圖分類號] R512.8 [文獻標(biāo)識碼] A

新型布尼亞病毒感染致發(fā)熱伴血小板減少綜合征臨床特點及預(yù)后影響指標(biāo)

陳國勝①胡立芬①許夕海①李家斌①*

[文章編號] 1672-8270(2017)05-0094-04 [中圖分類號] R512.8 [文獻標(biāo)識碼] A

目的：探討新型布尼亞病毒感染致發(fā)熱伴血小板減少綜合征(SFTS)的臨床特點及對影響預(yù)后的指標(biāo)進行分析。方法：選取醫(yī)院收治的42例新型布尼亞病毒感染致SFTS患者，回顧性分析患者的臨床特點，根據(jù)患者的生存與否分為生存組(40例)和死亡組(2例)，對兩組影響預(yù)后的血常規(guī)、肝功能及凝血功能等指標(biāo)進行對比分析，包括血常規(guī)、肝功能、凝血功能等。結(jié)果：兩組患者均為散發(fā)病例，農(nóng)民居多，41例(占97.62%)，6～9月份為發(fā)病高峰期。所有患者均有發(fā)熱，主要癥狀為納差、乏力、全身酸痛等，主要體征為淋巴結(jié)腫痛，肢體震顫，皮下出血。42例治療前血小板計數(shù)、白細胞計數(shù)均有不同程度降低，谷草轉(zhuǎn)氨酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶均有升高。其中21例淀粉酶升高，6例腎功能損害。治療后42例患者與治療前比較白細胞、血小板計數(shù)均明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=20.401，t=12.979；P＜0.001)；其中存活40例，死亡2例。死亡組患者的谷草轉(zhuǎn)氨酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間均明顯高于生存組患者，血小板計數(shù)明顯低于生存組患者，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.281，P＜0.001)。結(jié)論：新型布尼亞病毒感染致SFTS臨床癥狀及體征多樣，并常伴實驗室指標(biāo)異常；血小板顯著下降、凝血功能及肌酶明顯升高是導(dǎo)致SFTS患者死亡的重要影響因素。

新型布尼亞病毒；發(fā)熱伴血小板減少綜合征；臨床特點；預(yù)后谷草轉(zhuǎn)氨酶；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶

[First-author’s address]Department of Infectious Diseases, The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022, China.

近年來，我國河南、湖北、安徽及山東等省相繼出現(xiàn)了以發(fā)熱伴血小板減少為主要臨床特征的感染性疾病病例，部分重癥患者可因多器官功能損害而致死亡，后將其稱之為發(fā)熱伴血小板減少綜合征(severe fever with thrombocytopenia syndrome，SFTS)[1-2]。SFTS經(jīng)實驗室檢測鑒定是由新型布尼亞病毒感染所致，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、血小板減少，并可伴惡心、嘔吐、乏力、納差、腹瀉、肌肉酸痛等，病情危重者則可出現(xiàn)皮膚瘀斑、肺出血、消化道出血及意識障礙等，乃至發(fā)生多臟器功能衰竭[3-4]。目前，國內(nèi)外有關(guān)新型布尼亞病毒感染致SFTS的研究相對較少，由于醫(yī)務(wù)人員對于該病認知不足，故臨床易出現(xiàn)誤診誤治情況，使患者失去最佳治療時機[5]?；诖?，本研究對42例新型布尼亞病毒感染致SFTS患者的臨床特點進行回顧性分析，對影響預(yù)后的指標(biāo)進行研究，旨在為臨床提高對SFTS的認知，并為制定合理的診療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2014年1月至2015年12月期間收治的42例新型布尼亞病毒感染致SFTS患者，其中男性26例，女性16例；年齡40～82歲，平均年齡(58.9±2.5)歲；發(fā)病至入院時間1～7 d，平均入院時間(3.52±1.27)d；并發(fā)急性胰腺炎2例，肺炎1例，尿路感染1例。根據(jù)患者的生存與否分為生存組(40例)和死亡組(2例)。所有患者均符合2010年衛(wèi)生部頒布的“發(fā)熱伴血小板減少綜合防治指南(2010版)”中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，血標(biāo)本新型布尼亞病毒核酸檢測陽性，臨床癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、納差、胸悶、咳嗽咳痰、腹瀉、頭痛及肌肉酸痛等。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合發(fā)熱伴血小板減少綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床癥狀及影像學(xué)檢查確診；②由新型布尼亞病毒感染所致；③患者的臨床資料完整。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他慢性基礎(chǔ)疾病；②發(fā)病前存在明顯的心肺肝腎等臟器功能不全；③妊娠及哺乳期婦女。

1.3 儀器設(shè)備與藥物

胸部CT采用Lightspeed 16排螺旋CT(美國GE公司)；腹部彩超采用VOLUSON 730pro超聲儀(美國GE公司)；X射線機采用Digital Diagnost 2.0 DR(荷蘭飛利浦公司)；心電圖機采用FX-7202多道自動分析心電圖機(日本福田公司)。利巴韋林(四川科倫藥業(yè)，批號131226)。

1.4 研究方法

對42例患者的臨床資料進行回顧性分析，包括流行病學(xué)資料、癥狀及體征、實驗室檢測指標(biāo)、影像學(xué)資料、治療及轉(zhuǎn)歸情況。并對可能影響預(yù)后的血常規(guī)、肝功能及凝血功能等指標(biāo)進行分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采取統(tǒng)計軟件SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采取x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)資料

(1)接觸史。均為散發(fā)病例，42例患者在以往的生活中，均存在被蜱蟲或蚊蟲叮咬史，發(fā)病前半個月內(nèi)有8例有明確被蜱蟲咬傷史。34例發(fā)病前半個月內(nèi)有野外作業(yè)史。

(2)性別、年齡分布。男性26例，女性16例，男女比1.625∶1。年齡40～82歲，50歲及以上患者有35例，占83.33%。

(3)季節(jié)分布。發(fā)病時間均在一年中的5～10月份，其中5月份發(fā)病4例，6月份發(fā)病9例，7月份發(fā)病7例，8月份發(fā)病10例，9月份發(fā)病9例，10月份發(fā)病3例；發(fā)病高峰期在6～9月份，共有35例，占83.33%。

(4)職業(yè)分布。41例為農(nóng)民，1例為退休人員。

2.2 癥狀及體征

(1)癥狀。兩組患者均有發(fā)熱，體溫超過39 ℃的有39例，其中9例體溫超過40 ℃，熱程5～12 d，均為稽留熱，并伴納差、乏力、畏寒寒戰(zhàn)、嘔吐、腹痛、肌肉酸痛、頭痛、咳嗽等癥狀。

(2)體征。兩組中30例淺表淋巴結(jié)腫痛30例；腹股溝淋巴結(jié)腫痛23例，并以單側(cè)多見；腋窩淋巴結(jié)腫大1例；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀22例，如肢體震顫；表情淡漠、反應(yīng)遲鈍17例。

2.3 血常規(guī)檢查

兩組患者血小板計數(shù)(platelet，PLT)均低于正常值，白細胞計數(shù)(white blood cell，WBC)均有降低；42例患者均有谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate transaminase，AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)升高，35例患者ALT/AST比值＜1；6例出現(xiàn)輕微腎功能損害，尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)和(或)血肌酐(serum creatinine， Scr)輕度升高；32例心肌損害，表現(xiàn)為肌酸激酶(creatine kinase，CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme-MB，CK-MB)升高；凝血5項檢測結(jié)果顯示，凝血酶原時間(prothrombin time，PT)延長4例，活化部分凝血活酶時間(active partial thromboplastin time，APTT)延長13例，凝血酶時間(thrombin time， TT)延長3例，纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)上升2例，D-二聚體(D-dimer，DD)上升7例。

2.4 影像學(xué)檢查

兩組患者心電圖檢查中，竇性心動過速17例，ST-T異常8例，T波改變4例，心房纖顫2例。X射線胸片檢查顯示有支氣管炎14例，肺部感染5例，胸腔積液2例，肺氣腫1例。胸部CT檢查顯示，肺部感染3例，肺氣腫2例。腹部彩超顯示，肝脾大12例，雙腎增大1例。

2.5 治療及轉(zhuǎn)歸

兩組患者在確診前后均給予靜滴利巴韋林0.5～1.0 g/次，1次/d，連續(xù)治療7～10 d。對白細胞減少者，皮下注射重組人粒細胞集落刺激因子，同時給予保護臟器功能及其他對癥支持治療。兩組患者經(jīng)治療后，21例體溫恢復(fù)正常，納差、乏力、疼痛等伴隨癥狀均消失，血常規(guī)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，無后遺癥；19例患者發(fā)熱及伴隨癥狀明顯緩解，血常規(guī)指標(biāo)趨于正常；2例因發(fā)熱第7 d就診，出現(xiàn)心肺等多器官功能衰竭，經(jīng)搶救無效死亡，病死率為4.76%(2/42)。對所有患者均至少隨訪6個月，經(jīng)隨訪40例患者均未死亡。幸存的40例患者臨床癥狀及血常規(guī)指標(biāo)明顯改善，平均住院時間為(10.68±1.42)d。兩組患者治療前后WBC計數(shù)、PLT計數(shù)比較，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=20.401，t=12.979；P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后WBC計數(shù)和PLT計數(shù)變化比較(x-±s，×109/L)

2.6 預(yù)后影響指標(biāo)

在兩組患者中，幸存40例，死亡2例。對可能影響預(yù)后的指標(biāo)進行分析，結(jié)果顯示，死亡組患者的ALT、AST、CK、PT、APTT、TT均明顯高于生存組患者，PLT明顯低于生存組患者，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.281，P＜0.001)，見表2。

3 討論

SFTS是一種新發(fā)人獸共患傳染病，臨床表現(xiàn)及體征缺乏特異性，以往多被誤診成粒細胞無形體病、血小板減少性紫癜、敗血癥、登革熱、腎綜合征出血熱、病毒性感冒、斑疹傷寒等，由于病情進展迅速，部分重癥患者可出現(xiàn)多器官功能不全或衰竭而致死亡[7-8]。因此，加強對SFTS的認知有助于給予患者及時有效的治療，改善其預(yù)后[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，SFTS多見于50歲以上中老年人，占83.33%，2例死亡的患者均為中老年患者，未見學(xué)齡前兒童患病。職業(yè)方面，患者除1例退休員工，其余均為農(nóng)民，其中有明確被蜱蟲咬傷史僅有8例(占19.05%)，但其余患者發(fā)病前半個月內(nèi)均有野外作業(yè)史，占到80.95%。這與蜱蟲叮咬人的特性密切相關(guān)，即叮咬后對人體的刺激性小，且蜱蟲易隱藏于皮膚褶皺部位，故多難以被及時發(fā)現(xiàn)[11]。SFTS的發(fā)病時間主要分布在5～10月，發(fā)病高峰期在6～9月份。本研究中，42例患者均為散發(fā)病例。但有研究顯示，少數(shù)SFTS患者存在家庭聚集現(xiàn)象，發(fā)病前有接觸SFTS患者血液史，疑似以人傳人形式傳播，因此在對危重癥SFTS患者的治療及護理過程中，尤其是對合并出血的SFTS患者，應(yīng)加強隔離及防護措施，避免傳染[12]。在臨床癥狀及體征方面，本研究顯示，42例SFTS患者均有發(fā)熱，且均為稽留熱，并多伴畏寒寒戰(zhàn)、乏力、納差等。主要陽性體征是淺表淋巴結(jié)腫痛，并以單側(cè)為主，其次是肢體震顫，部分患者表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，與魏艷艷等[13]的研究具有較高的一致性。血常規(guī)檢查方面，42例患者均有PLT、WBC不同程度降低，AST、ALT、CK升高。6例有腎功能損害表現(xiàn)，即尿素氮和(或)血肌酐升高。32例有心肌損害，表現(xiàn)為肌酸激酶、肌酸激酶同工酶升高。14例患者有凝血功能異常，表現(xiàn)為PT、APTT、TT延長，DD上升，F(xiàn)IB上升。危重癥患者均有PLT、WBC下降，且心電圖呈ST段改變。

表2 幸存及死亡患者第1～7 d相關(guān)指標(biāo)對比

在SFTS的治療目前尚缺乏特效藥，臨床治療主要以對癥支持治療為主[14-15]。經(jīng)體外試驗研究顯示，利巴韋林是一種廣譜抗病毒藥，其通過侵入被病毒感染后的細胞內(nèi)，并迅速轉(zhuǎn)化成磷酸化，進而對病毒合成酶起到競爭性抑制作用，抑制肌酐酸脫氫酶，使細胞中鳥苷三磷酸減少，抑制病毒蛋白質(zhì)、RNA的合成，對于新型布尼亞病毒同樣有效[16-17]。本研究采取利巴韋林以及對癥支持治療后，患者的WBC、PLT計數(shù)均有明顯升高，21例患者顯著改善，19例有所改善，這40例患者最終均治愈出院。本研究表明，利巴韋林抗病毒治療對于SFTS是有效的，患者多預(yù)后良好，其中2例死亡患者均為發(fā)熱第7 d就診，入院時已出現(xiàn)多器官衰竭，搶救無效死亡。故一旦發(fā)現(xiàn)可疑SFTS需及時就診，避免錯過最佳治療時機導(dǎo)致不良預(yù)后。

本研究中，SFTS患者在治療后WBC、PLT均有明顯升高，通過對可能影響預(yù)后的指標(biāo)進行分析發(fā)現(xiàn)，生存組與死亡組患者的WBC計數(shù)并無明顯改變，但死亡組PLT計數(shù)顯著低于生存組。2例死亡患者的PLT計數(shù)均為20×109/L左右，表明SFTS引起的造血系統(tǒng)損害尤其是PLT減少是導(dǎo)致患者死亡的重要因素。此外，死亡組患者的ALT、AST、CK均明顯高于生存組患者，其中ALT、CK水平約為生存組的3倍，AST水平是生存組患者的4倍之多。提示，肝功能及心肌嚴(yán)重損害是導(dǎo)致SFTS死亡的重要原因[18]。生存組與死亡組患者的Cr比較則無明顯差異，本研究中兩組患者治療前均未出現(xiàn)腎功能明顯損害。本研究通過對比生存患者與死亡患者的凝血功能發(fā)現(xiàn)，死亡組的PT、APTT、TT均有明顯升高。趙海燕等[19]研究還發(fā)現(xiàn)，發(fā)病初期，所有病例APTT、TT均有升高，病程為8～10 d時，死亡組凝血功能障礙更突出。主要因為重癥SFTS患者體內(nèi)可出現(xiàn)明顯的血管內(nèi)皮細胞損傷，導(dǎo)致內(nèi)皮下膠原纖維出現(xiàn)暴露，血小板聚集與Ⅻ因子被激活，使內(nèi)源性凝血系統(tǒng)被啟動，進而造成PT、APTT、TT延長。凝血功能異常還可導(dǎo)致內(nèi)皮細胞二次損傷，誘發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血，加重凝血異常。由此可見，在SFTS病程中動態(tài)監(jiān)測凝血功能、肝功能指標(biāo)有助于對病情進行評估，并有利于采取合理的治療方案積極控制病情[20]。

新型布尼亞病毒感染致SFTS臨床癥狀體征多樣，并常伴實驗室指標(biāo)異常，可出現(xiàn)多臟器損害；診療過程中，加強病情監(jiān)護及肝功能、凝血功能等實驗室指標(biāo)監(jiān)測，積極給予有效的對癥治療，有利于改善患者預(yù)后。

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The clinical characteristics and prognostic influence indicators of severe fever with thrombocytopenia syndrome infected by new Bunia virus/CHEN Guo-sheng, HU Li-fen, XU Xi-hai, et al//China Medical Equipment,2017,14(5):94-97.

Objective:To investigate clinical characteristics of severe fever with thrombocytopenia syndrome (SFTS) infected by new Bunia virus and analyze the indicators which would affect prognosis.Methods:42 patients with SFTS infected by new Bunia virus were enrolled and their clinical characteristics were analyzed by this retrospective study. 42 cases were divided into the survival group (40 cases) and the death group (2 cases) according to the survival situation. The series indicator, such as blood routine, liver function and coagulation function, were compared and analyzed between the two group. Results:The 42 cases were sporadic, the main of them were farmers, who were 41 cases (accounting for 97.62%). And the peak period of occurrence of this disease was from June to September. Before the treatment, the values of platelet count and the white blood count were decrease in different degrees among all the patients, while glutamic oxalacetic transaminase, alanine transaminase and creatine kinase were increase to some extent. Among them, 21 cases were with higher amylase, and 6 cases were with renal function damage. After the treatment, the values of white blood count and the platelet count of the 42 patients were significantly higher than those before the treatment (WBC: t=20.401, P＜0.001, PLT: t=12.979, P＜0.001). The glutamic oxalacetic transaminase, alanine aminotransferase, creatine kinase, prothrombin time, activated partial thromboplastin time and thrombin time of the death group were significantly higher than those of the survival group, and the value of platelet count of death group was significantly lower than that of survival group (t=5.281, P＜0.001). 42 cases were sporadic, the majority of which were farmers, accounting for 97.62% (41/42). And June to September is the peak period. All the patients had fever, and the main symptoms were anorexia, fatigue, aching, and the main signs were lymph node swelling, tongue body and limb tremor. 42 cases of platelet count (PLT), the white blood count (WBC) reduced to some extent, aspartate transaminase (AST), alanine transaminase (ALT), creatine kinase (CK) were increased. among them 21 cases of higher amylase, 6 cases of renal damage. After the treatment, the WBC and PLT of 42 patients were significantly higher than before treatment (WBC: t=20.401, P＜0.001, PLT: t=12.979, P＜0.001), among them 40 cases were cured, but 2 cases died. ALT, AST, CK, prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (APTT) and thrombin time (TT) of patients in the death group were significantly higher than the survival group, and PLT was significantly lower than that of the survival group (t=5.281, P＜0.001).Conclusion:SFTS caused by new Bunia virus has diverse clinical symptoms and signs, and it is often accompanied with abnormal laboratory indicators. Besides, the significant decrease of PLT, and the obvious increases of coagulation function and creatine kinase were the important influencing factors for the death of SFTS patients.

New Bunia virus; Severe fever with thrombocytopenia syndrome; Clinical characteristics; Prognosis; Aspartate transaminase; Alanine aminotransferase

陳國勝,男,(1978- ),碩士，主治醫(yī)師。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科，研究方向：各種感染性疾病診治。

2017-02-18

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.05.025

①安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科 安徽 合肥 230022

*通訊作者：384510ls@sina.com